老人慢性心力衰竭的处置及社区管理PPT课件.ppt

老年人慢性心力衰竭的处置及社区管理 中南大学湘雅二医院屈晓冰 1 2 心力衰竭定义 心脏结构或功能的异常 心室充盈或射血能力受损 症状 呼吸困难乏力体征 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿 引起心衰的原发病 冠心病心肌病风湿性心瓣膜高血压病 2 PrevalenceofHeartFailurebyAgeandSexinCHS HFispredominantlyadisorderoftheolderadultpopulationandofthegreaterthan5millionadultswithHFintheUnitedStates 50 areatleast75yearsofage 3 HeartFailureinOlderAdults ComparedwithyoungerHFpatients HFismorecommoninolderadultsandaffectedindividualsaremorelikelytobewomen andtohaveantecedenthypertension lesscoronaryarterydiseaseandmultiplecomorbidconditions 4 病理生理改变 心输出量明显降低 增龄所致的心脏退行性改变 可使心输出量减少 因而老年人轻度心衰就有心输出量明显减少 重度心衰则极度减少 较易发生低氧血症 老年患者由于增龄性呼吸功能减退 低心输出量 肺瘀血 肺通气 血流异常等原因容易出现低氧血症 即使轻度心衰也可有明显的低氧血症 对负荷的心率反应低下 老年人因窦房结等传导组织的退行性变 心衰时心率可以不增快 即使在运动和发热等负荷情况下 心率增快也不明显 5 心衰的病因 6 RiskFactorsfortheDevelopmentofHF ImportantmodifiableriskfactorsforthedevelopmentofHFsystolichypertension ischemicheartdisease diabetes leftventricularhypertrophyandvalvularheartdiseaseamongothers obesity COPDandatrialfibrillation Amongthese systolichypertensionhasthegreatestpopulationattributablerisk especiallyamongwomen forthedevelopmentofHF andisthemostmodifiable 7 主要诱因 感染 尤其是呼吸道感染多见 急性心肌缺血快速心律失常 快速房颤 阵发性室上性心动过速 抑制心肌药物输血 输液 劳累 激动 高血压 肾衰及肺栓塞等 肺栓塞诱发心衰在老年人中相对常见 新发心衰的老年患者还应考虑是否存在甲状腺功能减退或亢进 8 ChallengesintheClinicalHistoryofHFinOlderAdults ThediagnosisofHFischallenginginolderadultswhoaremorelikelytohaveotherconditionsthatmimicthesymptomsandsignsofHF 9 症状不典型 慢性咳嗽 疲乏无力 老年人由于精神状态不佳 或伴有运动障碍性疾病以及视力减退等原因 使日常生活的活动量减少 可以不出现劳力性呼吸困难 甚至中度心衰也可完全无症状 神经精神症状 老年心衰因有明显的低心输出量和低氧血症 使脑组织供血和供氧减少 从而导致注意力减退 淡漠 焦虑 失眠 昏睡 精神错乱等症状 味觉异常及消化道症状 老年心衰因肝 胃 肠瘀血所致的腹痛 恶心及呕吐等消化道症状比中青年患者多见 大汗淋漓 心衰发作时 有些老年患者仅表现为不寻常的大汗淋漓 尤其是面颈部大汗 往往是心衰发作的象征 10 体征较隐匿 心率不快或心动过缓 老年心衰患者由于窦房结及传导组织退行形变 病态窦房结综合征或房室传导阻滞等原因 即便发生心衰 心率也不快 甚至心动过缓 湿性啰音和水肿 湿性啰音和双下肢水肿在老年人中特别常见 不仅仅见于心衰性疾病 也见于慢性阻塞性肺部疾病和血管功能不全的老年人 应结合其他表现综合判断 胸腔积液 老年慢性心衰患者可发生不同程度的胸腔积液 这与体静脉压升高和低蛋白血症有关 一般以双侧多见 心性胸腔积液可发生于典型心衰症状之前 容易误诊 发绀明显 老年心衰患者嘴唇和指甲发绀一般较中青年患者明显 11 并发症多见 心律失常 以窦性心动过缓和心房颤动最多见 室性心律失常 房室传导阻滞亦为常见 这些心律失常可诱发或加重心衰 肾功能不全 由于低心输出量和利尿治疗 使肾脏供血减少 表现为尿量减少和肾前性氮质血症 BUN升高 在老年心衰中 其患病率可高达65 心肾同时衰竭不仅增加了治疗难度 而且增加了病死率 水电解质及酸碱失衡 由于水 电解质及酸碱平衡等调节能力随增龄而明显下降 老年心衰患者发生低钾 低钠 低镁血症 低氯性碱中毒 代谢性酸中毒等明显增加 使病情加重和恶化 12 心肾综合征cardiorenalsyndrome CRS 心肾联合损害的临床综合症2005年 荷兰学者Bongartz等针对心力衰竭时慢性肾功能不全的发生率显著增加 两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点 而首次提出 13 心肾综合征 CRS为心肾联合损害的进一步定义 反映3方面内容 即慢性充血性心力衰竭 冠状动脉疾病及慢性肾脏疾病或慢性肾功能不全 表现为心力衰竭 冠心病 肾功能不全 贫血 神经内分泌系统活化等心肾联合损害的临床综合症 广义的CRS是指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能代偿 形成恶性循环 最终导致心脏和肾脏的共同损害 狭义的CRS是特指CHF患者出现的进行性肾功能损害 诱发或加重慢性肾功能不全通常是CHF发展到终末期的一种表现 14 15 16 心衰的分类 依据LVEF 16 SHF与DHF的特点 17 DiagnosisofHFtypebyClinicalSignsandSymptoms ZileMR