护理个案的书写PPT课件.ppt

护理个案的书写 沈玲 1 护理程序 nursingprogram 护理程序是临床护理中一个完整的工作过程 是一种有计划的 系统的实施护理的程序 以系统论作为框架的护理程序是现代护理学研究的重要成果 是护理学独立学科理论体系框架形成的标志 2 Nursingprogram Characteristic systematicdynamichumanrelationshipsobjectivegeneralapplication 3 Nursingprogram Step assessmentdiagnosisplanimplementationevaluation 4 generaldataAssessmentsubjectivedataobjectivedata 5 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 婚姻状况 文化程度等主观资料 主诉 现病史 既往史 家族史 个人生活状况 心理社会状况客观资料 护理体检 辅助检查 6 assessment Theprinciple complete integrated accurateHowtoobtainthedatapatientrelative friends colleagueandotherhealthprovidershealthhistory 7 assessment Howtocollectthedataobserveinterviewbodyexaminationthemedicalrecord 8 assessment 资料的记录 例 睡眠好 每晚睡眠 小时左右 9 Nursingdiagnosis 定义 护理诊断是关于个人 家庭或社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断 目的 确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应 确定引起上述反应的原因 明确护理职责范围 制定护理计划 10 Nursingdiagnosis 分类 现存问题的护理诊断高危问题的护理诊断可能出现的护理诊断良好的健康状态的护理诊断 11 Nursingdiagnosis PSE公式 健康问题 包括现存和潜在的患者对疾病所产生的反应 病因 产生问题的原因 症状和体征 表现出来的症状和体征 12 护理诊断的排列顺序和原则 诊断的排列能帮助护士了解护理问题的轻 重 缓 急 决定护理诊断主次标准的原则 马斯洛的需要层次论首优问题 中优问题 次优问题 13 护理目标的陈述内容 时间 指完成目标所需的时间主语 指病人 病人身体的任何部分或家属条件状语 指病人完成行为所处的条件状况谓语 描述病人行为的可观察 可测量的动词行为标准 描述病人进行该行为的程度 14 护理目标的陈述原则 必须以病人为中心应有明确的针对性应可观察 可测量必须简明扼要应切实可行必须有时间限定由病人和护士共同制定 15 护理计划 根据患者存在的护理问题 提出确切的护理诊断 提出针对性的护理措施 手术当天的情况说明术后存在的护理问题 针对患者的个性化护理诊断术后三天每天评估一级护理每天评估一次 二级护理三天评估一次 以 开头 说明患者的目前状况 对所有提出的护理问题提出评价 其中总的评价不能包含的内容 根据对应的 回答不同的评价 例 16 Implementation 实施过程中的情况采用 记录的方法书写护理记录 17 evaluation 评价