新生儿高胆红素血症诊治进展PPT课件.ppt

新生儿高胆红素血症诊治进展 中山大学附属第二医院儿科李文益 1 概述 定义 新生儿黄疸 neonataljaundice TSB 5 7mg dl 85 119 mol L 成人 2mg dl 34 mol L 新生儿高胆红素血症 hyperbilirubinemia 分类 生理性黄疸 病理性黄疸 2 发生率 生理性 足月儿 50 60 早产儿 80 病理性 占住院新生儿的0 51 相差悬殊的原因与地区 医院的性质 诊断条件 诊断标准有关 3 1975 1989年不同医院高胆住院率医院性质医院数收治高胆人数占住院新生儿 教学医院385913 3 46 4综合医院715669 1 35 7儿童医院3212215 4 19 8县级医院2150 4 5 4 1990 1994年不同医院高胆住院率医院性质医院数收治高胆人数占住院新生儿 教学医院4126330 5 41 7综合医院6169620 2 41 6儿童医院317947 43 7县级医院11238 9 5 预后 大部分预后良好 若黄疸严重 可发生胆红素脑病 一旦发生胆红素脑病 病死率及致残率均较高 6 资料显示 1987 1995年报16个医院 发生胆红素脑病113例 4093例高胆 占3 0 4 26 5 病死率为39 另有资料报道 50 75 胆红素脑病患儿死于急性期 幸存者75 90 留有严重的神经系统后遗症 高胆防治的重要性 7 黄疸的诊断和鉴别诊断 确定有无黄疸 区别生理性或病理性黄疸 寻找病理性黄疸病因 根据黄疸出现时间 进展情况 胆红素的性质 临床症状结合病史及实验室检查进行鉴别 8 黄疸出现时间 生后24小时内 母婴血型不合溶血病 红细胞G6PD缺陷症等 2 3天 生理性黄疸 ABO溶血 红细胞G6PD缺陷症 存在使生理性黄疸加重的因素 第一周末 感染 母乳性黄疸等 1周以后 感染性疾病 母乳性黄疸 胆道闭锁等 9 黄疸进展情况 进展迅速 溶血病 败血症 G 6PD缺乏等 进展较慢而时轻时重 新生儿肝炎 进展缓慢而进行性加深 胆道闭锁 10 胆红素的性质 未结合胆红素增高为主 溶血性 早期感染 母乳性 结合胆红素增高为主 梗阻性 两者均增高 肝炎 晚期感染 11 临床特点 生理性黄疸 原因 由于新生儿胆红素代谢特点所引起 胆红素生成过多 联结 与白蛋白 的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差 Y蛋白含量极微 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶 UDPGT 含量低 生成结合胆红素的量少 肠肝循环的特点 葡萄糖醛酸苷酶 肠道菌 12 临床特点 一般情况良好 黄疸出现 2 3天 高峰 4 5天 消退时间 5 7天 每日TSB浓度升高 85 mol L TSB足月儿 221 mol L 12 9mg dl 早产儿 221 mol L 12 9mg dl 黄疸程度 有个体差异 可因种族 地区 遗传 家族 喂养方式而异 如东方人 美国印第安人 希腊人较白种人高 母乳喂养者较人工喂养者高 高原地区较平原地区高 13 生理性黄疸血胆红素诊断标准为国外教科书资料 国内大量资料显示血胆红素水平高于国外水平 有资料证实足月儿如按239 mol L 14mg dl 标准 38 8 超过此值 找不到任何致病原因 需进行大样本的前瞻性研究 制定适合我国的诊断标准 结合病因和临床表现诊断 14 病理性黄疸 生后24小时内出现黄疸 血清胆红素足月儿 221 mol L 12 9mg dl 早产儿 257 mol L 15mg dl 或每天上升超过85 mol L 5mg dl 黄疸持续时间足月儿 2周 早产儿 4周 黄疸退而复现 血清结合胆红素 34 mol L 2mg dl 15 病理性黄疸病因 胆红素生成过多 红细胞增多症 血管外溶血 头颅血肿 颅内出血 肺出血 同族免疫性贫血 ABO Rh血型不合 