BrutsaertDL Circulation2002 105 1389 TheclinicalsignsandsymptomsofHFREFandHFNEFaresimilar 18 19 HF PEF的新诊断标准 典型的心衰症状及体征心脏 主要是左室 不大 LVEF 45 有心脏的结构性改变 如左室肥厚 左房增大 和 或舒张功能障碍 符合流行病学特征 老年 女性 高血压 糖尿病 肥胖 房颤 BNP NTproBNP轻至中度升高 或至少在 灰区值 之间 射血分数保存性心衰 主要表现 其他考虑因素 19 HeartFailurewithaPreservedEjectionFraction EF isMoreCommonthanHeartFailurewithaReducedEFinOlderAdults OlderpatientsshowaparticularpropensityfordevelopingHFwithpreservedLVsystolicfunction HFNEF andtheproportionwithHFNEFincreaseswithadvancingage 20 LVSystolicFunctioninElderlywithHFinCHS Population basedreportsfromseveralstudiessuggestthat50 ormoreofelderlyHFpatientshaveHFNEFwithafemalepreponderanceinHFNEF 21 NYHA心功能分级 22 AssociationsbetweenExerciseTestingModalitiesinChronicHF Theseverityoffunctionallimitationcanbeevaluatedandrecordedbymetrics suchasNYHAfunctionalclassandperformance basedmeasures includingtimedanddistancewalktests e g the6 minutewalktest whichhaveprognosticsignificanceandareespeciallyusefulforserialfollow up 23 24 BNP和NT proBNP的新运用 诊断和鉴别诊断 评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP NT proBNP水平降幅 30 治疗有效的标准 24 急性心衰的排除标准 BNP100pg mlNT proBNP300pg ml慢性心衰的排除标准 BNP 35pg mlNT proBNP 125pg ml 24 BNPTestandAge Sincenatriureticpeptidelevelsincreasemildlywithaging arehigherinwomenthaninmen andareaffectedbyrenalfunctionandobesity thespecificityoftheassaysisreducedinolderpatients especiallyinthecohortofolderwomenwithHFNEF 25 心功能不全程度评估 常规检查 必做 特殊检查 选择 26 27 慢性心衰患者的临床评估 判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价有无并发症及其严重程度临床评估是治疗的前提和基础 贯穿于心衰的诊断 治疗 预后评价 27 27 28 心衰治疗评估 治疗效果的评估NYHA心功能6分钟步行超声心动图BNP NT proBNP生活质量 疾病进展的评估症状 治疗改变再住院 死亡预后的评定LVEF 肾功能低钠 低血压BNP NT proBNP 28 28 30 慢性心衰的治疗目标和推荐药物 治疗目标改善症状 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率 以前关注点都在生存率方面 现在认识到改善症状 提高生活质量 减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗ACEI ARB 受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 心衰治疗的金三角针对心肌重构机制 RAAS和交感兴奋 30 31 慢性HF REF NYHA IV级 处理流程 31 32 实施慢性HF REF新流程的具体建议 ACEI和 受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成 金三角 避免发生低血压 高血钾症 肾功能损害 32 两药孰先孰后并不重要 关键是尽早合用 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用 新指南去掉这要求 对轻中度水肿 尤其住院患者 可与利尿剂同时使用 32 33 慢性心力衰竭的治疗新进展 限钠 限水的观念更新 限钠 稳定期限制钠摄入不一定获益 正常饮食可改善预后心功能III IV级患者有益 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者 通常要限制钠摄入 2g d 限水 严重低钠血症 血钠 130mmol L 液体摄入量应 2L d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处 33 改善预后的三种药物 金三角 类 1 ACEI ARB I类 A级 2 受体阻滞剂 I类 A B级 3 醛固酮受体拮抗剂 I类 A B级 改善症状的药物1 利尿剂 新型利尿剂 托伐普坦 I类 C级 2 地高辛 a b类 B级 3 伊伐布雷定 IIa b类 B C级 4 其他药物 心衰常用药物 HF REF的药物治疗 降低SCD 34 35 适应证1 所有EF值下降的心衰患者 必须且终身使用 除非有禁忌证 类 A级 2 阶段A 即心衰高发危险人群 应该考虑用ACEI来预防心衰 a类 A级 3 不能耐受ACEI的患者使用ARB 类 A级 35 HF REF的药物治疗ACEI