中医妇科门诊病历.doc

中医妇科病历1妇科 2010年11月16日星期二月经周期推后10天。平素月经周期规律，4-5/30天。本次月经周期推后十天，lmp2010年11月11号，pmp2010年10月1号。经量偏少，三天干净。经色暗红。经质偏稀，有血块。经行伴有小腹疼痛，腰骶坠痛感。经前有乳房胀痛。烦躁易怒，畏寒肢冷，面色恍白。食欲减退，无恶心呕吐。平素月经量可，经期为4到5天。经色红，无血块。无经行腹痛及腰骶坠痛感。经前偶有乳房胀痛。白带色质量味均正常。有性生活史。G3P0A3L0。三次流产均为药物流产，流产后B超检查提示流产干净。现工具避孕。否认盆腔炎、阴道炎病史。否认高血压、心脏病、肺结核、肝炎等病史。纳差，眠尚。大便干，小便正常。2妇科 2010年11月16号 早孕40天合并阴道炎。 患者自述停经40天，自测尿妊娠试验阳性。于2010年11月13号在市妇幼保健院检查，尿妊娠试验阳性，B超检查宫内妊娠5周左右。食欲减退，偶有恶心呕吐。一周前出现白带增多，色黄，质稠厚，如脓性，腥臭味明显，伴有外阴瘙痒严重。未做任何治疗。平素月经规律，4-5/30天。lmp2010-10-6pmp2010-9-6。平素月经量、色、质均正常。平素白带量可，色白，质粘，无异味。一年前结婚，最近三月未避孕。G2P0A2L0.曾有真菌性阴道炎病史，服用药物治疗后痊愈。纳差，眠尚。大便干，小便频。3.妇科 2011-6-29外阴瘙痒伴阴道分泌物增多2月余。 患者2月前无明显诱因出现外阴瘙痒，偶有疼痛、烧灼感，阴道分泌物增多，呈黄绿色、稀薄样泡沫状，有臭味。伴有下腹部酸痛感，性交后加重。曾自服妇科千金片，瘙痒症状稍有减轻。患者自发病以来，烦躁不安，精神不振，食欲减退。 平素月经规律，4-5天/30天，经量偏多，经色紫暗，偶有血块，经期无小腹疼痛、腰骶酸痛。Lmp2011-6-20，pmp2011-5-19，上次月经经量偏多，经色黯淡，血块较多，伴有腰骶酸痛。平素白带量可，质粘色白略透明，无异味。适龄结婚，g2p1，一次药物流产史，流产后B超检查显示流产干净。育有一子，体健。现工具避孕。 2年前曾有真菌性阴道炎病史，抗真菌治疗后未复发。否认糖尿病、冠心病、高血压等病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认家族遗传病病史。无外伤、手术史，否认食物药物过敏史。纳差，眠差，大便粘腻，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。妇科检查外阴：已产式。外阴红肿，黏膜充血，无糜烂，可见抓痕。阴道：阴道通畅。黏膜充血，可见黄绿色泡沫状分泌物，有臭味。 宫颈：宫颈可见散在出血点，后穹窿可见大量黄绿色泡沫状分泌物。宫颈举痛、摇摆痛阳性。子宫：大小正常，前位子宫。质韧，活动度良好，无压痛。附件：左右附件大小质地无异常，无压痛。4.妇科 2011-6-28腰骶酸痛3个月，加重伴尿频、尿急、尿痛4天。患者3月前出现无明显诱因的非经期腰骶酸痛，劳累、性交后加重。2月前出现阴道分泌物增多，间有外阴瘙痒，性交后出血。自服宫炎康胶囊，效果不显。4天前出现尿频、尿急、尿痛，伴有小便色黄，偶可呈酱油色。自服阿莫西林胶囊治疗，疗效不显。患者自发病以来，神疲乏力，食欲减退。患者平素月经不规律，月经周期一般推后7天左右，3-4天/30-36天，经量偏少，经色偏淡，无血块，无经期腹痛、腰酸痛、乳房胀痛。间有情绪抑郁，易激动。Lmp2011-6-10,pmp2011-5-03。平素白带量可，色白质稀，无异味。适龄结婚，孕3产1，两次流产均为药物流产，流产后B超显示流产干净。育有一子，体健。现节育环避孕。曾有细菌性阴道炎病史，甲硝唑治疗后未再复发。否认糖尿病、冠心病、高血压等病史年，否认肝炎、结核等传染病病史。否认家族遗传病病史。2008曾因子宫肌瘤行手术切除治疗。否认食物药物过敏史。纳差，眠尚，大便可，小便短赤，次频。舌胖，边有齿痕，苔薄黄，脉濡缓。妇科检查：外阴：已产式。外阴红肿，可见脓性分泌物附着。阴道：阴道通畅，无畸形。阴道粘膜充血，可见脓性分泌物，有臭味。宫颈：宫颈充血，水肿，黏膜外翻，宫颈管口可见大量脓性分泌物。有接触性出血。宫颈举痛、摇摆痛阳性。子宫：子宫大小、形状无异常。前位子宫，活动度可，稍有压痛。附件：双侧附件大小质地无异常。左侧附件区有压痛。5.妇科 2011年4月7日 查体发现子宫肌瘤2月余。 患者于2011年2月3日查体发现子宫肌瘤，B超示：多发性子宫肌瘤，大者4.1cm3.2cm,3.6cm2.8cm,2.9cm2.2cm等，偶感腰酸，小腹下坠，无其他明显不适，未行治疗。 13岁3-5天/28-30天，量可，色暗红，偶有血块，经行腹痛，腰酸，经前乳胀，余无不适。L