重症支气管哮喘的分级诊断和治疗PPT课件.ppt

重症支气管哮喘的分级诊断和治疗 广州医学院广州呼吸疾病研究所 支气管扩张剂 70年代和80年代初的哮喘认识 痉挛学说 哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌是最重要的 80年代和90年代初的哮喘认识 炎症学说 哮喘是Th2驱动的嗜酸细胞浸润为主的气道炎症 吸入糖皮质激素 平滑肌功能障碍 气道炎症 炎症细胞的浸润 活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚 支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放 长效 2受体激动剂 糖皮质激素 现在认为哮喘本质 气道炎症 平滑肌功能障碍 治疗策略 抗炎 解痉联合治疗 临床表现 一 症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 哮喘症状可在数分钟内发作 经数小时至数天 用支气管舒张药或自行缓解 有时咳嗽可为唯一的症状 咳嗽变异型哮喘 在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一 有些表现为运动时出现胸闷 咳嗽和呼吸困难 运动性哮喘 二 体征 有广泛的哮鸣音 呼气音延长 非常严重哮喘发作 哮鸣音可不出现 称为寂静胸 silentchest 心率增快 奇脉 胸腹反常运动和发绀 非发作期体检可无异常 临床特征 1 发作性 当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重 2 时间节律性 常在夜间及凌晨发作或加重 3 季节性 常在秋冬季节发作或加重 4 可逆性 平喘药通常能够缓解症状 可有明显的缓解期 往往可根据临床特点并结合支气管激发试验 支气管舒张试验或PEFR变异率监测而作出诊断 实验室和其他检查 一 痰液检查较多嗜酸性粒细胞 二 呼吸功能检查l 通气功能检测 在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍 2 支气管激发试验 激发剂为乙酰甲胆碱 组胺 如FEV1下降 20 可诊断为激发试验阳性 3 支气管舒张试验沙丁胺醇等 如FEVl较用药前增加 15 且其绝对值增加 200ml 可诊断为舒张试验阳性 4 PEF及其变异率测定若昼夜 或凌晨与下午 PEF变异率 20 三 动脉血气分析严重发作时可PaO2降低 PaC02下降 pH上升 表现呼吸性碱中毒 如重症哮喘 病情进一步发展 气道阻塞严重 缺氧加重并出现C02潴留 PaCO2上升 表现呼吸性酸中毒 四 胸部X线检查在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加 呈过度充气状态 要注意气胸或纵隔气肿等并发症的存在 2 在体试验 皮肤变应原测试 用于指导避免变应原接触和脱敏治疗 吸入变应原测试 该检验有一定的危险性 在体试验应尽量防止发生过敏反应 五 特异性变应原的检测1 体外检测可检测患者的特异性IgE 2 在体试验 皮肤变应原测试 用于指导避免变应原接触和脱敏治疗 吸入变应原测试 该检验有一定的危险性 在体试验应尽量防止发生过敏反应 诊断 一 诊断标准1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 2 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 至少应有下列三项中的一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率 20 符合l 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 1 急性发作期是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加剧 常有呼吸困难 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 2 慢性持续期在相当长的时间内仍有不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 咳嗽 胸闷等 3 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 鉴别诊断 一 心源性哮喘常见于左心衰竭二 喘息型慢性支气管炎实际上为慢性支气管炎合并哮喘三 支气管肺癌四 变态反应性肺浸润见于热带嗜酸性粒细胞增多症 单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症 外源性变应性肺泡炎等 并发症 气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿和肺源性心脏病 哮喘急性发作定义 哮喘急性发作 气促 咳嗽 喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重 