椎间盘突出症的微创治疗PPT课件.ppt

椎间盘突出症的微创治疗 刘文宁副主任医师广东省军区专科医院骨病科 1 腰腿痛是一个世界性的问题 腰腿痛是常见病 多发病 瑞典骨科专家统计腰腿痛在轻度劳动者中占53 在重度劳动者中占64 在腰腿痛病人中35 发展为腰椎间盘突出症 2 腰椎间盘突出症的认识过程 1543年Vesalius首先描述了椎间盘的外观1916年纽约哥伦比亚大学医院 被誉为脊柱外科之父的神经外科专家Elsberg报道了手术切除椎管内硬脊膜外软骨瘤 发现此瘤引起坐骨神经痛 切除后症状完全消失 1932年Barr首先提腰椎间盘突出是腰腿痛可能的原因国内1946年骨科先辈方先之教授率先开展了腰椎间盘突出症的手术 3 腰椎间盘突出症治疗的发展过程 早期均采用全椎板经硬脊膜入路后路半板 开窗 经黄韧带间隙 显微外科1964年美国医学会杂志 JAMA 报道木瓜凝乳蛋白酶作髓核溶解术1975年日本医师土方贞久首先报道经皮腰椎间盘摘除术 PLD 九十年代末椎间盘镜技术 4 椎间盘突出症的病因 腰椎间盘退行性病变外伤职业妊娠遗传因素腰骶先天异常无诱发因素者 5 腰椎间盘突出症的病理 突出物及神经根受压神经根周围炎椎间紊乱 6 椎间盘突出症的症状和体征 症状腰痛及背痛坐骨神经痛马尾受压症状肌肉萎缩及瘫痪间歇性跛行肢体麻木或发凉 体征特殊步态脊柱侧凸畸形压痛点腰部活动受限下肢肌肉萎缩及肌力下降感觉改变反射改变直腿抬高试验及加强试验 7 诊断 腰痛伴下肢放射痛 下肢痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛 按神经分布区域的皮肤麻木 棘突间旁开一横指处深压痛点 患肢存在感觉障碍 肌力减退 肌肉萎缩 腱反射减退或消失 一般出现其中两种体征即可支持诊断 直腿抬高试验阳性 影像学检查 CT或MRI 能证实及解释上述症状及体征的椎间盘突出 8 背面阴影为疼痛正面阴影为疼痛膝关节伸展膝反射减或麻木在臀部或麻木在大腿前力减弱弱或消失外侧 L2 3椎间盘突出症的主要体征 特殊腰椎间盘突出症的定位诊断 9 常见腰椎间盘突出症的定位诊断 背面阴影为疼痛正面阴影为疼痛膝关节伸展力膝反射减弱或麻木在髋关节或麻木在大腿前减弱或消失和大腿后外侧方和小腿前内侧 L3 4椎间盘突出 L4神经根受压 的主要体征示意图 10 L4 5椎间盘突出 L5神经根受压 的主要体征示意图 背面阴影为疼痛正面阴影为疼痛第一足趾或麻木在大腿小或麻木至足背及背伸力减弱腿后外侧第一足趾 11 L5 S1椎间盘突出 S1神经根受压 的主要体征示意图 背面阴影为疼痛阴影为疼痛跟腱反射减弱或麻木在髋 大在足外侧及或消失腿 小腿后外侧外侧三足趾 12 不同部位腰椎间盘突出症临床表现 13 鉴别诊断 急性腰扭伤慢性腰肌劳损腰背肌筋膜炎臀上皮神经炎第三腰椎横突综合征腰椎管狭窄症腰椎结核脊柱肿瘤腰椎滑脱症小关节紊乱 14 椎间盘微创技术的种类 髓核溶解术 椎间盘髓核切吸 摘除 术 椎间盘镜技术 激光气化技术 低温消融冷凝技术 臭氧技术 15 2001年613例患者所采用微创术式比较 16 经皮髓核切吸术治疗的作用机制 减少突出之椎间盘的内容 显著降低椎间盘内压 从24KPa降至2 6KPa 减弱或消除神经根的张力 减压前突出髓核组织压迫神经根 减压后突出髓核组织部分回纳 神经根压迫解除 17 经皮髓核切吸术的适应证 经保守治疗8周以上疗效不佳者 临床症状明显 持续性腰腿痛 跛行 脊神经受压体征阳性或感觉异常 无马尾综合症 无明显骨性椎管狭窄 突出不超过椎管矢状经的50 呈水平状移位 表面光滑 形态规则 