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血液透析那些事 SMT 2017 12 12 机器 上下机 置管 相关规定 管路准备自检 操作 感染防控 密闭回血 注意事项 预冲 下机 废液排放 规定 上机 参数 穿刺 循环 评估 透析液 肝素 置管 旁路 透析操作 监测 血液净化标准操作规程 2010 开启规范管理的时代 改变传统观念 建立安全护理模式开放式 密闭式 预冲 单纯式 序贯式 低速排气 高速冲洗 空气式 全程生理盐水 回血 无菌观念 手卫生查对制度 二人查对 自我查对感控意识 两班之间机器 内部 外部 消毒 物品表面擦拭床单 被罩 枕套 一人一用一更换 提出阳性病人 分机分区 不得复用透析器 降低空气栓塞 失血 凝血 感染等风险有效遏制 群发流行感染事件 的发生 2014 2016 中华护理学会血液透析专业委员会 建立血液净化护理安全 规范 实用操作模式 指导行业方向 制定行业标准 推行行业发展 准备 电导率 PH值 硬度 残余氯 细菌 内毒素 水处理准备 清洁 消毒 自检 按部就班 透析机准备 成品Or配制 认真核对浓度 有效期 正确连接透析液 透析液准备 HDorHDF 通量 面积 管路透析器准备 影响透析质量的因素 透析器 血路管 血透机 透析液 内瘘针 水质 7 2020 3 19 8 2020 3 19 透析液准备 9 2020 3 19 透析机准备 10 2020 3 19 透析液 透析用水 反渗水 碳酸氢钠 氯化钠 氯化钾 氯化钙 B液 A液 氯化镁 葡萄糖 透析液成份 报警声光测试电压测试漏血传感器超滤泵测试 自检项目 透析液通路漏气软管 管路连接处漏气阀门漏气膜片漏气水路内空气过多 总电导度测试温度传感测试超滤泵测试空气监测测试 血路密闭自检 12 2020 3 19 透析器管路准备 13 2020 3 19 认识透析器 透析器的相关知识 中华人民共和国卫生部 血液净化标准操作规程 2010版 步骤一 以血泵速度80 100ml min用生理盐水排净透析管路和透析器血室 膜内 气体 步骤二 将泵速调至200 300ml min连接透析液接头于透析器旁路 排净透析器液室 膜外 气体 步骤三 预冲量严格按照透析器说明书要求 步骤四 若需要进行闭式循环 应在生理盐水预冲量达到后进行 15 2020 3 19 3种预冲方法微粒检测结果 n 15 个 ml 组别例数泵速500mlN S800mlN S 方法1组5100ml min38 113 432 35 3 方法2组5300ml min36 318 630 13 3 方法3组5100 300ml min30 216 318 22 1 微粒 10 m 25 m 10 m 25 m 最大微粒残留允许值 25个 3个 2005版 中国药典 10 m 25 m 16 2020 3 19 800ml生理盐水 由此可见 慢速排气 快速冲洗 才能达到最佳效果 冲净气泡和不溶性微粒 2 向晶 马志芳 许秋娜 等 不同预冲方法对降低血液透析患者体外循环管路中气泡和微粒物污染研究 J 中国血液净化 2010 9 680 681 透析器预冲 慢排快冲 17 2020 3 19 透析器预冲 18 优质 19 优质 人体蛋白质 1 排气流速 100ml min2 动脉端朝上排气3 低速排气时拍打透析器4 膜内空气未排尽 连接透析液循环5 连接透析液前 未先加大血泵流速6 无闭路循环或无超滤冲洗7 预冲量仅500ml 透析器预冲 七大误区 20 2020 3 19 透析器预冲 血泵排气速度80 100ml min 预冲及超滤速度200 300ml min单向冲洗液体排放量800ML膜内排气不拍打透析器膜内排气完成后 反转透析器 接通透析液HDF 治疗建议进行高速率超滤冲洗 中心静脉导管类型 单腔 双腔 三腔 四腔 优质 回抽静脉端导管内的封管液约2 3ml 优质 检查是否有血凝块 回抽静脉端导管内的封管液约2 3ml 推注在纱布上 注射器距纱布推注距离 10cm 优质 中心静脉导管的使用及注意事项透析结束封管 采用脉冲式方法 分别向两端管口推注10ml生理盐水冲洗导管 肉眼观察 导管外露部分无血液残留后 遵医嘱采用弹丸式注入抗凝剂封管液 脉冲式即 推一下停一下 的方法 使等渗盐水在导管内形成小漩涡 