结核病执业医外PPT课件.ppt

第十三讲结核病 医学系孙晓佳 女性 59岁 间断咳嗽 咳痰5年 加重伴咯血2个月 患者5年前受凉后低热 咳嗽 咳白色粘痰 给予抗生素及祛痰治疗 1个月后症状不见好转 体重逐渐下降 后拍胸片诊为 浸润型肺结核 肌注链霉素1个月 口服利福平 雷米封3个月 症状逐渐减轻 遂自行停药 此后一直咳嗽 少量白痰 未再复查胸片 2个月前劳累后咳嗽加重 少量咯血伴低热 盗汗 胸闷 乏力又来诊 病后进食少 二便正常 睡眠稍差 既往体健 无药物过敏史 查体 T37 4 P94次 分 R22次 分 BP130 80mmHg 一般稍弱 无皮诊 浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 气管居中 两上肺呼吸音稍减低 并闻及少量湿罗音 心叩不大 心率94次 分 律齐 无杂音 腹部平软 肝脾未触及 下肢不肿 化验 血Hb110g L WBC4 5 109 L N53 L47 plt210 109 L ESR35mm h 概述1 由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎 2 肺结核最常见 3 典型病变 结核结节伴干酪样坏死 4 发病率又趋上升 发病机制与病理解剖 发病因素 1 根据感染的菌量及毒力的大小 2 根据机体的反应性 免疫反应或变态反应 结核病的发生发展取决于三个因素 结核杆菌数量及毒力的大小机体的免疫力 细胞免疫为主 细胞介导免疫反应 最主要免疫力 CD4 CD8 迟发型超敏反应变态反应 属IV型变态反应 结核菌素试验就是这种反应的表现 3 6周后 再次 2 3天后 局部红肿 溃烂 播至全身 死亡 初次 10 14天后 局部红肿 表浅溃烂 然后愈合结痂 Koch现象 巨噬细胞吞噬结核菌 但在有效的细胞免疫建立之前其杀灭结核菌的能力有限 结核菌在巨噬细胞内繁殖 引起局部炎症 并被带到全身各处 机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型超敏反应 IV型 常相伴出现 结果 病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态反应二者的综合结果 初次感染结核菌致病性巨噬细胞吞噬但逃避杀伤3 6周4型变态反应组织结构破坏及坏死样干酪免疫反应肉芽肿形成对病原菌的杀伤作用 基本病变具炎症的一般特征 又有其特殊性 1 渗出 发生于病变早期或机体抵抗力低下 细菌数量多 毒力强 或变态反应较强时 表现为浆液或浆液纤维素性炎 组织充血 水肿 此型结核好发于肺 浆膜 滑膜和脑膜等处 2 增生为主的病变当菌量少 毒力较低或人体免疫力较强时发生以增生为主的变化 形成具有一定诊断特征的结核结节 结核性肉芽肿 结核结节 组成 郎罕巨细胞 上皮样细胞 淋巴细胞中心为干酪样坏死肉眼 0 1mm 3 4个融合呈粟米状 灰白 灰黄色 Coalescenttubercles Lymphocytes fibroblastcells Langhansgiantcells epithelioidcells 结核结节 3 变质为主的病变在结核菌量大 毒力强 机体抵抗力低或变态反应强烈的情况下 病变组织发生干酪样坏死 彻底的凝固坏死 淡黄 细腻 似奶酪 CaseouspneumoniaSero fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavity Caseousnecrosis 渗出 坏死 增生三种变化往往同时存在 但以某一种改变为主 取决于机体状态和细菌的量 毒力大小 红色代表免疫力增强或变态反应减弱黄色代表减弱或增强 增生为主的病变 结核性肉芽肿 变质为主病变渗出为主病变 干酪样坏死 