界限清楚 脱垂不超过5mm 髓核连续 18 CT示L4 5椎间盘向左后方突出 硬MRI矢状位示L4 5椎间盘向后方脊膜囊受压移位 但是 边缘光滑突出 轻度变性 突出后缘光滑 19 L4 5椎间盘左后方突出 L4 5椎间盘向后膨出硬脊囊受压移位 20 L5 S1椎间盘向后突出L4 5椎间盘向左后轻度突出 神经根内侧型 神经根外侧型 21 椎间盘突出在神经根内椎间盘突出在神经根内侧侧时横断面时 神经根受压因脊柱侧凸向健侧而缓解 22 椎间盘突出在神经根外侧椎间盘突出在神经根外侧 时横断面神经根受压因脊椎侧凸向患侧而缓解 23 L3 4椎间盘向左后神经根管L4 5椎间盘向右后神经根出口突出管出口突出 24 经皮髓核切吸术的相对适应症 腰痛症状为主 无明显神经根压迫症状 经CT MRI证实有相应平面的椎间盘病变 排除其他原因所至的腰痛 合并后纵韧带钙化者 外科手术治疗后无效者 合并有轻度马尾压迫症状者 25 CT示L4 5椎间盘轻度中央矢状位示硬脊膜囊轻型突出 硬脊膜囊轻度受压度受压 26 L5 S1椎间盘膨出伴后纵韧带钙化 27 经皮髓核切吸术禁忌证 椎间隙明显狭窄 提示严重退行性变者 合并椎管狭窄 侧隐窝狭窄 CT MRI提示突出髓核有明显粘连者 纤维环及后纵韧带破裂 髓核组织脱入椎管内者 突出物大 压迫硬脊膜囊大于50 合并椎体滑脱者 有出血性疾病者 合并椎管或脊柱其他病变 如椎管内肿瘤 椎体转移性肿瘤 28 腰椎平片示L4 5椎间隙CT示L4 5椎间盘 真空征 明显狭窄 L4 5椎体上下缘骨质增生图 椎间盘严重退行性变 29 L4 5骨性椎管狭窄合并黄L4 5椎间盘左侧小关节韧带肥厚 小关节骨质增生增生致侧隐窝狭窄图 椎管及侧隐窝狭窄 30 临床症状严重 但CT示L4 5MRI扫描示突出物 箭头所示 椎间盘仅轻度向后突出脱入椎管内并向上移位 外科手术证实 图 纤维环及后纵韧带破裂 髓核组织脱入椎管内 31 L4 5椎间盘中央层面扫描示L5椎体上缘层面扫描仍椎间盘向后呈中央型突出见大块突出为突出物向下脱垂图 CT示L4 5椎间盘向后突出并向下脱垂 32 L4 5椎间盘突出物大 L5 S1椎间盘向左突出致侧压迫硬脊膜囊大于50 致侧隐窝填塞者 33 侧位平L4椎体向前I度滑脱L4 5椎间盘CT示合并椎间盘突出图 椎体滑脱 34 椎间盘微创的解剖入路 后侧椎板间隙入路侧后方入路前方腹腔入路后外侧椎间孔入路 35 经皮髓核摘除术入路 患者取健侧卧位 穿刺点 位于相应椎间隙水平 从棘突向外旁开7 12cm进针方向与躯体冠冠状面成35 50度角 36 穿刺途径 皮肤 皮下脂肪 深筋膜 骶棘肌 腰方肌 腰大肌 神经根下方 安全三角区 椎间盘 37 38 椎间盘微创术的设施要求 X线影像设备C臂X线机带影像增强的电视X光机CT机 39 手术操作过程 侧后方经皮内窥镜髓核摘除术操作过程体位 侧卧位或俯卧位 定位 用金属条 以穿刺点为中心消毒 铺巾 麻醉穿刺 用尖刀片在穿刺点作3毫米横行皮肤切口沿着穿刺针逐级扩张或一次性扩张锯通纤维环 进入髓核腔即 开窗 切割抽吸髓核组织拔管 包扎切割抽吸出的髓核组织作病理检查 40 椎间盘微创技术的优势 最小组织损伤 完成较复杂的手术 脊柱稳定性影响降低到最低限度 基本不破坏椎旁附着的肌肉 血运 神经结构 极大的降低了组织的损伤 可重复性治疗 基本无伤痕 无严重并发症 最大限度保护劳动能力 微创技术深受患者欢迎 41 并发症 血管损伤出血神经损伤穿入后腹膜及腹腔引起脏器损伤椎间盘感染 42 Hijikata腰腿痛手术评价标准 43 临床疗效 44 经皮髓核切吸术前后 对