常伴有呼吸困难 以呼气流速下降为特征 GINA2002 哮喘急性发作严重度分级 轻度发作 中度发作 重度发作 危重发作 哮喘急性发作严重度分级 一般情况 体位精神状态说话方式出汗 心血管体征 心率奇脉 呼吸系统 呼吸频率气促辅助呼吸肌参与运动及三凹征喘鸣音吸入 2激动剂后PEFR占正常预计值或平常最高值 血气分析结果 哮喘急性发作分度的诊断标准 1 哮喘急性发作分度的诊断标准 2 哮喘急性发作分度的诊断标准 3 哮喘急性发作分度的诊断标准 4 哮喘急性发作治疗目的 尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症尽快恢复肺功能 达到完全缓解预防下一步恶化或再次发作建立长期治疗方案 争取达到长期稳定 哮喘急性发作主要治疗措施 缓解气道痉挛 抗炎 其它 去除诱因 防治感染 稀化痰液及排痰 纠正水电解质平衡紊乱 注意低钾补充 禁用镇静剂等 平喘药物分类 长期控制药 抗炎药 吸入糖皮质激素吸入长效 2激动剂口服长效 2激动剂白三烯调节剂长效茶碱类色酮类全身使用糖皮质激素 快速缓解药速效 2激动剂短效茶碱M受体阻断剂全身使用糖皮质激素 哮喘急性发作期治疗 一线治疗药物速效 2 激动剂肾上腺皮质激素二线治疗药物抗胆碱能药物茶碱 吸入速效 2受体激动剂 基本结构 儿茶酚胺类药物肾上腺素能受体 1和 2 血管 1 心脏 2 支气管 肌肉 药物分代与特点 2受体激动剂分类 Politiek法 起效速度 急救药物 4类起效快 作用时间短吸入特布他林吸入沙丁胺醇 3类起效慢 作用时间短 口服特布他林口服沙丁胺醇口服福莫特罗 快速 缓慢 2类起效慢 作用时间长 吸入沙美特罗口服班布特罗 短 长 持续时间 维持药 1类起效快 作用时间长 吸入福莫特罗 哮喘急性发作的处理 首选高剂量 高频度雾化吸入速效 2激动剂 高剂量 沙丁胺醇 全乐宁 每次0 15mg kg 0 5 雾化溶液0 03ml kg 最大量5mg 次 叔丁喘宁 博利康尼 0 3mg kg 0 25 雾化溶液0 1ml kg 最大量10mg 次 高频度 严重发作可每20min一次 甚至持续雾化吸入 0 5mg kg h 定量气雾剂 MDI 贮雾罐 轻度发作 沙丁胺醇气雾剂0 2 0 4mg 次 q4 8h 严重发作 0 1mg 1Puff kg 最大量10Puff 次 2受体激动剂的常见副作用 肌肉痉挛 震颤心率加快 心律失常其它 低钾血症 头痛等 Chest 2003Jun 123 6 1817 24 CardiovascularsafetyofsalmeterolinCOPD FergusonGT Funck BrentanoC FischerT DarkenP ReisnerC DESIGN Randomized double blind parallelgroup multiple dosestudies whichincludedsalmeterol 50microgbid andplaceboarms Atotalof1 443patientsreceivedplacebo 1 410patientsreceivedsalmeterolThemediandurationoftreatmentwas24weeks range 12to52weeks Bothgroupshadasimilarincidenceofcardiovascularevents 8 TherewereNOepisodesofsustainedventriculartachycardia andNOclinicallysignificantdifferenceswereobservedin 24 hheartrate ventricularandsupraventricularectopicevents qualitativeECGs QTintervals orvitalsignsbetweenthesalmeterol 50microgbid groupandtheplacebogroup 治疗剂量的 2受体激动剂是安全的 肾上腺皮质激素 重要的平喘药 针对哮喘的主要发病环节 糖皮质激素 结构细胞 炎症细胞 嗜酸性细胞 淋巴细胞 肥大细胞 巨唑细胞 树突状细胞 上皮细胞 内皮细胞 气道平滑肌 腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量 凋亡 细胞因子 数量 细胞因子 数量 皮质类固醇作用的分子学机制 皮质类固醇 脂类皮质素 1 2肾上腺受体 糖皮质激素受体 GR 信息核糖核酸mRNA 细胞因子粘附分子酶类 细胞核 糖皮质激素应答成份 糖皮质激素应答成份 类固醇应答的靶基因 GC GR复合物 GRE GRE 细胞膜 吸入激素可以增加呼吸道粘膜B2 受体数量 2 受体密度 0 40 0 30 0 20 0 10 基线 BDP100 g3天 p 0 04 Baranluk etal 1997 激素减少 2 受体功能下调 淋巴细胞 2 受体密度 0 4 0 3 0 2 0 1 沙丁胺醇1600 g 天2周 基线 对照 强的松50mg p 0 05 Tanetal1997 