继教保乳讲座 (规培) - 副本PPT课件.ppt

乳腺癌保乳治疗 开封市中心医院 授课内容 乳腺癌治疗发展史保乳治疗定义 适应症 禁忌症保乳治疗围手术期处理保乳术后辅助治疗保乳术后并发症及监测 2 乳腺癌外科治疗发展史 1894年Halsted开创根治术全乳 胸大肌 区域淋巴结20世纪中叶扩大根治术20世纪80年代保乳治疗肿瘤扩大切除 腋窝淋巴结清扫 术后放疗 3 乳腺癌外科治疗发展史 1894年Halsted开创根治术20世纪70年代Fish理论提出 乳腺癌是全身性疾病2013年12月第26届SABCS上 意大利著名肿瘤外科专家UmbertoVeronsi指出 乳腺癌的治疗策略已经从最大可耐受治疗转变为最小的有效治疗 4 乳腺癌治疗概念的转变 随着对乳腺癌生物学行为的深入了解 已经认识到乳腺癌在早期就是一种全身性疾病 单一的手术切除 全身性综合治疗 手术 化疗 放疗 内分泌治疗 生物靶向治疗 基因治疗 免疫治疗等 5 乳腺癌手术术式的变迁 6 肿块 肿块 淋巴结 改良根治术根治术 淋巴结 改良根治术根治术手术范围 7 改良根治术及根治术后外观 8 根治术与保乳术后美容差异 9 何为乳腺癌保乳治疗 BCT BreastConservingTreatment BCT 在完整切除癌瘤前提下 保留了大部分乳房 基本保持了乳房外形 并配合予以术后放疗保留乳房手术包括肿块扩大切除 象限切除术 腋窝淋巴结清扫 10 BCT的优点 保留大部分乳房提高生活质量 改善患侧上肢功能 减少手术并发症可以获得与 传统 根治术相同的长期生存率若患侧肿瘤复发 还可进行全乳切除仍可获得与根治术相似的生存率 11 BCT目的 在不牺牲无复发生存率和总生存率前提下 保留可以接受的乳房外形降低手术对患者的损伤保持乳房的自然形态良好的肿瘤局部控制效果 达到与根治术相同的远期生存率 局部复发率低 良好的美容效果 12 BCT最终目标 去除病灶为患者争取较高生存率的同时保全良好的乳房外形 13 BCT必备条件 技术和设备条件 外科 病理科 影像科 肿瘤放疗科密切协作保乳意愿 术后放疗 全身治疗 随访切净度可接受的外观适型调强放疗 14 BCT适应症 T 3cm钼钯 MRI无弥散性钙化及多发癌灶CR活检 不同意扩大手术范围快速病理检查证实切缘无癌细胞保乳意愿有适型放疗条件 15 BCT绝对禁忌症 妊娠期间放疗弥散可疑的或癌性微钙化灶病变广泛 不可能通过单一切口的局部切除就能达到切缘阴性且不致影响美观阳性病理切缘 16 BCT相对禁忌症 既往做过胸壁或乳腺放疗 剂量和处方量的常识是必要的累及皮肤的活动性结缔组织病 尤其是硬皮病和狼疮 17 复发高危因素 肿瘤 5cm弥散性阳性病理切缘对乳腺癌遗传倾向有所了解或仍在怀疑的妇女保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险 18 BCT注意事项 强调治疗的规范性保证肿瘤控制效果前提下改善乳房外观注意多学科协作术前全面检查 仔细认真评估明确无可疑大体病灶残留病理切缘阴性标准腋清扫 19 乳腺癌保乳治疗基本策略 手术 切除肿瘤及其周围部分乳腺组织清扫患侧腋窝淋巴结 前哨淋巴结活检阴性者免清扫 放疗 杀灭可能残留的癌细胞全身综合治疗 消灭微转移灶 20 严格掌握肿瘤局部切除范围 切缘状态是影响肿瘤复发的最为关键的因素之一肉眼观察切除位于肿瘤外0 5 1cm的组织常规标记肿瘤各切缘并行快速病理检查 以确保各切缘阴性镜下切缘距肿瘤1mm以上被认为是可接受的合理范围 5年局部复发率在5 以下 21 肿瘤扩大切除术 北美 象限切除 欧洲 肿块 肿块 乳腺癌保乳手术切除范围 22 不同术式特点 肿瘤扩大切除距肿瘤边缘1cm术后乳腺外形较好复发率稍高 象限切除术乳腺游离范围1 3象限 乳腺切除范围1 4象限切缘距肿物边缘2 3cm切除组织多 外形稍差局部复发率低 23 保乳治疗前谈话 保乳和全乳切除生存率 远处转移机会相当癌肿扩切加腋清 术后全乳放疗 全身治疗术后治疗与乳房切除相同 需放疗 费用5年复发率 根治术为3 5 保乳5 7 虽选保乳 