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护理病程记录 莎日娜 子宫下段剖宫产术 2018年11月1日张 女 32岁 G2P0妊娠39周臀位 病人入院第1日 未诉特殊不适 拟定于明日手术 积极进行术前准备 协助病人完善血 尿常规检查 肝肾功能检查 凝血功能检查及彩超心电图检查 手术皮肤准备 告知术前8小时禁食水 心理疏导 减轻紧张情绪 签名 剖宫产术后 2018年11月2日11 00产妇于今日8 00am在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 术中出血少量约200ml 手术经过顺利 11 00am安全返回病房 测得T36 9 P84次 分 R21次 分 BP100 70mmHg 神志清 留置尿管通常 尿液黄色透明 帮助病人去枕平卧保持6小时 按摩子宫 轮廓清晰收缩好 宫底脐下一指 阴道流血少量 每30分钟进行子宫按摩及腿部活动 心电监测6小时 注意观察生命体征 签名 子宫下段剖宫产术 2018年11月1日11 30测P86次 分 R20次 分 BP105 70mmHg 神志清 敷料清洁干燥 尿管通畅 尿液清晰 量约100ml 阴道少量流血 帮助病人按摩子宫 及婴儿早吸允 签名 子宫下段剖宫产术 2018年11月1日12 00测P80次 分 R20次 分 BP110 80mmHg 神志清 敷料清洁干燥 尿管通畅 尿液清晰 量约300ml 阴道少量流血 帮助病人按摩子宫 签名 子宫下段剖宫产术 2018年11月1日12 30测P82次 分 R20次 分 BP115 75mmHg 神志清 辅料清洁干燥 尿管通畅 尿液清晰 量约400ml 阴道少量流血 帮助病人按摩子宫 签名 子宫下段剖宫产术 2018年11月1日13 00测P86次 分 R20次 分 BP110 80mmHg 神志清 辅料清洁干燥 尿管通畅 尿液清晰 量约600ml 阴道少量流血 帮助病人按摩子宫及更换护理垫 观察背部皮肤 签名 听诊肠鸣音恢复情况 2018年11月1日13 30测P82次 分 R19次 分 BP120 70mmHg 神志清 辅料清洁干燥 尿管通畅 尿液清晰 量约800ml 阴道少量流血 肠鸣音已恢复 未排气 帮助少量饮水5ml 吞咽正常 签名 子宫下段剖宫产术 2018年11月1日17 00测P84次 分 R20次 分 BP110 80mmHg 神志清 辅料清洁干燥 尿管通畅 尿液清晰 量约1000ml 阴道少量流血 帮助产妇进行腿部活动 翻身 停止心电监测 嘱产妇勤翻身活动 签名 子宫下段剖宫产术 2018年11月2日术后第1日 测T36 5 P86次 分 R20次 分 BP110 80mmHg 自诉伤口疼痛 可以忍受 辅料清洁干燥 阴道少量流血 已排气 10 00给予拔除留置尿管 11 00自然排尿约400ml 告知产妇可进半流质饮食 并指导母乳喂养及新生儿护理 签名 子宫下段剖宫产术 2018年11月4日术后第4日 病人一般情况好 生命体征平稳 复查血常规结果正常 伤口恢复良好 预计明日出院 为病人进行健康指导 包括
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