老高血压的特点及其防治PPT课件.ppt

老年高血压的特点及其防治 1 1 老年的定义 2006年世界卫生组织 WHO 发达国家 如欧美国家 年龄 65岁为老年人 而发展中国家年龄 60岁为老年人 1982年我国采用 60岁作为老年期年龄切点 此标准一直沿用至今 李法琦 司良毅主编 老年医学 第2版 北京 科学出版社2008 2 2 老年高血压的定义 1999年WHO ISH高血压防治指南 年龄 60岁 血压持续或3次以上非同日坐位收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 定义为老年高血压 若收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 2010中国高血压防治指南将其年龄定为 65岁 李法琦 司良毅主编 老年医学 第2版 北京 科学出版社2008 3 50 的中国老年人罹患高血压 超过约占总高血压患者数的一半 一项选取中国南北方共14省市的自然人群进行整群抽样的调查 采用国际通用的标准化调查方法 在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果 赵秀丽等 中华医学杂志 2006 86 16 1148 1152 中国14省市高血压现状的流行病学研究 n 29076 年龄 35岁 4 老年高血压患者的血压控制率不到50 回归分析了来自1999 2004年NHANES调查中年龄 65岁受访者 n 3810 的数据 调查在 65岁的人群中高血压 血脂异常和糖尿病的患病率 知晓率 治疗率及控制率 McDonaldM etal JGerontolABiolSciMedSci 2009 64A 2 256 63 血压 140 90mmHg 5 3 老年高血压的临床特点 1 收缩压增高为主2 脉压增大3 血压波动大4 容易发生体位性低血压5 常见血压昼夜节律异常6 常与多种疾病并存 并发症多7 诊室高血压 白大衣高血压 多8 容易漏诊的高血压 继发性高血压 隐匿性高血压 李法琦 司良毅主编 老年医学 第2版 北京 科学出版社 2008 129 146 6 老年高血压患者以SBP升高为主 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 7 随着年龄增加 脉压增大 女性 男性 年龄 岁 Skurnick JH etal Hypertension2010 55 40 47 8 老年高血压患者常见血压昼夜节律异常 研究入选了575例日本老年高血压患者 72 6 9 8岁 在未经治疗下经24小时动态血压监测来诊断高血压 并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况 KarioK etal JCardiovascPharmacol 2003 41 Suppl1 S61 6 9 老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加 年龄 收缩压和卒中发生风险之间的相关性 120130140150160170收缩压 64 032 016 08 04 02 01 00 50 25 风险率 年龄 70岁60 69岁 60岁 AsiaPacificCohortStudiesCollaboration JHypertens 2003 21 4 707 716 年龄 收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性 120130140150160170收缩压 64 032 016 08 04 02 01 00 50 25 风险率 年龄 70岁60 69岁 60岁 亚太队列研究 n 425 325 10 4 老年高血压的诊治进展 11 2012年加拿大高血压指南中引入了动态血压和家庭自测血压用于高血压的诊断 CanJCardiol 2012May 28 3 270 87 12 均推荐ABPM和HBPM用于高血压的诊断 新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位 但仍推荐诊室血压是高血压筛查 诊断和管理的 金标准 2013欧洲高血压管理指南 中国高血压防治指南2010 13 整合血压 危险因素 无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管危险的意义 由于OD不仅反应高血压的严重情况 且对预后的预测价值愈发明显 指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查OD JournalofHypertension2013 31 1281 1357 14 Scoresarefrom to 指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 15 老年高血压的并发症 16 1 与高血压本身有关的并发症心力衰竭 脑出血 高血压脑病 肾小动脉硬化 肾衰竭 主动脉夹层 2 与加速动脉粥样硬化有关的并发症冠心病 一过性脑缺血 脑梗死 肾动脉狭窄 周围血管病 17 老年高血压的治疗策略 18 1 循证证据 老年收缩期高血压研究 SystolicHypertensionintheElderlyProgram SHEP 瑞典老年高血压研究 SwedishTrialinOldPatientswithHypertension STOP H 欧洲收缩期高血压试验 SystolicHypertensioninEurope Syst Eur 中国收缩期高血压试验 SystolicHypertensioninChina Syst China 19 1 循证证据 老年人认知功能和预后研究 TheStudyonCognitionandPrognosisintheElderly SCOPE 高龄老年人高血压试验 HypertensionintheVeryElderlyTrial HYVET 日本老年高血压患者最佳收缩压研究 