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共青新市医院患者自理能力评估量表（Barthel）科室： 姓名： 年龄： 床号： 诊断： 住院号： 序号评定内容日期日期日期日期项目评分内容说明1进食0需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管5需部分帮助10可独立进食2洗澡0在洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程3修饰0需他人帮助5可自己独立完成4穿衣0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立完成5控制大便0完全失控5偶尔失控，或需要他人提示10可控制大便6控制小便0完全失控，或留置导尿管5偶尔失控，或需要他人提示10可控制小便7如厕0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立完成8床椅转移0完全依赖他人5需极大帮助10需部分帮助15可独立完成9平地行走0完全依赖他人5需极大帮助10需部分帮助15可独立在平地上行走45m10上下楼梯0需极大帮助或完全依赖他人5需部分帮助10可独立上下楼梯总得分自理能力等级重度依赖（40分）中度依赖（41-60分）轻度依赖（61-99分）无需依赖（100分）评估者签名 入院时间：出院转科时间：转出科室：备注：、评估贯穿患者入院及住院期间。、 将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级别的划分及调整。、 符合特级护理的患者入院时可不评估，后随其病情变化进行动态评估。附：Barthel指数评定细则：1、 进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。2、 洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。3、 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。5、 大便控制：10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。6、 小便控制：10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。8、 床椅转移：15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。9、 平地行走：15分：可独立在平地上行走45m；10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。1
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