术中可能改为全乳切除术 24 BCT术前准备 彩超 钼靶 MRI签知情同意书CNB检查 25 病灶的术前定位 肿块未触及或小于1c 者 应术前定位 以确定手术部位及切除范围 26 手术 乳房和腋窝分别切口 乳尾区肿瘤可一个切口肿瘤及周围1cm的组织及胸大肌筋膜标本上 下 内 外 前 后切缘标记判定切缘 术后病理核实切缘 再切 全乳切除瘤床标记前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫 27 切口设计 28 象限切除术的切除及游离范围 29 BCS手术操作 病灶完整切除完好切缘质量切缘方位准确性外观影响 乳腺切除范围 切口大小 部位 切入方式 创腔处理 腋清情况 30 病理检查 病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量其它同常规病理检查 31 保乳示例 女 43岁右乳肿块5天右乳尾区肿块约2 5 2 0 2 0 质硬 边界不清 活动差 皮肤正常 腋窝阴性 32 彩超 33 钼钯 34 切口选择 35 切除病灶 36 瘤床情况 37 清扫腋窝淋巴结 38 手术结束 39 病理B091010 40 术后正面观 41 术后侧面观 42 术后侧面观 43 辅助全身综合治疗 辅助化疗辅助内分泌治疗靶向治疗 生物治疗 基因治疗中医中药治疗 44 辅助放疗 必须术后放疗无辅助化疗指征者术后8周内放疗靶区照射剂量 45 BCT放疗适应症 BCT者均应放疗70岁以上 激素受体 腋窝 T1 切缘 者可以仅行内分泌治疗 46 BCT放疗时机 辅助化疗后2 4周放疗 建议24周内开始蒽环类 紫杉类方案不与放疗同期无辅助化疗指征者术后8周开始放疗内分泌治疗和靶向治疗可在放疗期间开始 也可放疗结束后开始 47 BCT放疗剂量 适型调强放射治疗切线野及引流区50Gy 1 8 2Gy 次 瘤床追加10 15Gy 阴性60Gy 阳性65Gy 48 BCT外观问题 完好3年 35cm373 36 85cm351 良好3年 35cm396 36 85cm394 尚可不良 49 保乳术后外观 50 乳房大小肿瘤大小 部位 深度手术方式 肿块扩切7 乳头差异3cm象限切除21 乳头差异3cm放疗45 50GY 10 15GY 60GY BCT乳房外观影响因素 51 并发症 乳房水肿皮肤凹陷乳房纤维化毛细血管扩张上臂水肿 52 BCT局部复发危险因素 病人因素 年轻 年龄 55岁4 先天基因异常肿瘤因素 广泛导管内癌 EIC 切缘癌残留治疗因素 手术切除范围放疗瘤床追加照射辅助性全身治疗 53 BCT术后监测 BCS监测意义整形及其效果评估局部复发监测远处转移之监测并发症 不良反应监测心理检测及支持监测项目 54 BCT术后监测意义 延长生存期改善生活质量积累资料推动医学发展 55 整形及其效果评估 整形及其效果评估及其意义自信心 自尊心 社会参与意识美容效果评定标准 56 乳房外形评定标准 分级对称性乳头水平差距手感及皮肤改变优对称 2cm对称 与对侧无差别 皮肤正常良对称 3cm基本正常或略小于对侧 手感略差 皮肤颜色有改变差明显不对称 3cm变形较对侧明显缩小 手感差 皮肤增厚 呈橡皮状 表面粗糙 57 局部复发监测 特点前3年5 15 特征乳房肿块 结节 锁骨下腋窝深处胸骨旁皮下肿块 锁骨上LN肿大 上肢水肿类型复发 5年新发癌灶 5年 58 远处转移之监测 肺骨肝 59 并发症 不良反应监测 变形放疗皮肤变硬淋巴水肿放射性心肌炎肋骨炎骨折肺纤维化上肢淋巴水肿肩关节功能障碍化疗卵巢功能 少经 闭经内分泌治疗子宫内膜癌B超内膜活检 60 BCT术后监测项目 常规监测 病史 体检 超声 钼钯复发及转移监测血常规 生化 骨扫描 CT MRI 肿瘤标志肿块 FNA CNB CBS 冰冻 61 BCT后患侧乳房复发监测及处理 临床体检 2年内 1次 3 4月 2 5年 1次 6月 5年后 1次 年影像检查 辅助治疗结束后6月内开始 彩超 钼靶 1次 年 有条件者MRI可疑复发 第二原发灶 CNB 切除活检局部复发者全