JapaneseTrialtoAssessOptimalSystolicBloodPressureinElderlyHypertensivePatients JATOS Bloodpressureandoutcomesinveryoldhypertensivecoronaryarterydiseasepatients anINternationalVErapamilST Trandolapril INVEST substudy 20 在Syst China研究中 降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55 对老年高血压临床试验的荟萃分析表明 降压治疗可使老年人卒中减少40 心血管事件减30 1 循证证据 21 1 循证证据 多个大规模临床试验证实 老年患者无论是收缩 舒张期高血压 还是单纯收缩期高血压 降压治疗可降低心脑血管病的发生率及死亡率 降压治疗使老年人持久获益 平均降低10mmHg的收缩压和4mmHg的舒张压使治疗组卒中的危险降低30 心血管事件和死亡率降低13 70岁以上的老年男性 脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多 22 1 循证证据 在上述研究中只有JATOS研究将患者的收缩压降低至140mmHg以下 虽然将平均收缩压降至138mmHg 但与对照组患者相比 收缩压降低至147mmHg 较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益 新近发表的INVEST研究显示老年人收缩压70 79岁控制在135mmHg 80岁控制在140mmHg比 130mmHg死亡 心肌梗死 卒中的风险更低 23 2010版vs 2005版指南 关于老年高血压的修订 中国高血压防治指南修订委员会 高血压杂志 2005 13 suppl 2 41 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 24 2011版NICE指南引用的新循证 HYVET研究 一项国际 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 入选了3845名患者 年龄 80岁 收缩压160 199mmHg 舒张压 110mmHg 活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础 必要时加用培哚普利 其降压目标值为150 80mmHg 主要终点 致死性或非致死性卒中事件发生率 BeckettNS etal NEnglJMed 2008 358 18 1887 98 http guidance nice org uk CG127 80岁的高龄老年高血压患者接受药物治疗可降低卒中 心血管事件和心衰的风险 25 2011版NICE指南引用的新循证 INVEST研究 DenardoSJ etal AmJMed 2010 123 719 26 http guidance nice org uk CG127 血压水平与主要终点事件的风险率 风险率 经校正 血压 mmHg 舒张压 收缩压 INVEST研究的后续分析 将入选的22 576例年龄 50岁的高血压伴冠脉疾病患者按年龄分为4组 分别给予以维拉帕米SR为基础或以阿替洛尔为基础的治疗方案 目标血压为 140 90mmHg 伴糖尿病或肾功能不全的患者 130 85mmHg 评估对于 80岁的高龄老年高血压患者血压与预后的相关性 主要终点 首次发生的全因死亡 非致死性心梗或非致死性脑卒中 年龄SBPDBP 与其他年龄组相比 80岁的高龄老年高血压患者理想的治疗是达到较高的SBP目标值和较低的DBP目标值 26 2011版NICE指南对老年和高龄老年患者的治疗推荐 http guidance nice org uk CG127 27 2011年ACCF AHA联合发布老年高血压专家共识 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 28 ACCF AHA老年高血压专家共识老年高血压的降压目标 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 无并发症的老年高血压患者 伴并发症的老年高血压患者 29 ACCF AHA老年高血压专家共识老年高血压治疗流程 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 目标SBP 55 79岁 140mmHg80 岁 140mmHg对于 79岁者达到 140mmHg是理想的 但对于 85岁 140 145mmHg如能耐受也可接受 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ALDOANT 醛固酮拮抗剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 BB 受体阻滞剂 CCB 钙拮抗剂 血压未达标 优化剂量或增加药物直至达到目标血压 若仍未达标则请临床高血压专家会诊 30 钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 钙拮抗剂对心肌 窦房结功能 房室传导 外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异 31 第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识 第一代钙拮抗剂 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫 应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者 AronowWS etal Circulation 2011 123 21 2434 506 32 非洛地平 血管选择性为118 1 高于硝苯地平 负性心脏效应更小 氨氯地平 60 1 33 2011年ACCF AHA老年高血压专家共识对于中国老年高血压治疗的启示 