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从几例鉴定案例看医疗纠纷的防范 夏省杰2015年6月19日参摘阜阳市医疗事故鉴定办公室韩笑笑 2020 3 19 1 2016年5月28日至6月9日12天内 全国范围内连续发生10起伤医事件 6月3日 德州市人民医院发生恶性砍杀医生事件 6月5日 福建省立医院发生耳鼻喉科主任被砍伤事件 6月7日 昆明医科大学第一附属医院暴徒劫持并砍伤护士事件 6月9日下午上海市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科暴力侵害事件 医疗暴力事件 2020 3 19 2 2015年6月16日 广西医科大学第一附属医院医生被患者泼洒汽油烧伤 2020 3 19 3 医患纠纷 结 在哪里 2020 3 19 4 一 患者原因对医学的期望值过高 误认为医生应该能治百病 把求医问题与商业买卖简单比较 消费观念认识偏差 信任危机等 二 医方原因医疗机构管理不规范 法律意识 服务意识淡漠 缺乏人文关怀等 对患者过渡医疗 核心制度执行不规范 法律意识淡薄等 2020 3 19 5 三 社会因素社会转型期矛盾在医疗卫生行业的体现 政府对医疗卫生事业的投入不足 社会诚信体系缺失 看病难 看病贵 少数新闻媒体不负责任的炒作 误导等 2020 3 19 6 案例1 剖宫产术后切口感染纠纷 患者女 32岁 因 停经9月余 腹痛11小时 于2014年1月5日到某卫生院住院分娩 入院诊断 1 孕39W 1 G2P1 ROA 2 胎儿过大 入院当日于11 10分在硬膜外麻醉下行 子宫下段剖宫产术 女扎术 术后予以抗炎 补液等对症治疗 住院6天自动出院 术后1月余患者以 腹壁切口处上方肿块疼痛10余天 再次到该院住院治疗 院内彩超示 液性囊性肿块 2020 3 19 7 入院诊断 手术后切口感染 于入院第2日行 感染伤口清创术 引流术 因切口反复红肿疼痛 于2014年3月6日转入上级医院住院治疗 入院时下腹部见长约15cm手术疤痕及切口右上方小切口 下腹部切口处引流条在位 有脓性渗出 下方可触及硬结 探皮下空虚 似与切口上方切口相通 余腹部无压痛 入院诊断 剖宫产术后切口感染 于3月8日行腹壁切口清创术 术中探查见 切口皮下及筋膜空虚 有大量坏死组织 空虚面积切口上约10cm 向左下约8cm 对症处理后 渐愈出院 2020 3 19 8 患者争议要点 术后出院时手术切口上方有一小包伴疼痛感 医生告知为子宫收缩 属正常 出院一周后切口疼痛伴发热37 7 自行退热无效 包块变大至5cm伴发热38 医方告知为血肿 并在未有患方签字下行清创术 治疗无效 后经市保健院确诊为 术后切口感染 医方手术消毒存在严重问题 诊断存在漏诊 误诊 未如实告知患者的病情 存在欺骗行为 延误治疗 患者的损害后果与医方的诊疗行为存在因果关系 医方承担完全责任 2020 3 19 9 专家分析意见 1 医方将患者收住外科住院分娩行剖宫产 术者为外科执业医师 未在妇产科注册 第一助手为妇产科执业医师 未能提供母婴技术合格证 2 医方对患者首次住院诊断错误 专家组认为对患者临床诊断应为 孕39周产 依据 患者鉴定会上提供孕产妇新生儿保健册 G2P2 巨大儿 活男婴 剖宫产术后腹壁切口感染 2020 3 19 10 3 医方在围手术期管理不规范 仅依据孕妇入院时 胎儿过大 没有产程观察和试产 没有描述头盆不称 对产妇选择行剖宫产术 手术指征不确切 无术前术后专科检查记录 无产科入院记录 产程观察 分娩记录 