感染 肠肝循环增加 红细胞内在异常 血红蛋白病 红细胞膜病 红细胞酶病 低血糖 高血糖素和儿茶酚胺增加 血红素加氧酶 HO 胆红素合成 16 胆红素的清除减少 缺氧 遗传性高未结合胆红素血症 Crigler Najjar综合征 先天性UDPGT缺乏 分三型 家族性暂时性新生儿黄疸 Lucey Driscoll综合征 妊后期孕激素 UDPGT活性 Gilbert综合征 AD遗传 肝细胞摄取胆红素功能障碍 药物 与胆红素竞争Y Z蛋白结合 其他 先天甲低 21 三体综合征 17 胆汁排泄障碍 胆管闭锁 先天性胆管闭锁和先天性胆总管囊肿 新生儿肝炎 先天性代谢缺陷病 1 抗胰蛋白酶缺乏症 半乳糖血症 糖原累积症 型 尼曼皮克病 戈谢病 酪氨酸血症 Dubin Johnson综合征 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍 18 溶血性黄疸 新生儿溶血病 ABO血型不合溶血病 多为母O型 婴儿A或B型 约40 50 发生于第一胎 Rh血型不合溶血病 多为RhD溶血 其次为RhE溶血 一般不发生于第一胎 输过Rh阳性血 流产史 孕妇的母亲Rh阳性等可第一胎 其他血型不合 如MN血型不合 罕见 19 临床表现 黄疸 Rh溶血病24小时内出现 进展迅速 ABO溶血病2 3天 未结合胆红素为主 贫血 肝脾大 Rh溶血病多见 ABO溶血病较少 胆红素脑病 胆红素进入血脑屛障的机制 过去认为未结合胆红素为脂溶性分子 对脑细胞 富含脑磷脂 有亲和力 能自由通过血脑屏障 引起胆红素脑病 20 现认为完整的血脑屏障有栅栏作用 可限制胆红素进入中枢 保护脑组织如血脑屏障功能不成熟或受某些因素影响通透性 血脑屏障开放 胆红素通过量 沉着于基底核等部位 听觉异常 听觉诱发电位改变 常是出现较早较为灵敏的指标 21 胆红素脑病的诱发因素 早期新生儿 血脑屏障通透性较大 早产儿 血脑屏障功能不成熟 血清白蛋白含量低 高渗 低氧 高碳酸血症 BBB功能受损 酸中毒 感染 低蛋白血症 饥饿 低血糖 某些药物 减少胆红素与白蛋白联结 影响血脑屏障功能 22 胆红素脑病表现 警告期 嗜睡 肌张力低下 吸吮无力 痉挛期 发热 肌张力增高 哭声高尖 角弓反张 恢复期 通常一周后 肌张力增高逐渐恢复 代之于肌张力低下 后遗症期 核黄疸四联症 手足徐动症 眼球运动障碍 听觉障碍 牙釉质发育不良 其他 脑性瘫痪 智力低下 惊厥 流涎等 24 实验室检查 溶血的检查 母婴血型鉴定 血清特异性血型抗体检查 抗人球蛋白试验 抗体释放试验 游离抗体测定 25 红细胞G6PD缺乏症 性联不完全显性遗传病 诱发溶血因素 感染 缺氧 药物等 黄疸出现时间 多于2 4天 实验检查 红细胞G6PD活性测定 G6PD 6PGD MHb 荧光斑点试验 NBT法 变性珠蛋白小体生成试验 26 感染性黄疸 新生儿败血症 细菌毒素破坏红细胞导致溶血 抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力 早期发病 未结合胆红素升高为主 后期发病 未结合和结合胆红素均升高 感染的临床表现和实验证据 27 新生儿肝炎 病原体 以乙肝病毒 巨细胞病毒较常见 临床表现 起病慢 黄疸于生后1 3周出现 时轻时重 大便色浅 尿深黄 肝脾大 实验室检查 未结合和结合胆红素均升高 谷丙转氨酶升高 甲胎蛋白增高 血清学检查 病毒分离 28 梗阻性黄疸 先天性胆道闭锁 先天性畸形学说 感染学说 临床表现 生后2 3周出现黄疸 逐渐加深 皮肤呈黄绿色 排灰白色大便 尿深黄 肝脾明显增大 营养和发育障碍 实验室检查 结合胆红素 碱性磷酸酶 低密度脂蛋白X阳性 肝胆B超 同位素胆道扫描 胆道造影 29 母乳性黄疸有报告发生率高达30 分为早发型和晚发型 后者是真正的母乳性黄胆 早发型 又称母乳喂养性黄胆 母乳喂养不足 肠肝循环增加 TBS 生后3 4天出现 早期开奶和增加喂奶有助预防 30 晚发型 发生机制 母乳内的 