有借鉴意义但需结合中国患者特点及循证 34 中国老年高血压的流行病学与防治现状 患病率 49 治疗 32 2 控制率 治疗率 患病率 60岁人群 控制率 7 6 中国居民营养与健康状况调查技术执行组 中华流行病学杂志2005 26 7 478 484 高 低 低 35 2011版中国老年高血压专家共识 2008版 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 国外高血压指南 国外老年高血压共识 中国老年高血压现状 中国老年高血压循证 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 中国专家经验 中国高血压防治指南 AdaptedfromGWICC2011 36 2 治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官 最大限度地降低心血管事件和死亡的风险 血压 150 90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值 若患者能够耐受可将血压进一步降低至140 90mmHg以下 37 2 治疗目标 对于高血压合并心 脑 肾等靶器官损害的老年患者 本共识建议采取个体化治疗 分级达标的治疗策略 首先将血压降低至 150 90mmHg 如果患者能够良好的耐受 可继续降低到 140 90mmHg 对于年龄 80岁且健康状况良好 能耐受降压的老年患者 可在密切观察下将血压进一步降低到130 80mmHg 对于80岁及以上的高龄患者 本共识建议将 140 90mmHg作为血压控制目标 38 3 治疗策略 降压药应从小剂量开始 降压速度不宜过快 治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状 药物不良反应 多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标 强调老年人降压治疗应为多种药物联合 逐步使血压达标 多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始 逐渐增加药物种类及剂量 39 4 非药物治疗 减少钠盐的摄入调整膳食结构控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入戒烟 避免吸二手烟限制饮酒适当减轻体重规律适度的运动减轻精神压力 避免情绪波动 保持精神愉快 心理平衡和生活规律 40 5 药物治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件 平稳 有效 安全性好 不良反应少 服用简便 依从性好 41 共识推荐的常用降压药物 老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好 副作用较少 推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗 若患者已存在靶器官损害 或并存其他疾病和 或心血管危险因素 则应根据具体情况选择降压药物 临床常用的5类降压药物 AdaptedfromGWICC2011 42 CCB 目前推荐长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物 此类药物降压疗效好 作用平稳 无绝对禁忌证 与其他4类基本降压药物均可联合使用 长效CCB的副作用较少 主要不良反应包括外周水肿 头痛 面色潮红 便秘等 44 CCB类药物的特点 1 对代谢无不良影响 更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗 2 降压作用不受高盐饮食影响 尤其适用于盐敏感性高血压 3 对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好 45 CCB的异质性 CCB对心肌 窦房结功能 房室传导 外周动脉和冠脉循环存在明显差异 硝苯地平 维拉帕米与地尔硫 应避免用于左室收缩功能不全的老年高血压患者 必须用时可用氨氯地平或非洛地平存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米 地尔硫 46 硝苯地平缓释片 尼福达硝苯地平控释片 拜新同非洛地平缓释片 波依定氨氯地平片 络活喜 压氏达左旋氨氯地平片 施慧达 施美力健 47 利尿剂 利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物 可用于治疗老年单纯收缩期高血压 尤其适用于合并心力衰竭 水肿的老年高血压患者 由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱 糖脂代谢异常的风险并可能影响肾脏血流灌注 需监测肾功能的变化及电解质水平 预防发生低钾血症和高尿酸血症 老年高血压患者使用利尿剂应用小剂量 通常用氢氯噻嗪 吲哒帕胺 当肌酐清除率 30ml min 1 73m2的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米 48 氢氯噻嗪吲哒帕胺片 寿比山吲哒帕胺缓释片 钠催离呋噻米片 49 ACEI ACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明确肾脏保护作用 适用于伴有冠状动脉疾病 心肌梗死 心绞痛 左心功能不全 糖尿病 慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者 ACEI对糖脂代谢无不利影响 不增加心率 不影响心排血量 副作用较少 主要不良反应包括咳嗽 皮疹 少部分患者可出现味觉异常 肾功能恶化 偶见血管神经性水肿 重者可危及患者生命 50 卡托普利片 开博通依那普利片 依叶培哚普利片 雅施达贝那普利片 洛丁新雷米普利片 瑞泰福辛卡普利片 蒙诺 51 ARB ARB类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI相似 