术者及第一助手对患者腹部切口详细观察记录 无医院感染管理调查表 围手术期抗生素使用不规范 医方对患者术前检查不完善 无术前输血九项 凝血功能 肝肾功能及血糖等常规检查 风险 2020 3 19 11 4 术后第五天患者主诉 腹部发现一包块 医方未能对患者仔细查体 复查血常规等相关检查 5 患者剖宫产术后切口感染时 医方对患者切口感染选择于手术切口上方8cm处切开引流 切开引流术切口选择错误且未做细菌培养及药敏试验 长期联合使用 氨苄青霉素 甲硝唑 静滴抗感染治疗 感染控制不佳时 仍未做细菌培养及药敏试验检查 贻误病情 使患者术后腹壁切口感染加重 2020 3 19 12 6 医方对患者未能尽到高度注意义务及充分的告知义务 未及时将患者转诊 转院 结论 四级医疗事故 医方承担全部责任 2020 3 19 13 案例2 疑似骨折引发的纠纷患者男 36岁 于2014年9月23日下午 因不慎摔伤 到某卫生院就诊 经拍片检查 诊断为 左股骨粗隆间疑似骨折 建议卧床休息并给予药物治疗 因疼痛一直存在 于2014年12月7日和8日 在阜阳市人民医院门诊影像学检查 诊断为左股骨粗隆区陈旧性骨折 在阜阳市人民医院住院治疗 12月15日在全麻下行骨折切开复位PFNA内固定 取髂骨植骨术 术后复查X线示 内固定位置满意 2020 3 19 14 患方争议焦点 认为医方对患者极不负责任 检查X光片有明显骨折 却错误诊断没有骨折 只是肌肉损伤 导致患者活动受限70余天后 才到阜阳市人民医院治疗 被诊断为左股骨粗隆区陈旧性骨折 后经手术治疗3个月后才能下床 给患者身体上带来了不必要的伤害 精神上造成了巨大压力 经济上造成了巨大的损失 要求承担相应责任 2020 3 19 15 专家鉴定意见 1 患者摔伤后到医方就诊 医方依据体检及当时X片检查 对患者诊断为 左股骨近端疑似骨折 医方怀疑患者骨折后 未能按骨折诊疗常规去执行诊治方案 应对患者收治住院留观 以便进一步明确诊断 行皮牵引等制动措施 或建议转上级医院继续诊治 导致患者左股骨粗隆区新鲜骨折延迟发展为陈旧性骨折 2 患者摔伤到医方就诊后 70多天未再到医院复查或到上级医院诊治 对自身病情重视不够 2020 3 19 16 结论 医方在对患者的诊疗过程中存在医疗过失 与患者左股骨粗隆区骨折后期 治疗难度增加 治疗周期延长 病程痛苦增加以及治疗费用增加 存在因果关系 医方承担主要责任 2020 3 19 17 农药中毒洗胃引发胃穿孔纠纷患者女 58岁 因 早餐误食喷有除草剂的野菜 急诊到某卫生院 用洗胃机进行洗胃 约20分钟发现胃管内有淡红色液体 终止洗胃 排尽胃内液体 拔出胃管 并急转送到阜阳市第二人民医院 入院诊断为 急性农药除草剂中毒 胃穿孔 广泛胃黏膜挫裂伤 近端胃 胃小弯血肿 胃出血 失血性贫血 7 急性弥漫性腹膜炎 8 脓毒血症 于当日急诊在全麻下行 胃穿孔破裂修补术 术中见胃体小弯侧有一直径约2cm破裂穿孔 附近浆膜层撕裂 贲门胃底处胃壁有一较大血肿 直径约10cm 胃内容物为大量血凝块及食物 胃底贲门处有多处粘膜撕裂及挫裂伤 2020 3 19 18 患方争议要点 经治医生无执业医师资格证 洗胃前未做任何诊断检查和其他保护措施 在洗胃过程中操作不当 医疗器械多次出现故障 最后竟不能把输入患者胃中的水抽出来 导致患者胃大量出血和昏迷 转院过程中无医护人员陪同 无病历随同 致使上级医院医生不了解病情 延误抢救时间 后急诊手术发现患者胃破裂 胃出血 胃黏膜挫裂伤 出现急性弥漫性腹膜炎等并发症 患者病情是当事医生在诊疗过程中和送往上级医院途中处置不当造成的 