ARB 35 我国慢性心衰治疗常用ACEI推荐剂量 mg 36 ClinicalDataforBBwithSystolicHFbyage Long termbeta blockadeisbeneficialinpatientswithHFREFandpatientsuptotheageof80havebeenincludedinthesetrialswithsubgroupanalysesindicatethatbeta blockersareaseffectiveinolderasinyoungeradults 37 适应证 从III IV及扩大到II级心功能 所有EF 35 已用ACEI ARB和 受体阻滞剂 仍持续有症状 NYHA 级 I类 A级 AMI后 LVEF 40 有心衰症状或既往有糖尿病史 也推荐使用 I类 B级 38 HF REF的治疗新进展 醛固酮受体拮抗剂 38 39 HF REF的药物治疗 利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米 托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留 伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应 水电解质紊乱保钾利尿剂 39 40 新型利尿剂 托伐普坦 作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点 排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向 40 适应证 a类 B级 已用利尿剂 ACEI 或ARB 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 而仍持续有症状LVEF 45 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0 125 0 25mg d 老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用 NYHA 级不应用 41 HF REF的药物治疗 地高辛 41 42 射血分数保留性心衰的治疗 积极控制血压收缩压 130 80mmHg 类 A级 优选 受体阻滞剂 ACEI或ARB 应用利尿剂 消除液体潴留和水肿 类 C级 治疗基础疾病和合并症 控制慢性房颤的心室率 C 改善心肌缺血 应考虑冠脉血运重建术 a类 C级 治疗是主要针对症状 并存疾病及危险因素的综合性治疗 42 42 EffectofAntihypertensiveTherapyonIncidentHFinOlderAdults AdequatecontrolofsystolichypertensionisthesinglemosteffectivestrategyformanagementandpreventionofHFinolderpersons 43 HF REF治疗新进展 CRT的适应证 LVEF 35 NYHA a LBBB且QRS 150ms I A LBBB且150ms QRS 130ms a B 非LBBB但QRS 150ms a A 常规起搏指针 预计心室起搏 40 a C LVEF 35 NYHAII级 LBBB且QRS 150ms I A LBBB且150ms QRS 130ms a B 44 LVEF 35 房颤 需尽可能保证双室起搏 IIa 如达不到90 以上的双室起搏 可以考虑消融房室结 扩大到II级 严格的限定 44 45 植入式心脏转复除颤器 ICD 适应证 二级预防 曾有心脏停搏 心室颤动 或室性心动过速伴血流动力学不稳定 类 A级 一级预防 缺血性心脏病 MI后至少40天 LVEF 35 NYHA 或 级 类 A级 非缺血性心肌病 LVEF 35 NYHA 或 级 类 B级 45 45 慢性HF REF治疗流程 非药物治疗部分 46 心肾功能处于边缘状态 RAAS SNS AVP水钠过度负荷贫血 心肾贫血综合征 双侧肾动脉狭窄老年HF 双侧8 单侧26 容量波动造影剂腹泻 抗生素副作用 菌群失调 过度利尿 利尿剂抵抗过度限盐 心肾衰竭失衡状态 心肾衰竭脆弱平衡 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 BAVPV2受体拮抗剂适度利尿剂维持内源性利钠肽 高钾血症 低钠血症心律失常 VT VF 胺碘酮 转复除颤仪泛滥性肺水肿 心肾衰竭 47 心肾衰竭的治疗 长期慢性治疗RAAS阻断剂SNS阻断剂 阻滞剂卡地维洛AVPV2受体拮抗剂利钠肽Nesiritide 重组人BNP 缓慢连续超滤急救治疗水电解质紊乱心律失常 VT VF 泛滥性肺水肿 floodpulmonaryedema 48 缓慢连续超滤continousrenalreplacementthreapy CRRT 连续性血液净化疗法 主要原理是超滤 弥散和吸附 以替代受损的肾脏功能 纠正水钠过度负荷 24h超滤3000 4000ml 减轻前负荷 改善右室功能 影响高压压力受体 调节AVP释放 减轻后负荷 提高心排血量和水排泄 清除细胞因子TNF IL 1 IL 6水平 减轻神经体液因素因子的负面效应 RAAS AVP 儿茶酚胺等 存活率75 左右 49 心衰治疗流程 确定慢性收缩性心衰的诊断 左心室心腔增大 LVEF 40 去除或缓解基本病因和诱因 瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定 冠心病 心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定 判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACEI 应用至病情控制长期维持 NYHA心功能 级 受体阻滞剂地高辛 控制症状 主要为NYA心功能 级 NYHA心功能 级 50 Co MorbidConditionsinOlderAdultswithHeartFailure ComorbidconditionspredisposeolderpatientstothedevelopmentofHF