咳嗽等副作用较少 血管神经性水肿罕见 尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 老年患者常存在动脉粥样硬化性肾血管疾病或其他肾脏病变 需要使用ACEI或ARB治疗的老年患者 需除外双侧重度肾动脉狭窄 在用药过程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化 52 氯沙坦钾片 科素亚缬沙坦胶囊 代文厄贝沙坦片 安博维替米沙坦片 美卡素 立文坎地沙坦片 维尔亚 53 阻滞剂 虽然近年对 阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议 如无禁忌症 仍推荐作为高血压合并冠心病 慢性心力衰竭老年患者的首选药物 阻滞剂禁用于病窦综合征 II度及II度以上房室传导阻滞 支气管哮喘的患者 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱 老年人常存在心动过缓 窦房结功能异常 应根据适应证决定是否使用 阻滞剂及用量 54 琥珀酸美托洛尔缓释片 倍他洛克缓释片比索洛尔片 康忻 博苏卡维地洛片 康达欣 55 单片复方制剂 氯沙坦钾氢氯噻嗪片 海捷亚厄贝沙坦氢氯噻嗪片 安博诺 安利博缬沙坦氢氯噻嗪片 复代文培哚普利吲哒帕胺片 百普乐 56 ARB是最有效逆转LVH的抗高血压药物 0 5 10 15 20 利尿剂 阻滞剂 CCBs ACEI ARBs LVMI降低百分数 P 0 01 P 0 04 Klingbeil etal AmJMed 2003 115 1 41 6 P 0 04 针对80项针对原发性高血压患者进行治疗的随机 双盲对照研究进行meta分析 检测各种类型降压药物对于左心室重量的影响 57 荟萃分析 ACEI冠心病终点最佳 0 8 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 安慰剂ARB 受体阻滞剂CCB利尿剂ACEI 1 18 1 06 1 32 1 11 0 94 1 32 1 03 0 92 1 15 1 00 0 89 1 11 对照0 92 0 81 1 05 危险比 0 9 WilliamElliott ASH2009 SanFrancisco 95 置信区间 58 ONTARGET研究药物疗效对照主要终点的各个组份及所有原因死亡 ARB更优 ACEI更优 2008ONTARGET 59 联合治疗 降压药物联合治疗利用多种不同机制降压 降压效果好 不良反应少 更有利于靶器官保护 同时具有提高患者用药依从性和成本 效益比的优点 当使用单药常规剂量不能降压达标时 应采用多种药物联合治疗 确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平 并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况 以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降压治疗副作用小 疗效好 CCB与ACEI或ARB联合使用有更多临床获益 60 2010年AHA降压联合治疗指南 钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一 适用范围广 GradmanAH etal JAmSocHypertens 2010 4 1 42 50 61 合并其他疾病时的降压目标及药物选择 62 合并脑卒中 1 急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎 一般先处理焦虑 疼痛 恶心呕吐和颅压增高等情况 若血压持续升高 200 110mmHg 可选择静脉降压药物缓慢降压 24小时降压幅度 15 并严密观察血压变化 2 准备溶栓治疗者 血压应控制在180 100mmHg以下 3 急性脑出血SBP 180 100mmHg时应给予降压治疗 目标血压为160 90mmHg 63 合并脑卒中 4 有高血压病史且正在服用降压药者 如病情平稳 可于卒中发病24小时后开始恢复使用降压药物 5 缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况 血压控制目标为 140 90mmHg 6 双侧颈动脉狭窄 70 或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎 收缩压一般不应 150mmHg 64 合并脑卒中 药物选择 常用5类降压药物均可以选用 但利尿剂 CCB ARB可能效果好一些 65 合并冠心病 血压控制目标为 140 90mmHg 如无禁忌症 首选 阻滞剂 对于血压难以控制的冠心病患者 可使用CCB 66 合并慢性心力衰竭 血压控制目标为 130 80mmHg 80岁以上高龄老年患者 140 90mmHg 若无禁忌证 首选ACEI 阻滞剂 利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗 ACEI不能耐受时可用ARB替代 若血压不能达标 可加用非洛地平缓释片或氨氯地平 67 合并糖尿病 血压控制目标为 140 90mmHg 若能耐受可进一步降低 首选ACEI或ARB 不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB 68 合并肾功能不全 血压控制目标为 140 90mmHg 若能耐受可进一步降低 首选ACEI或ARB 不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB 69 高龄老年高血压 80岁以上高龄老年高血压患者血压控制目标为 150 90mmHg 如能良好耐受 可降低到 140 90mmHg 但目前尚不清楚是否有更大获益 70 老年ISH SBP高DBP不高甚至低的老年ISH患者治疗有一定难度 DBP 60mmHg SBP 150mmHg宜观察 可不用药物治疗 SBP150 179mmHg 可