葡萄糖醛酸苷酶 GD 活性很高 使胆红素在肠道重吸收增加 临床表现 黄疸于生后4 7天出现 2 3周达高峰 6 12周消退 一般情况良好 诊断 IBIL升高 停哺母乳3 5天 如胆红素下降50 可诊断 31 治疗 一般处理 胆红素监测 目测 观察黄疸的色泽 桔黄色或金黄色 高未结合胆红素血症 灰黄色或黄绿色 高结合胆红素血症 观察黄疸分布部位 粗略估计黄疸程度 32 皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系黄疸部位血清胆红素 mol L mg dl X SD范围头颈部100 9 5 173 5 135 1 5 9 0 3 4 3 7 9 躯干上半部152 2 29 192 3 208 6 8 9 1 7 5 4 12 2 躯干下半部201 8 30 8138 5 282 2及大腿 11 8 0 8 8 1 16 5 上肢及膝关256 5 29 1189 8 312 9节以下 15 0 1 7 11 1 18 3 手 足心 265 5 15 33 保暖 喂养 纠正缺氧 纠正酸中毒 药物使用注意 高胆红素血症干预指标 34 足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标时龄总血清胆红素水平 mol L mg dl h 考虑光疗光疗光疗失败换血换血 光疗72 256 5 290 7 17 376 2 22 427 5 25 35 早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案孕周 出生体重总血清胆红素水平 mol L mg dl 周 克 24小时48小时 72小时光疗换血光疗换血光疗换血2500 136 8 238 0 223 3 307 8 256 5 342 0 8 14 13 18 15 20 36 光疗 指征 高未结合胆红素血症 光疗时间 24 48小时 72小时 注意事项 维持正常体温 保护眼睛 适当增加液体 监测胆红素 适当补充核黄素 可有轻泻 皮疹 低钙血症等副作用 如结合胆红素明显增高时可出现青铜症 有报道 光疗可使体细胞受损 DNA被破坏 可使染色体断裂 过氧化物产生 必需脂肪酸降解 可影响垂体 生殖腺功能 37 药物治疗 白蛋白或血浆 酶诱导剂 苯巴比妥 尼可刹米 肾上腺皮质激素 微生态调节剂 纠正酸中毒 大剂量丙种球蛋白 治疗新生儿溶血病 38 金属卟啉 锡 原卟啉 Snpp 是一种血红素加氧酶抑制剂 使血红素转变成胆氯素的过程被抑制 从而减少胆红素的形成 其血浆半衰期为3 7小时 抑制血红素加氧酶的活性可维持7天 从胆汁排泄 毒性低 有的病例可引起皮肤对光过敏的副作用 给予Snpp0 75 mol kg3次可降低血清胆红素达20 39 锡 中卟啉 Smmp 作用同Snpp 其疗效更强 毒性更低 锌 原卟啉 Zpp 有人试用锌 镁 铬原卟啉 对光敏感性减低 Zpp是Hb合成时形成的一种微量正常代谢产物 临床上常用作评价铁的营养状况和辅助诊断铅中毒 40 新近研究表明 Zpp还可以通过抑制血红素氧化酶的活性 参与Hb的分解代谢 在控制新生儿胆红素形成 预防高胆红素血症方面具有潜在的治疗作用 人体的临床疗效研究已使用过锡 原卟啉 其疗效比Zpp强 而Zpp既不影响血红素的生物合成 也不影响依赖血红素的细胞活动 且由于Zpp药效较温和 并缺乏感光特性 所以Zpp可能更适于处理高胆 41 此外 Zpp是自然存在的 因此机体有能力对注入的药物进行代谢 Zpp还可能具有不透过新生儿血脑屏障的优点 目前还没有用于人体的研究报告 近年来有认为胆红素对于清除自由基有一定作用 有其有利的一面 因此将Zpp用于治疗高胆还应做周密考虑 42 换血疗法 目的 降低血清胆红素浓度 清除血中抗体和致敏红细胞 提供白蛋白 纠正贫血 指征 产前已明确为溶血病 出生时脐血胆红素 68 4 mol L 4mg dl Hb342 mol L 20mg dl