医方对患者的医疗损害应承担全部责任和救治患者的一切费用 2020 3 19 19 专家鉴定意见 1 医方对患者自述 早餐误食喷有除草剂的野菜 急诊行 经鼻插管电动洗胃机法 进行洗胃 有洗胃适应症 无洗胃禁忌症 2 医方在诊疗过程中存在以下医疗过失 根据患者入院时自述 结合患者当时系神志清醒状态 急救应先行催吐法 用洗胃机洗胃 可能会引起进出胃内的液体量不平衡 出现急性胃扩张 是导致胃穿孔的原因之一 患者就诊后 医方未能向患者签属知情同意书 医方在洗胃过程中 发现胃管内淡红色液体 立即终止洗胃 并急转上级医院 但转诊途中无医护人员陪同 无抢救记录随往 2020 3 19 20 患者病情加重转诊到阜阳市第二人民医院后 当日急诊行剖腹探查术 术中见 胃小弯有穿孔 胃底处有较大血肿及胃底处有多处粘膜撕裂及挫裂伤 综上 患者的不良后果与医方的医疗过失行为存在因果关系 结论 医方承担次要责任 提醒注意 1 经鼻插管和经口插管的区别 2 洗胃前的知情告知 风险等 并要求签字 3 病历书写 2020 3 19 21 案例4 漏诊引发的纠纷患者男 55岁 因 上腹部饱胀不适10余日 于2014年9月16日到古城中心卫生院住院治疗 患者10余日前无明显诱因下出现上腹部不适 伴恶心 腹胀 到该院门诊就诊 检查B超提示 胆囊结石 自服药物治疗后好转 具体药物不详 院内彩超提示 2014年9月10 胆囊结石 并有胸片检查 入院诊断 胆囊结石伴胆囊炎 于9月17日在全麻下行 经腹腔镜胆囊切除术 术后给予预防感染 补液等对症治疗后 9月20日出院 2020 3 19 22 后患者因 上腹部饱胀不适1月余 加重1周 于2014年10月8日到亳州市人民医院住院治疗 经行上消化道造影 胃镜及活检病理等相关检查后 诊断为 1 胃癌晚期腹腔内多发转移 2 幽门梗阻 3 胸腔积液 于10月15日在全麻下行 姑息性胃空肠吻合术 术后患者病情好转 胸腔引流管引流通畅 于2014年10月22日予以带管出院 出院后不久死亡 2020 3 19 23 患方争议要点 患者因 胃胀 胃痛 术前两次经医方诊治 医方具备胃镜检查条件 却未给予胃镜检查 两次仅行B超检查提示有胆囊结石 就把病因归结为胆囊结石 给患者行胆囊切除术 医方盲目进行胆囊切除术 存在过错行为 术后患者一直感腹部不适且病情逐渐加重 直至出院后第2次到医方就诊 CT发现患者胃幽门处斑点 后经亳州市医院确诊为胃癌晚期 术前术后四次到医方就诊 医方四次漏诊 导致患者真正病因未得到任何治疗 且非真正病因治疗又加剧胃病的恶化 患者术前胃病并未恶化到扩散 肯定不是胃癌晚期 医方的医疗过错行为 耽误了患者及时治疗 加剧了患者的病情 导致了患者的死亡 足以构成医疗事故 2020 3 19 24 专家鉴定意见 1 医方对该患者慢性结石性胆囊炎的诊断是正确的 依据 有上腹部饱胀不适10余天 超声检查佐证 胆囊大小正常 壁毛糙 腔内可见多个强回声 最大直径约7mm 后伴声影 手术及病理检查证实慢性结石性胆囊炎诊断 2 对于有症状的胆囊结石有手术指征 选择腹腔镜胆囊切除术是正确的 符合治疗规范 至于保胆取石术有严格的手术适应症 且术后结石复发率较高 本术式医学资料中争议较大 不作为胆囊结石的主要治疗术式 2020 3 19 25 保胆取石的解释 胆囊的功能是储存胆汁 浓缩胆汁 收缩排泄胆汁 但不分泌胆汁 切除胆囊后 早期会轻度影响脂肪的消化和吸收 后期则由胆总管代偿扩张储存胆汁 消化功能会逐渐恢复到正常或接近正常 胆囊切除术后短期内是否会加剧胃癌的恶化 目前医学文献中未见报道 3 医方的诊疗过程本身对患者未造成医疗伤害 2020 