脑出血的治疗PPT课件.ppt

脑出血的非手术治疗 解放军总医院神经内科黄旭升 基本概念 脑出血 intracerebralorintracranial Hemorrhage ICH 原发性脑出血 primaryintracerebralhemorrhage PICH 自发性脑出血 spontaneousintracerebralhemorrhage SICH 定义 一般特指原发性脑出血 指由高血压等引起的原发于脑实质内的出血非外伤或非手术情况下发生的脑实质内出血急性非创伤性血液溢出进入脑实质 有时破入脑室 罕见情况下进入蛛网膜下腔 分类 原发性脑出血85 慢性高血压或淀粉样血管病 小动脉损伤 自发破裂 分类 继发性脑出血病因 NEnglJMed2001 创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感药CNS血管炎其他 如AMI 肺栓塞以及缺血性卒中溶栓治疗的并发症 一般情况 ICH占住院卒中10 美国和欧洲 30 亚洲国家 发病率 致残率高 6个月死亡率为30 50 长期预后差 6个月后仅20 生活自理目前 治疗手段有限 疗效差发病情况 6 5万 年 美国 SeminNeurol25 2005 总发病率 12 15例 10万人 年 NeurolClin18 2000 费用US 12 5万 例 年 总费用 60亿 年 美国 Stroke27 1996 Neurology46 1996 危险因素 高血压 60 70 高龄男性黑人和日本人 种族性 低胆固醇血症过度饮酒 60mg d 可卡因高血压 糖尿病 矮身材 高甘油三酯 精神不健全 吸烟仅为脑叶出血的危险因素CerebrovascDis21 2006 阿司匹林 其他抗血小板药是否为危险因素有争议 AmJHypertens19 2006 ICH起病有昼夜差别 睡眠状态发病危险性低 其病理生理基础不明 129例 分睡眠状态起病和觉醒状态起病两组 结果 19 14 7 例睡眠状态起病 1月后死亡率明显高于觉醒状态起病组 21 1 v4 9 P 0 0325 出血量明显大 平均出血量 32 6mLv16 7mL P 0 0122 结论 提示睡眠状态起病的ICH更严重 血肿更大 死亡率更高 病理生理 对ICH病理生理的了解近年已有较大变化以往 简单 迅速目前 动态 复杂 包括几个独立的时期最重要的两个概念许多ICH在症状出现后几小时内出血还在继续扩大 即早期血肿扩大ICH后几天内脑损伤和肿胀主要是由凝血酶及其他凝血终产物导致的炎症引起 早期血肿扩大 常见 一旦发生 神经功能缺损加重 预后差 Stroke33 2002 凝血功能正常 症状出现3小时内 约38 病例血肿体积增加33 以上 其中2 3首次CT扫描后1小时内血肿明显扩大 提示活动性出血过程 Stroke28 1997 症状出现6小时后首次CT 仅5 血肿扩大 Stroke34 2003 危险因素症状出现到首次CT时间 时间越短 复查CT时血肿扩大可能性越大血肿扩大与出血部位无关 早期血肿扩大 机制 不明颅压突然升高 局部组织扭曲 切力及正常解剖结构破裂 导致某些患者多灶出血过程 原血凝块周边产生一些卫星出血灶 使早期血肿扩大 Stroke34 2003 血肿周围脑组织其他变化使早期血肿扩大 静脉回流减少引起血管充盈 早期短暂缺血 血脑屏障破坏 局部发生短暂凝血障碍 Stroke29 1998 血肿周围脑损伤 发病 天后神经功能缺损加重主要原因脑组织损伤和肿胀产生的占位效应导致的颅内压升高和脑疝一般 肿胀和水肿的高峰为病后3天 神经功能缺损加重的高峰为病后首天 随后加重幅度逐渐下降 Neurology44 1994 CT提示病后2周内水肿和中线移位程度逐渐加重 但并不提示临床神经功能缺损加重 Stroke30 1999 血肿周围脑损伤 过去认为 紧邻出血部位的脑组织可能产生了缺血半暗带而导致继发性神经元损伤和细胞毒性水肿 JCerebBloodFlowMetab22 2002 发病6小时后PET和MRI 血肿周围脑区无组织缺血 不一定存在缺血半暗带 Stroke34 2003 动物 AnnNeurol53 2003 及临床 JNeurosurg99 2003 实验证实有严重的血肿诱导的炎症反应 血肿周围脑损伤 凝固的血肿释放富含凝血酶的血浆以及其他凝血终产物进入血肿周围脑组织 成为炎症反应的主要触发器 Stroke27 1996 细胞毒性及炎症介质激活 