有利于把导管壁上的残留血液冲净 弹丸式 脉冲式 25 优质 中心静脉导管的使用及注意事项 1 封管原则 快速 安全 有效 2 动 静脉夹子一旦夹闭 请勿打开 3 具体容量应注意所用导管动静脉端管壁表面的标记 为是肝素充满整个管腔 实际封管剂量比标记容量多0 1 0 2ml 4 用弹丸式注入式方法 先夹闭夹子 后停止注入 保持管腔呈正压状态 避免血液反流至管腔中形成凝血块 5 经常更换动 静脉管夹夹闭位置 26 优质 你是否了解 正压接头的高感染风险 Rate April2004Valvesintroduced Dec2004Valvesremoved JHHNosocomialCR BSIRates2003 2004byQuarter PICU 开始应用正压接头 停止应用正压接头 MaragakisLL BradleyKL SongX BeersC MillerMR CosgroveSE PerlTM IncreasedCatheter RelatedBloodstreamInfectionRatesAftertheIntroductionofaNewMechanicalValveIntravenousAccessPort Infectioncontrolandhospitalepidemiology2006 27 1 27 2020 3 19 A InterlinkIVAccessSystem BaxterB SmartSitePlus AlarisMedicalSystems ClinInfectDis2007 A B 血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关 The2vascularcatheterconnectorvalvesdescribedinthisstudy Thevalveontheleftisthesplit septumvalveusedbeforeandaftertheoutbreakofprimarybloodstreaminfection Thevalveontherightistheluer activated positive displacementconnectorvalvethatwastemporallyassociatedwithanincreaseintherateofbloodstreaminfection 28 优质 NotAllMechanicalValvesareCreatedEqual机械阀各不相同 29 优质 用力擦拭注射接口 SlidecourtesyKristinaBryant KosairChildren sHosp 未消毒 用力摩擦5秒 用力摩擦10秒 用力摩擦15秒 30 优质 中心静脉置管采血指征 1 发热 38 低温 36 2 寒战3 白细胞增多4 粒细胞减少5 血小板减少6 皮肤 粘膜出血7 昏迷8 多器官衰竭感染性心内膜炎或金黄色葡萄球菌菌血症应在48 96小时重复培养 导管相关血流感染标本护士采集注意事项 采血者用速干酒精消毒液擦手 75 的酒精消毒培养瓶的橡胶塞并待干60秒 用络合碘消毒患者皮肤待干60秒钟才能进行穿刺 两个部位 导管和外周血 两个不同部位的外周血 采血时间接近不 5分钟 成人每采血瓶采血至少10ml 同时采集2套标本提高阳性率 2套标本的外周血需要在不同部位采集 采血后 血培养瓶应尽快送至微生物实验室 采血后的血培养瓶室温放置不能超过12小时 导管相关感染采血注意事项 32 优质 注意事项 采血时机 在患者发热期间越早越好 最好在抗菌药物治疗前 以正在发冷发热前半小时为宜或在停用抗生素24小时后 采集后应立即送往实验室 最好在2小时内 如果不能及时送检 应置于室温环境 采血时包括封管液吗 1包括2不包括 33 优质 上机前检查 血压 用药 饮食 睡眠 血管通路 出血情况 体重增长 参数设置 管路连接 电导率 透析曲线静脉壶液面 肝素 低分子肝素 无肝素 循环建立前 患者 机器 抗凝 引血时血泵流速50 100ml min治疗时血流速度每次透析时 先予150ml min血流速度治疗15min左右 如无不适反应 调高血流速度至200 400ml min 开始点透析键 防止出现二次膜 HDF常需较快的血流速度 建议 250ml min 