3 19 26 4 医方存在对患者胃癌的漏诊 依据 患者入院时仅有唯一的症状 上腹部饱胀10余天 而无胃幽门不全性梗阻的典型症状 如阵发性上腹部胀痛 呕吐 呕吐物可能有宿食 大便少 体重减轻等 而单一的上腹部饱胀很多疾病可以出现这一症状 其中慢性结石性胆囊炎 仅有上腹部饱胀症状的不在少数 故而使医方放松了警惕 没有进行必要的鉴别诊断 特别是术前有助于鉴别胃癌的大便常规加隐血没有施行 如大便隐血阳性有助于确定胃肠道肿瘤的进一步检查 纤维胃镜和纤维结肠镜的检查 另外 患者术后腹部饱胀症状未得到缓解 未引起足够的高度重视 未及时进一步检查胃部是否有疾病的可能 因此 医方对患者胃癌的漏诊存在一定的过错 2020 3 19 27 5 胃癌早期一般没有明显症状 一旦出现症状多属于中 晚期 胃癌的症状一般是由并发症引起的 胃癌最常见的并发症有胃穿孔 上消化道大出血及幽门梗阻 该患者在第一次就诊时的症状正是晚期胃癌的表现 且该患者胃癌是低分化腺癌 恶性程度高 病情发展快 9月16日胸片 古城中心卫生院 片号 14895 示 肋膈角清晰锐利 心影大小 形态正常 不到一个月的10月10日超声 亳州市人民医院 示 双侧胸腔积液 10月10日CT 亳州市人民医院 片号 CT14062555 示 双侧胸腔积液 心包少量积液 说明疾病进展较为迅速 即便9月16日能够做出胃癌的诊断 手术治疗方面 也只能采取姑息手术 姑息性胃大部切除或胃空肠吻合术 达不到根治的目的 对晚期癌症患者起不到改变预后的作用 确定本例医疗争议不构成医疗事故 2020 3 19 28 患儿头部摔伤术后感染患儿因 由床上摔伤头部4小时余 急诊到某院急诊科 CT检查后转神经外科住院治疗 初步诊断 1 创伤性硬膜外血肿 左侧 2 颅骨骨折 左侧 完善术前相关检查 于当日下午4时急诊在全麻下行 左颞顶开颅血肿清创术 术后予以对症治疗 术后患儿反复发热 体温最高达39 应用物理降温及药物 体温能降至正常 引流管引流少量淡血性液体 术后第二天拔除 2020 3 19 29 术后8天患儿头部切口红肿 术区皮下波动感明显 切口有脓性分泌物流出 当日在全麻下行 原切口入路清创探查术 去骨瓣术 出院时患儿神清 切口愈合好 颅骨部分缺损 双瞳孔等大圆 直径3mm 光反应存在 四肢生理反射未引出 肌力肌张力正常 出院诊断 1 创伤性硬膜外血肿 左侧 2 颅骨骨折 左侧 3 硬膜外脓肿 2020 3 19 30 专家分析意见 1 医方对患儿入院诊断 创伤性硬膜外血肿 左侧 颅骨骨折 左侧 临床诊断正确2 急诊行 左颞顶开颅血肿清除术 手术方式选择正确 术中行 血肿清除 植入可吸收颅骨固定夹及留置引流管 符合神经外科诊疗规范 术后复查头颅CT 血肿清除干净 2020 3 19 31 3 医方存在以下医疗过失 对患儿预防性应用抗生素磺苄西林钠 应用不规范 患儿首次术后持续发热 医方给予物理降温及退热药物对症处理 未有引起高度重视 未能及时复查血常规 分析发热原因 及时调整抗生素应用 术后第九天 医方查房发现患儿手术区触诊皮下有波动感 复查头颅CT所见 左侧颞部颅骨内板下可见现弧形混杂密度影 左侧侧脑室受压 骨瓣漂浮 医方对患儿采取紧急手术 清除脓肿 去除骨瓣 违反了 术前讨论制度 及 非计划再次手术管理制度与流程 2020 3 19 32 4 患儿首次术后感染原因分析 患儿有明确的手术指征 需手术治疗 手术有一定的创伤 存在感染的风险 患儿手术需植入颅骨锁 以固定颅骨 颅骨锁为人体异物 存在感染的风险 患儿首次术前血常规 白细胞18 8 109 L 术后当天患儿发热体温达39 以上 