哮喘急发时全身使用激素的指征 中重度发作吸入 2激动剂后缓解不理想 PEF 60 80 pred 患者已长期服用激素前一次发作需用激素有哮喘致呼衰的病史脆性哮喘 常用激素制剂的特点 支气管舒张作用 血药浓度 血药浓度 平喘作用 激素的药物浓度与平喘作用的时间差 甲基强的松龙起效最快 激素的用量 有争议重症 危重哮喘发作 足量 及时 甲基强的松龙 成人 80 160mg 次儿童 每次1 1 5mg kg 次 q6h 氢化可的松 成人 200 300mg 次儿童 4mg kg 次 q6h 中度发作 强的松40 60mg 天 儿童1 2mg kg d 个体化 全身使用激素的疗程 个体化重症 危重哮喘 完全缓解后2 4天开始减量停药 成人10 14天 儿童3 7天 中度哮喘发作 成人4 7天 3 4天 选择性阻断胆碱能M受体 M1 阻断节后迷走神经传出支M3 平滑肌细胞cAMP缓解气道平滑肌痉挛抑制反射性支气管收缩 抗胆碱药作用机制 常用药物 异丙托溴胺 溴化异丙托品 爱喘乐 0 025 雾化溶液1 2ml 次 4y 0 5 1ml 次 抗胆碱药临床地位 次选药物 不推荐单独使用常与 2受体激动剂同时应用用于较严重的哮喘 0 10 20 60 120 180 240 300 360 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 爱喘乐 喘乐宁 联合用药 时间 分钟 FEV1改变百分比 2受体激动剂 抗胆碱能药物 增强平喘作用延长作用时间不增加不良反应 异丙托溴铵 沙丁胺醇 基本原理 舒张气道的机制不同作用于气道的部位不同作用时间不同 副交感神经 交感神经 1 胆碱能受体拮抗剂 2 2受体激动剂 激动 2受体 抑制乙酰胆碱与M受体结合 细胞膜 舒张 气道 作用机制 舒张 M受体分布于大中气道M受体阻断剂阻断M受体支气管舒张 2受体分布于小气道 2受体激动剂兴奋 2受体支气管舒张 气道受体分布 2受体 M受体 0153060100180200300400分 FEV1 改善率302520151050 异丙托溴铵 沙丁胺醇 药物作用时间 异丙托溴铵 15分钟起效 持续6 8小时沙丁胺醇 3 5分钟起效 持续3 4小时 茶碱在哮喘急发中的临床地位 茶碱类抑制磷酸二酯酶 提高平滑肌细胞内的cAMP浓度 松弛支气管平滑肌 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释茶碱 其安全有效浓度为6 15ug m1 静脉注射氨茶碱首次剂量为4 6mg kg注射速度不超过0 25mg kg min 静脉滴注维持量为0 6 0 8mg kg h 日注射量一般不超过1 0g 不良反应为恶心 呕吐 心动过速 心律失常 血压下降及多尿 偶可兴奋呼吸中枢 严重者可引起抽搐乃至死亡 其他治疗 硫酸镁 其他治疗 BIBAP 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 严重度Step1间歇发作 每日控制用药无需用药 其他选择方案 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 严重度Step2轻度持续 每日控制用药吸入激素 200 500 gBDP或等剂量 其他选择方案缓释茶碱 或色甘酸钠 或白三烯调节剂 严重度Step3中度持续 每日控制用药吸入激素 200 1000 gBDP或等剂量 加上长效吸入型 2受体激动剂 其他选择方案吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上缓释茶碱或吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上口服长效 2受体激动剂或吸入高剂量激素 1000 gBDP或等剂量 或吸入激素 500 1000 gBDP或等剂量 加上白三烯调节剂 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 哮喘长期控制治疗方案 成人 GINA2002年 严重度Step4重度持续 每日控制用药吸入激素 1000 gBDP或等剂量 加上长效吸入型 2受体激动剂根据病情需要 加用以下一种或几种药物缓释茶碱白三烯调节剂长效口服 2受体激动剂口服激素 其他选择方案 哮喘急性发作的处理 医院治疗 初步评价 病史 体格检查 听诊 有无辅助呼吸肌肉动用 心率 呼吸频率 PEF或FEV1 SpO2或动脉血气 以及其它需要的化验 初步治疗 吸入速效 2受体激动剂 通常用雾化吸入 Q20minX3次 吸氧 使得SpO2 90 儿童 95 如果没有立即的效果 或病人最近有口服糖皮质激素 或是严重发作 就全身应用糖皮质激素 镇静剂有禁忌 再次评价体格检查 PEF或FEV1 SpO2 以及其它需要的化验 GINA2002 中度发作 PEF占预计值或个人最佳值的60 80 体格检查 中度体征 动用辅助呼吸肌肉 每60min吸入 2 受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑应用糖皮质激素 如果有效继续治疗1