表达 白细胞募集 AnnNeurol53 2003 血脑屏障破坏 JNeurosurg86 1997 出血后脑水肿 急性 亚急性期血肿周围水肿常见 由继发性脑损伤引起机制 血肿形成过程中流体静力压 血块回缩 凝血过程激活形成的凝血酶 红细胞自溶后血红蛋白毒性 脑实质内补体激活 占位效应 BBB破坏以及继发的缺血 再灌注损伤过多的自由基在脑出血的发病机理以及血肿周围水肿可能起了重要作用 治疗 基本原则监测生命体征合理规范的药物治疗 降低高颅压 控制脑水肿积极严格的护理措施 预防并发症与神经外科保持通畅的联系 必要时手术治疗全面 系统和积极的康复治疗 急诊处理气道 神经功能急剧缺损 意识水平下降 维持气道开放的正常反射减弱 气管插管 机械通气 Neurology51 1998 忽略气道功能障碍 误吸 低氧血症或高二氧化碳血症 脑血管扩张 高颅压呼吸频率 潮气量设定依据 pCO2维持35mmHg左右早期过度通气 pCO2不能低于28mmHg 否则血管过度收缩而加剧缺血 急诊处理血压 高血压为病情加重和死亡的高危因素 需立即控制 减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压 平均动脉压 颅内压 前6小时内血压升高明显 需紧急处理 但应谨慎 避免使脑灌注压过低而加重血肿周围缺血AmericanStrokeAssociation有高血压病 平均动脉压不超过130mmHg行开颅手术 平均动脉压不超过100mmHg对所有病例 收缩压必须高于90mmHg颅压监测者 脑灌注压必须高于70mmHg禁用硝普盐 有可能导致脑血管扩张和高颅压 急诊处理紧急降颅压 适应征意识障碍 昏睡或昏迷急性脑干受压体征处理头抬高30度20 甘露醇 1 0 1 5g kg快速注入过度通气 pCO2为28 32mmHg目的 迅速 有效降颅压 争取后续治疗 开颅 脑室引流 机会 buytime 止血治疗 依他凝血素 重组活化因子VII rFVIIa recombinantactivatedfactorVII 强力止血启动因子用于血友病的出血治疗也可用于凝血功能正常病人的止血治疗 止血治疗 NEnglJMed352 2005 实验方法 随机 双盲 安慰剂对照临床资料 399例ICH 病后4小时内治疗治疗方法 rFVIIa剂量 40 g kg 80 g kg 或160 g kg实验结果限制血肿扩大程度50 左右对照组血肿平均增加29 实验组分别为 16 14 和11 40 g kg 80 g kg和160 g kgrFVIIa组 p 0 011 死亡率下降38 p 0 025 90天预后明显改善动脉血栓拴塞增加5 止血治疗 另一实验 6 氨基已酸无效NeurocritCare1 2004 超早期使用rFVIIa对凝血功能正常的脑出血病人是否有肯定疗效 有待正进行的III期实验证实 FASTTrial withdosesof20 g kgand80 g kg 抗凝治疗逆转 华法林抗凝治疗ICH危险性增加5 10倍15 ICH与服用华法林有关AnnNeurol16 1984 服华法林的ICH 死亡率加倍 进行性出血 50 Stroke37 2006 病情加重危险性增加迅速将国际标准化比值 INR 降到1 4以下 否则 进一步加重上述危险性 Stroke23 1992 逆转华法林抗凝治疗方法 立即使用新鲜冰冻血浆 INR恢复正常需几小时 疗效差凝血酶原复合体浓缩剂Vit K依赖性凝血因子II VII IX和XINR恢复正常明显快于新鲜冰冻血浆使用液体量少rFVIIa加速逆转速度 BloodCoagulFibrinolysis14 2003 单次静脉注射使INR几分钟恢复正常 大剂量效果持续时间更长 BloodCoagulFibrinolysis9 1998 10 g kg 90 g kg疗效明显 MayoClinProc79 2004 疗效短 仅持续几小时 需同时使用凝血因子替代和vit K 抗凝治疗的逆转 血小板减少症或血小板功能异常 单剂去氨加压素 DDAVP 输注血小板 或同时使用 NEnglJMed308 1983 必须使用抗凝治疗时 如人工心脏瓣膜 病后10 14天开始规范抗凝治疗 Chest119 2001 重症处理 NICU 体位机械通气头部抬高30度 减低颅内压 减少呼吸机相关肺炎 液体 0 45 盐水或5 葡萄糖 水随渗透梯度流入受损脑组织 脑水肿加重及颅内压升高 用等渗液体 