和透析液流速 500 800ml min 以清除适量的溶质 建立体外循环时的血流速度 HDF上机 你是否遇到过这样的问题 上机主诉心慌 不适 血压正常 吸氧 地米无效果 停HDF或改HD正常 推荐血滤三步法 如何解决 透析20 30分 进入HDF置换液30毫升开始 每10分加10 达到正常血流比 上机后检查 认真检查确保安全 自我查对 按照体外循环管路走向的顺序 依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处 未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态 根据医嘱查对机器治疗参数 双人查对自我查对后 与另一名护士同时再次查对上述内容 并在治疗记录单上签字 透析中的观察 眼观四路 耳听八方 定时测量血压 脉搏 询问主观感受 记录参数 渗血 贴壁 肿胀 脱针 流量疼痛 准确判断并发症的前兆反应 失衡等 生命体征 血管通路 危机预判 重点人群 透析室的神仙们 人体蛋白质 1 影响清洁度治疗界面回血回血时即将透析液管接回机器空气回血2 影响安全性消毒准备或消毒界面回血 快速接头取下 空气回血 下机回血 两大误区 40 2020 3 19 下机回血 步骤六 测量血压 评估患者 密闭式回血方法 步骤七 步骤八 步骤九 步骤十 步骤一 步骤二 步骤三 步骤四 步骤五 拔针按压内瘘 整理用物 撤管 记录 治疗结束嘱患者平卧10 20分钟 评估内瘘 交代注意事项 液体量 200ml 血流量 100ml min 夹闭动脉 回血至动脉壶 20 30s 停血泵 重力回输动脉管路血液 夹动脉 开血泵回血 旋转透析器 停血泵 夹闭静脉管路及穿刺针 密闭回血 42 优质 43 优质 废液排放 密闭排放 利用负压和重力将膜内及管路内液体由膜外排放 密闭回血后分离穿刺针与管路 连接动静脉管路成闭式循环 夹闭并卸下动静脉监测器 肝素管 卸下管路 静脉壶倒置 开放输液管路 透析器翻转 回透析液入端并复帽 开放入液口 卸下排空管路 血液透析基础操作 密闭循环密闭下机密闭排液 排气 预冲速度治疗时血流速度上下机血流速度 密闭 速度 操作 患者 血液透析室院感防控常见问题 质量控制检查中发现的问题与困惑 不分区 分通道 分机 一定会感染吗 拒收阳性病人 是否就安全 保险 乙肝合并丙肝的病人放在哪个区合适 空气质量有无必要定期检测 床单 被罩一用一更换 测血压是否需要戴手套 上机需要两人配合 更换两付手套 锐器盒存放不超过24小时 装满2 3 透析室必须换鞋 戴鞋套 废液排放会不会破膜 打喷嚏是自动清除应激反应 排除呼吸道系统污浊物 与他人对话时保持1米以上距离 避免唾沫飞溅 一个喷嚏在5分钟内传染150人 感冒时尽量减少外出 如必须透析出行 佩戴口罩 以防病菌借咳嗽 喷嚏而传播 48 优质 当咳嗽或打喷嚏时 用餐巾纸 手绢或双手捂住口鼻 或者采用 袖口遮挡法 以防病原体传播 当咳嗽或打喷嚏后 应立即洗手 以免手部病菌通过握手 接触门把手等传播给其他人 49 优质 床单 被套 血压计 听诊器等消毒方法P47 床单 被罩 枕套直接接触 一人一用一更换被芯 枕芯 褥子 床垫间接接触 定期清洗消毒血压计袖带 避免直接接触病人肢体皮肤建议袖带绑在单层衣袖外 或垫一层清洁纱布每周袖带用皂液清洗1次 遇到污染时 及时清洁采用 即用型季铵盐消毒纸巾 清洁 消毒一步完成 止血钳 巾钳等必须做到 一人一用一消毒 强调一次性物品使用必须一人一用一更换严禁重复使用或多人共用 指南 重点感控环节解读 血液透析机的清洁与消毒P57 新概念 清洁单元 高频接触表面 污点清洁 消毒 清洁消毒一步法 完成推荐 即用型湿纸巾或摩擦力 超细纤维带正电荷 抹布 擦拭方法 呈横 M 抹布每一面擦拭机器一个部位重点时机 上机建立体外循环后 下机撤掉滤器 管路后重点部位 血泵 压力传感器 安全阀 快速接头等 机器侧面 机器屏幕 各种按键 机器底座擦拭不到部位 每周使用软毛刷 棉签等清洁消毒 原则 先清洁再消毒 一用一消毒顺序 由上到下 由洁到污 由里到外 52 优质 指南 重点感控环节解读 医疗污物分类处理原则 锐器处理 废液排放 管路滤器处理 便携式锐器盒 不用断开 第一时间处理断开穿刺针 应用连接管 需床边备用大容量锐器盒 利用负压原理 密闭式排放 先排膜内 