说明患儿抗病能力低下 存在有感染可能的内在因素 结论 医患双方承担同等责任 2020 3 19 33 胶囊内镜嵌顿 不完全性肠梗阻纠纷患者女 61岁 既往有宫颈癌病史10余年 行手术及放疗治疗 2013年10月17日在某医院肠镜检查诊断 直肠炎 放射性 2014年6月19日在外院胃镜检查示 胃体糜烂 后因 反复黑便1月余 于2014年6月26日入住某院消化内科 入院诊断 1 消化道出血 失血性贫血 2 糜烂性胃炎 3 直肠乙状结肠炎 4 小肠增生性病变性质待定 6月30日行电子肠镜检查诊断 乙状结肠直肠炎 2020 3 19 34 经治疗后 患者大便转至正常 为进一步明确消化道出血病因 7月9日行胶囊内镜检查提示 小肠粘膜增生性病变伴管腔狭窄 患者术后2天胶囊内镜未排出体外 7月11日腹部平片检查影像所见 左上腹部点状高密度影 盆腔内见高密度瓶装影 与患者家属沟通 转上级医院进一步诊治 诊断为 1 消化道异物 2 不全性肠梗阻 3 放射性肠炎 4 消化道出血 7月30日行剖腹探查术 取出胶囊内镜 术中探查见 距回盲部约40cm处约30cm节段小肠 其间有三处狭窄 胶囊内镜嵌顿于近端狭窄处 行病损肠段节段性切除术 2020 3 19 35 专家分析意见 1 医方结合患者病史及初步检查 入院诊断 消化道出血 失血性贫血 糜烂性胃炎 3 乙状结肠直肠炎 临床诊断正确 2 患者反复消化道出血 院前外院电子胃镜检查及住院电子肠镜检查 均未能明确病因及出血部位 属 不明原因消化道出血 医方为明确病因及出血部位 考虑患者有做胶囊内镜检查的明确指征 为患者行胶囊内镜检查 经多次与患者及其家属沟通 取得患者本人同意后 于2014年7月9日行胶囊内镜检查 后发生 胶囊内镜滞留小肠 2020 3 19 36 转至安徽省立医院诊断为 不完全性肠梗阻 予以手术治疗 术中探查见 距回盲部约40cm处约30cm节段小肠 其间有三处狭窄 胶囊内镜嵌顿于近端狭窄处 行病损肠管切除术 术后病理诊断 小肠长32cm 距一切5cm 11cm 18 5cm见3处狭窄 狭窄处粘膜糜烂 纤维化 周围肠粘膜急慢性炎 局灶出血 糜烂 经术中探查所见及术后病理诊断 患者手术小肠被切除32cm为病损小肠 系患者小肠自身病变导致 非医方的医疗行为导致 2020 3 19 37 3 医方存在为患者行胶囊内镜检查时未能充分考虑到患者10年前患有宫颈癌 有手术及放疗治疗 且患者2013年10月17日在纠纷医院肠镜检查有 直肠炎 放射性 的这一前提 对患者进行胶囊内镜检查出现胶囊内镜不能排出体外的风险估计不足 结论 医方承担轻微责任 2020 3 19 38 以上案例存在的问题 1 病历写过于简单或无病历 如无手术记录 专科检查记录 病程观察 分析 处理记录 体格检查等 病历是临床医学文书 客观记录患者疾病发生 发展和转轨 反映医疗行为的全过程 是一种宝贝的基础资料 同时 为纠纷鉴定 法院诉讼等提供客观依据 保护医患双方权益 是重要的书证资料 例太和一家医疗机构病历 2 超执业范围执业或无执业资格3 未有按专科诊疗规范进行检查 记录 处置4 术前检查不全面 不完善 2020 3 19 39 5 无手术风险评估6 手术指征 方式 方法 处置把握不熟悉 不全面 误诊误治7 抗生素使用不合理 不规范 滥用抗生素 长期使用某种抗生素 未做药敏试验 预防性使用抗生素不规范 8 知情告知不全面 风险 替代措施 方案 转轨 预后 或转诊转院等 8 病历存在篡改 伪造嫌疑等 粘 贴 涂 改 2020 3 19 40 防范对策 一是严格依法行医依法行医是医务人员自我保护的有利武器 