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疑难病例讨论 泌尿外科 一 病史简介 1 患者谭继香 女 75岁 2 因 发热 咳嗽 胸闷10余天 伴咯血2天 入院 3 既往史 有高血压病史 否认手术外伤及药物过敏史 4 查体 BP 160 90mmHgR 20次 分P 90次 分T 36 7 神志清楚 皮肤巩膜未见黄染 浅表淋巴结未触及肿大 劲软 口唇无紫绀 桶状胸 双肺呼吸音减弱 双肺可闻及少许干湿啰音 心律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 上腹部压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 双肾区无叩击痛 双下肢无水肿 5 门诊资料 无 二 辅助检查结果 1 9月15日血常规示WBC 3 41 10 9 L Hb 112g L 生化示Cr 195 4 TP 65 6 ALB 38 9 Urea 11 15 淀粉酶281 肿瘤标记物CA125 44 4 尿常规及痰抗酸染色未见异常 2 9月15日胸部CT示 双肺散发少许感染 双侧胸腔积液 左侧输尿管上段结石并左侧重度积水 左肾萎缩 腹腔彩超示 左侧输尿管上段结石并左侧轻度积水 肝胆脾未见异常 腹腔扫查 腹腔内未见明显肿块及游离无回声区 心电图示 左心室肥厚 频发房性早搏 3 9月17日心脏彩超示左房增大 二尖瓣退行性变 三 普内科诊断及治疗经过 1 诊断 a肺部感染 b慢性阻塞性肺疾病急性加重期 c急性胃肠炎 d肾功能不全 e左侧输尿管上段结石并左侧轻度积水 f左肾萎缩 g高血压病 2 治疗经过 抗感染 左氧 头孢替唑钠 化痰 盐酸氨溴索 护胃 西咪替丁 补液等对症支持治疗 3 9月18日因输尿管结石转我科治疗 四 泌尿外科辅检结果 1 9月18日胸部DR示 双下肺纹理增多 心影稍大 KUB示 左侧输尿管上段结石 2 9月21日CTU示 左侧输尿管上段结石伴输尿管肾盂积液 左肾显影延迟 双侧肾动脉起始部钙化伴狭窄 盆腔积液 五 泌尿外科治疗经过 1 9月25日在腰硬联合麻下行左侧输尿管镜检 术中考虑患者年纪大 盆腔积液较多 终止手术 2 术后患者出现无尿给予补液利尿 急查血常规生化等对症处理 至26日早晨8点尿管引流出淡红色尿液600ml 再次急查生化 行补液输血浆 输血等治疗 后患者出现咳粉红色泡沫痰 患者家属要求出院 办理出院 六 辅助检查结果 1 9月25日血常规示 WBC 11 41 10 9 L Hb 70g L 生化示Cr 115 7 TP 44 1 ALB 25 6 Urea 7 05 2 9月26日生化示 Cr 184 TP 41 1 ALB 24 5 Urea 4 23 2020 3 19 8 七 疑点及原因分析 1 患者Hb TP ALB哪去了 Hb TP ALB丢失的原因 a 疾病消耗b 胸水腹水 白蛋白丢失c 有无腹腔积血 d 失血e 其他 2 腹水形成的原因 a 低蛋白血症b 输尿管镜检出现输尿管损伤c 其他 3 术后无尿原因 a 低蛋白血症 液体进入腹腔b 肾动脉狭窄 灌注压不足 c 其他 八 死亡原因分析 1 肺水肿 建立三条静脉通路快速输血补液后患者出现咳粉红色泡沫痰 2 休克 患者血压下降 无尿 循环血尿不足 感染性休克 WBC11 41 9 10 L 3 其他 多器官器