后排膜外 医疗废弃物装满车内3 4医疗废弃物的污洗间封闭存放每天运送到垃圾站集中处理医疗垃圾存放不得超过24小时 废弃滤器管路放置问题 这些危险动作 您停止了吗 55 优质 这些危险动作 您停止了吗 56 优质 这些危险动作 您停止了吗 57 优质 这些危险动作 您停止了吗 58 优质 血液透析机消毒记录本模板 透析机消毒记录本 60 2020 3 19 旁路吸杆浸泡消毒 61 2020 3 19 62 2020 3 19 63 2020 3 19 推荐使用微细纤维材料抹布和拖布 美国院感消毒专家Rutala等研究 与传统棉布抹布和拖布相比 超细纤维带正电荷能吸附灰尘 具有更强力的去污作用 即使不使用消毒剂 对物表细菌的清除率达到94 与使用消毒剂没有差异 具有强力去污作用 单次使用 预防细菌滋生 预防交叉感染 环境友好 符合人体工程学的特点 64 2020 3 19 医疗机构环境物体表面清洁消毒管理规范 有条件的医疗机构宜采用热力型清洗 消毒机 实施机械清洗 热力消毒 机械干燥 装箱备用 热力消毒要求A0值 600 相当于80 10min 90 1min 或93 30sec 当流行病学指征怀疑医院感染暴发与清洁工具有关时 可对复用处置后的抹布与地巾开展微生物检测 细菌总数应 200CFU g 不得检出致病性微生物 65 2020 3 19 注意事项 消毒前 关好门 窗 消毒机 空调停止至少10分钟方可采样 在无人走动的情况下 静止10分钟进行采样 66 优质 0 5 40mg L 50 2000mg L 紫外线强度指示卡 消毒浓度 残留浓度检测试纸 戊二醛浓度检测试纸 含氯消毒剂残留检测卡 二氧化氯浓度检测试纸 过氧乙酸消毒剂有效浓度检测试纸 过氧乙酸残留检测卡 含氯消毒剂浓度检测试纸 50 2000mg L 67 优质 注意消毒后残留检测 含氯消毒剂残留检测卡 过氧乙酸残留检测卡 过氧乙酸 1ppm 游离氯 0 5mg L 68 优质 2009年浙江温州某血透室发现十几名患者短期内出现进行性贫血 经相关检查 确定为溶血性贫血 省血液透析质控中心组织进行了专项调查 有临床症状15人 其中住院10人 3人病情危重转上级医院进一步治疗 原因查找 检测发现B浓缩液中有过氧化物含量超标 存放透析液的桶消毒液残留 血液透析不良事件 过氧乙酸残留检测卡 0 5 40mg L 69 优质 戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液 血液 分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员眼睛 口腔及鼻腔粘膜 分类 B 佩戴前应检查有无破损 佩戴装置有无松懈 每次使用后应清洁与消毒 正确使用口罩 防护镜和面罩 优质 一 手卫生 手卫生是医院感染控制最经济 最简便 最有效的措施 德国用荧光液考核洗手是否规范 你会正确洗手吗 72 优质 不要使用肥皂洗手 肥皂在存放过程中污染严重 白大衣是首选甩手运动第二重复毛巾是摆样子 医务人员擦手方式调查 擦手纸 74 优质 提供丰富的多样化手卫生产品 75 优质 1 戴手套的要求 当接触血液 体液 排泄物 分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套 手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性 手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介 即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播 在两个病人之间一定更换手套 戴手套也不能代替洗手 更换手套要进行手卫生 正确选择无菌手套 2 接触破损粘膜 3 接触破损皮肤 1 进行无菌操作手术穿刺吸痰 正确选择清洁手套 接触尿液 粪便 呕吐物 4 接触污染物品 1 接触血液 体液 分泌物 3 接触多重耐药菌患者 纱布口罩不能用于医学防护 2003年5月12日国家食品药品监督管理局颁布了319号令 通知普通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理 说明纱布口罩不能作为医用个人防护用品使用 