如生理盐水 约1ml kg h 高血糖对受损脑组织有害 除非有低血糖 通常不用含葡萄糖液体血肿周围水肿明显及占位效应 高渗盐水 3 氯化钠 乳酸钠溶液 1ml kg h 替代生理盐水 建立并维持高渗 300 320mmol kg 及高钠 150 155mEq L 减轻细胞肿胀及减少高颅压危象 CritCareMed28 2000 缓慢减量 避免渗透压急剧降低 防止水肿反跳及颅压升高 24小时内血钠降低速度不能快于12mEq L 抗癫痫治疗 ICH脑电图 多形电活动明显 节律紊乱 慢波增多 不对称性 Stroke1992 28 致癫痫电活动有可能发展为强直性或非强直性癫痫发作 加重神经元损害及加重病情30天内约8 癫痫发作 癫痫连续状态1 2 癫痫危险性为5 20 脑叶出血为早期癫痫独立的危险因素 Epilepsia43 2002 抗癫痫治疗 急性发作予静脉注射劳拉西泮 0 05 0 10mg kg 随后静脉首剂苯妥英或磷苯妥英 15 20mg kg 丙戊酸 15 45mg kg 或苯巴比妥 15 20mg kg 目前缺乏随机实验证实脑出血必须预防性使用抗癫痫药物 ClinElectroencephalogr2002 美国心脏病协会建议某些病人预防性使用抗癫痫药物1个月 没有发作停用 Stroke30 1999 脑叶出血者预防性抗癫痫治疗可降低癫痫发作 抗癫痫治疗 起病时有癫痫发作 抗癫痫治疗药物 苯妥因或苯巴比妥疗程30天后再无发作 停药起病2周后再次发作 长期服药治疗 控制发热 ICH发热常见 尤其是脑室出血或出血破入脑室 需积极处理 Neurology60 2003 持续发热影响预后 当天高热者30天后死亡率高 神经功能恢复差 动物实验证实轻度发热加重神经元损伤及坏死 MedSciMonit8 2002 体温持续达38 3 C需药物及物理降温 Stroke32 2001 Neurology56 2001 AmericanHeartAssociation急性ICH保持体温正常 Stroke1999 营养 重症病例 肠内营养48小时内开始肠内喂养 营养不良减少小孔径经鼻十二指肠管 误吸减少吞咽困难者 与第1周没有行肠内进食者比较 尽早开始肠内进食者死亡率下降6 经皮内镜下胃造瘘术早晚无区别Lancet365 2005 预防深静脉血栓 肢体瘫痪及长时间卧床 深静脉血栓形成 肺栓塞危险性增加处理动态弹力长筒袜小规模前瞻性研究 病后第2天小剂量肝素 5000单位 2次 日 皮下注射明显降低深静脉血栓形成及肺栓塞发生 不增加颅内出血机会 JNeurolNeurosurgPsychiatry54 1991 也可使用低分子肝素 颅压的处理 昏迷 GlasgowComaScalescore 8 应行颅压监测或脑室引流 颅压维持20mmHg以下 脑灌注压不低于60mmHg脑室出血出现急性脑干受压体征 脑室引流 挽救生命脑室引流可引流CSF 达到治疗作用 继发感染 前10天约10 脑室内注入尿激酶 5000 25000IU 和阿替普酶 1 3mg 6 12h 可加速血块溶解 防止引流管堵塞及慢性脑积水 促进预后 但有可能并发颅内出血 颅压的处理 急性 持续高颅压 复查CT 确定是否外科干预患者出现不安或与呼吸机对抗 使用镇静剂 丙泊酚 0 6 6 0mg kg h 或芬太尼 0 5 3 0 g kg h 使患者安静 维持呼吸机正常运转脑灌注压低于70mmHg 用升压药 如多巴胺 5 30 g kg min 或去氧肾上腺素 2 10 g kg min 通过减轻脑血管扩张而降低颅压脑灌注压过高 120mmHg 并且超过脑内自身调节能力时 需使用降压药物 颅压的处理 如镇静及控制脑灌注压颅压仍高 用甘露醇及过度通气20 甘露醇首剂1 0 1 5g kg 必要时随后0 25 1 0g kg 根据首剂的反应决定是否再用 一般每小时1次高渗盐水 替代甘露醇 特别是需增加脑灌注压时 JNeurosurgAnesthesiol14 2002 过度通气对颅内压作用仅持续几小时 使用较少且时间短暂 渗透疗法和过度通气结合使小脑幕疝逆转 长期疗效好 CritCareMed28 2000 糖皮质激素 ICH动物模型 小剂量DXM 脑组织水含量减少 血肿体积减小 皮层神经元坏死减少 神经功能改善 JVetPharmacolTher2004 CanJVetRes2003 临床随机试验40例可能ICH 未经CT扫描诊断 一半以上为出血性梗死或后颅窝出血 治疗组90 