执业医师法 护士条例 侵权责任法 医疗事故处理条例 传染病防治法等还包括部门规章 专科诊疗规范 常规等 1 高度的责任感是实现自我保护的关键2 遵守规章 坚持原则是实现自我保护的重要保证3 扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础4 认真写好病历是自我保护的前提5 维权意识和风险意识是实现自我保护的法宝只有依法保护自已 才能有效的预防医疗纠纷 2020 3 19 41 二是提高医疗质量为病人提供优质 可靠 安全的医疗服务是消除医疗纠纷的关键所在 三是提高服务质量主动 热情 周到细致 满意的服务是消除医患纠纷的重要因素 坚持 以病人为中心 以人为本 的服务理念 构建和谐医患关系 加强医德医风建设 2020 3 19 42 四是遵守医疗规范遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求 尊重患者的知情选择权 认真履行告知义务 维护患者的合法权益 出现问题及时沟通报告 把不良后果降到最低 严格执行查对制度 2020 3 19 43 五是履行告知义务告知贯穿着医疗的全过程 如何进行告知 告知的内容 目的 对象等如何确定 告知的内容 如 患者的病情 医疗措施 医疗风险 替代医疗方案等 目的 1 使患者对于将要接受的医疗措施加以思考并权衡利弊 在同意和拒绝之间做出明智的选择 2 尊重患者自主决定的意识和权利 使患者通过行使自主决定权来增强患者自身的风险承担意识 进而达到风险共担的目的 2020 3 19 44 告知的对象诸多卫生法律和规章都明确规定 医务人员必须如实告知患者病情 诊疗措施及其风险 当实施保护性医疗 不能取得患者本人意见时 征求患者家属或者关系人意见 侵权法 第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 2020 3 19 45 告知的方式 口头和书面履行了告知义务并签署同意书并不能免除医务人员的责任 关键要看诊疗行为本身有无过错 是否尽到了医务人员应尽的义务 如违反相关法律 法规及诊疗规范 仍要承担责任 履行告知义务还要注意保护患者的隐私 这些隐私是患者向医师公开的 不愿让他人知道的个人信息 私人活动或私有领域 2020 3 19 46 六是加强医患沟通多数纠纷源于缺乏医患沟通 如 收费纠纷 办理入院纠纷 穿刺纠纷 并发症纠纷等 医患沟通是诊断 治疗所必需 医患沟通无时无刻不存在于医患之间 沟通包括肢体和语言两种 从问诊到终止治疗整个诊疗过程都离不开医患沟通 良好沟通是构建和谐医患关系 避免纠纷的基础 沟通能力是医生的必备条件 沟通是告知的有力补充 举例 太和县中医院过分强调了术后的效果 没有全面的进行沟通 2020 3 19 47 七是尊重患者选择患方的选择是维系医生与患者间治疗与被治疗关系的核心 在法律和伦理上 只有患方才有权决定是否建立这种医患关系 也只有患方才可以随时随意地 合法地去终止这种关系 对于重要的检查 治疗 药物的使用要向病人或家属进行交待 征得同意方可实施 同时必须履行监护人签字手续 这是医疗管理的法律规程 不可或缺 八是强化行风建设九是规范病历管理和病历书写问题 2020 3 19 48 加强会诊与转诊 医疗设备不足 技术力量不强 医疗条件有限将风险降到最低 同时严格按照相关规定进行会诊 转诊 2020 3 19 49 临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯 1 急诊 门诊建议患者留观 患者或家属不同意