2003年有关机构在国家指定的医疗器械检测中心对16层纱布口罩和24层纱布口罩进行了过滤效果侧定 结果发现16层纱布口罩的过滤效果仅为24 24层纱布口罩的过滤效果也只有36 8 一次性使用医用口罩用于一般防护 不防水不防血 不能用于气溶胶和液体喷溅防护 医用外科口罩用于飞沫隔离 表面防水防血 用于所有手术操作 感染性疾病科 口腔科 清洗岗位 N95口罩 医用防护口罩 N95职业防粉尘口罩 9132型号 1860型号 空气隔离 肺结核门诊 82 优质 眼粘膜 鼻腔粘膜 口腔黏膜 脸部皮肤 如何做好脸面部粘膜的防护 正压防护面罩 保护眼粘膜 4 隔离衣isolationgowns 用于保护医务人员避免受到血液 体液和其他感染性物质污染 隔离衣应后开口 能遮盖住全部衣服和外露的皮肤 下列情况应穿隔离衣 a 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者 多重耐药菌感染患者等时 b 对患者实行保护性隔离时 如大面积烧伤患者 骨髓移植患者等患者的诊疗 护理时 c 可能受到患者血液 体液 分泌物 排泄物喷溅时 聚酯纤维材料隔离衣 85 优质 二 关注和预防医护人员锐器伤 最常见 危害最大 JaggerJ DeCarliG PerryJ etal Occupationalexposuretobloodbornepathogens epidemiologyandprevention J PreventionandControlofNosocomialInfections Philadelphia LippincottWilliams Wilkins 2003 430 465 86 优质 国内锐器使用培训不到位 禁止双手盖上针帽 单手回套针帽 87 优质 习惯徒手掰安瓿瓶 88 据统计 40张床位的外科病区 一个治疗护士每天要掰安瓿约310 350只 锐器盒使用不规范 通过改进锐器盒 锐器伤减少了2 3 P 0 002 虽然锐器盒的成本增加了 但是通过减少锐器伤每年可以为医院节约62000美元 89 优质 2020 3 19 职业暴露后紧急处置流程 锐器伤 一挤二冲三消毒四报告 在伤口旁轻轻挤压 尽可能挤出损伤的血液再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口冲洗后用75 酒精 0 5 碘伏消毒伤口破损皮肤或黏膜接触皮肤和粘膜污染时 立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 溅入口腔 眼睛等部位 用清水 自来水或生理盐水反复冲洗粘膜 90 优质 一 我们需要改变的观念 1 高频接触表面 增加清洁消毒频次 2 清洁 消毒一步法 推广使用消毒湿巾 3 抹布 地巾革命 清洁单元 材料改变 细微纤维材料 严禁重复浸泡 推荐机械清洗消毒方法 4 清洁工具颜色编码 红色在卫生盥洗室内使用 黄色在患者单元内使用 蓝色在公共区域内使用 91 优质 二 需要落实的行动 控制污染源头 关注卫生间 污物处置间以及地巾抹布等污染源头的管理 向欧洲医院污物处置间看齐 3 推行抹布 地巾革命 抹布地巾推荐使用超细纤维材料美国院感消毒专家Rutala等研究 与传统棉布抹布和地巾相比 超细纤维带正电荷能吸附灰尘 具有更强力的去污作用 即使不使用消毒剂 对物表细菌的清除率达到94 与使用消毒剂没有差异 改变地巾 抹布的使用方法 清洁单元 每个地巾 抹布只能处理一个床单位 禁止重复浸泡 不能把使用后或污染的抹布 地巾等放入使用中的清水 清洁剂和消毒剂溶液中 改变抹布地巾清洁消毒方法 GB15982 医院消毒卫生标准 5 5 5拖布头和抹布宜清洗 消毒 干燥后备用 推荐使用脱卸式拖头 WS T367 医疗机构消毒技术规范 14 1手工清洗与消毒14 2自动清洗与消毒使用后的布巾 地巾等物品放入清洗机内 按照清洗器产品的使用说明进行清洗与消毒 一般程序包括水洗 洗涤剂洗 清洗 消毒 烘干 取出备用 德国医院地巾的清洁消毒流程 对于大量 10mL 溅污 先采用可吸附材料 如纸巾 布巾 覆盖在污染物上 用覆盖材料包裹污染物 丢入医疗垃圾袋中 或使用消毒干巾直接吸附 擦拭消毒 床单元清洁消毒方法 床头柜 表面擦拭消毒 床上用品 一人一换 污染更换 病床 擦拭床护栏 机械清洗