死亡 副作用与对照组相似 Stroke1973 93例 经CT证实 因期间发现死亡率和功能恢复与对照组无区别并且治疗组发生明显的副作用而停止 NEnglJMed1987 26例 两组预后及不良反应无差别 JNeurolNeurosurgPsychiatry1998 结论 目前资料不支持对缺血性卒中 脑出血和SAH使用糖皮质激素治疗 自由基清除剂 过多的自由基在脑出血的发病机理以及血肿周围水肿可能起重要作用依达拉奉针剂 商品名 必存 新型自由基清除剂日本新开发的一种活性抗氧化剂作用机制 抑制脂质过氧化反应及花生四烯酸盐串联的脂肪氧化酶途径已广泛应用于急性脑梗死患者 它可以捕获羟自由基 消除或减少细胞损害恶性循环的中心环节 切断连锁反应 减轻脑缺血和脑水肿 依达拉奉治疗脑梗死 Freeradicalscavenger edaravone instrokewithinternalcarotidarteryocclusion J Neurol Sci 221 2004 pp 11 17 病例 颈内动脉闭塞导致严重脑梗死目的 减轻脑水肿引起的占位效应结果 与以往类似病例比较梗死加水肿体积明显减小中线移位程度明显减轻死亡率明显降低出血性梗死明显减少 依达拉奉治疗脑出血 上海交通大学附属第六人民医院神经内科 随机对照研究实验组 男18例 女11例 年龄35 82岁 平均63 5 9 2岁 出血部位 基底节区18例 脑叶5例 丘脑4例 小脑2例 出血量12ml 66ml 平均21 8 12 2ml 神经功能缺损评分平均为19 1 11 3治疗方法 依达拉奉针剂30mg加入5 葡萄糖液或生理盐水100ml中静滴 30分钟内滴完 每日2次 疗程14天 依达拉奉治疗脑出血 上海交通大学附属第六人民医院神经内科 结果治疗28天后 治疗组与对照组神经功能缺损程度评分治疗组治疗前后比较P 0 05治疗组与对照组治疗后比较P 0 05两组临床疗效比较总有效率治疗组较对照组高 P 0 05 不良反应仅1例静滴中出现心悸 减慢滴速后缓解 无明显不良反应结论依达拉奉对急性脑出血也有一定疗效 提示自由基参与了脑出血后的病理生理过程 依达拉奉不仅可用于急性脑梗死的治疗 还可用于脑出血的治疗 且安全性较好 甘露醇 特点静注后20min起效 2 3h达高峰 维持6 8h体内不被代谢 90 以原形经肾排出可降低颅内压40 60 仅少数资料提示甘露醇治疗有效适应症 大量脑出血 临床症状和体征进行性加重提示高颅压剂量 20 甘露醇 0 25 0 5g Kg 4h 甘露醇 使用时限 不超过5天 可能发生反跳现象避免发生水电解质失衡肺水肿肾功能衰竭过敏反应 甘油盐水 急性脑出血病例用法 10 甘油盐水 500ml 4小时静脉注射 连续6天疗效 生存率及功能改善不优于安慰剂不良反应 血尿 心功能衰竭 收缩压升高 溶血 甘油果糖 高渗制剂 通过高渗透性脱水 能使脑水份含量减少 降低颅内压体内代谢三羧酸循环 代谢成水和CO2产生热量每500ml提供320大卡热量代谢物90 经呼吸道排泄 10 经肾排出 甘油果糖 包装及成分 250ml 含甘油25g 果糖12 5g 氯化钠2 25g用法 静脉滴注 成人一般一次250 500ml 一日1 2次 每500ml需滴注2 3小时 250ml滴注时间为1 1 5小时禁忌症1 遗传性果糖不耐症者禁用2 严重循环机能障碍 肾功能障碍 尿崩症糖尿病者慎用 甘油果糖 不良反应一过性头痛 恶心 口干偶有潜血反应 血色素尿和血尿优点作用时间长 副作用少改善缺血 缺氧脑组织周围再灌注提供能量 促进受损组织恢复用于慢性颅内压增高症 白蛋白 作用提高血浆胶体渗透压 使组织及细胞肿的水分进入血液而起脱水作用具有血液稀释和高渗脱水的联合效应较强的氧自由基清除剂通过抑制内源性过氧化物酶和阻断外源性氧化剂而发挥作用抗氧化能力是维生素E的10 20倍发挥血浆中3 4以上的抗氧化作用 白蛋白 脑梗死研究 早期应用 缺血后半小时内 白蛋白可减轻缺血性脑水肿 减少梗死体积用法 20 25 人血白蛋白50ml 每日静滴1 2次特点除脱水作用外尚可补充蛋白质 参与氨基酸代谢 产生能量等 尤其适用于血容量不足 低蛋白血症的脑水肿患者避免甘露醇和速尿的水肿反跳 血尿 加重心功能不全等副作用 神经节苷酯 GM1 机制 抗兴奋性氨基酸 抗Ca2 内流作用 减轻脑水肿 减轻血管痉挛疗效 保护神经元及促进神经修复 神经节苷脂 GM1 治疗SAH 治疗方案第 天500mg第 天30