浆液和纤维素 渗出 坏死 增生三种变化往往同时存在 但以某一种改变为主 取决于机体状态和细菌的量 毒力大小 病理演变 1转向愈复 吸收消散纤维化 纤维包裹及钙化2转向恶化 病灶扩大溶解播散 纤维化与干酪样坏死 浸润型肺结核 结核空洞 新旧坏死 临床类型肺结核分为五型 型原发型肺结核 型血行播散型肺结核 型继发型肺结核 型结核性胸膜炎 型肺外结核 1 原发型肺结核 型 机体初次感染后所引起的结核病 多见于儿童 也称儿童型肺结核病 由于初次感染 机体对结核杆菌无免疫力 故病变易播散 包括原发综合征和胸内淋巴结结核 临床表现 原发综合征 primarycomplex 原发病灶 primaryfocus 上叶下部 下叶上部近胸膜 病灶中心干酪样坏死 1 1 5cm灰白色病灶 缺乏免疫力 细菌迅速进入淋巴管结核性淋巴管炎 tubercularlymphangitis 结核性淋巴结炎 tubercularlymphadenitis 肿大 干酪样坏死 primaryfocus tubercularlymphadenitis 原发综合征 X ray哑铃样阴影 原发综合征转归95 病灶纤维化和钙化 细胞免疫的建立 支气管淋巴结结核 肺门淋巴结病变继续发展原发病灶扩大 干酪样坏死 空洞形成 播散 支气管 淋巴道 血道 肺内和全身性结核 2 血型播散型肺结核 型 一 急性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 1 婴幼儿和青少年多见 急性中毒症状 持续高热 中毒症状重 起病急 约50 患者合并结核性脑膜炎 2 X线 全肺呈大小 密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影 直径2mm左右 二 亚急性 慢性血行播散型肺结核1 症状轻 无明显中毒症状 2 X线双上中肺野为主的大小不等 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影 慢性血行播散型性肺结核 2 继发性肺结核 型 发生机制 再次感染结核菌 成人常见好发于肺上叶尖后段或下叶尖段1 外源性再感染 进入肺尖2 内源性再感染 原发性肺结核 血源播散致肺尖潜伏再活动特点 1 病变始于肺尖 人体直立 动脉压低 血循差 巨噬细胞少通气不畅 局部抵抗力低肺泡内氧分压高 利于细菌繁殖 2 超敏反应 发生干酪样坏死 免疫反应 坏死周围形成结核结节 病变局限化3 主要是支气管播散 罕见血道播散4 病程长 时好时坏 临床经过波浪起伏 病变复杂 新旧病灶 渗出性 增生性和坏死性病变交杂 主要类型 1 局灶型肺结核2 浸润型肺结核3 慢性纤维空洞型肺结核4 干酪样肺炎5 结核球 1 局灶性肺结核早期病变 起始病灶 非活动性结核无自觉症状部位 右肺常见以增生为主病变 中心干酪样坏死 周围纤维组织包裹 病变局限化x线检查 单个或多个结节性病灶 2 浸润性肺结核 infiltrativeTB 最常见活动性病变 多由局灶性肺结核发展而来病变 以渗出为主病变 中心干酪样坏死 锁骨下 右肺多见 临床 低热 疲倦 盗汗 咳嗽 咯血 痰中有结核杆菌x线 锁骨下云絮状边缘模糊阴影 又称锁骨下浸润 转归 1 及时治疗渗出物吸收 吸收好转期坏死和增生病变纤维化 钙化 纤维钙化期 2 继续发展渗出和干酪样坏死病灶扩大 浸润进展期坏死物液化 经支气管排出急性空洞 液化坏死物经支气管播散 干酪性肺炎 溶解播散期液化坏死物穿破胸膜 结核性脓气胸急性空洞及时治疗 易于闭合形成瘢痕而治愈 经久不愈 形成慢性空洞 发展为慢性纤维空洞性肺结核 3 慢性纤维空洞性肺结核成人型结核常见类型 为慢性 晚期类型 浸润性肺结核形成急性空洞基础上发展而来 4 干酪性肺炎病情危重 发生在免疫力低 超敏反应过强患者大体 黄色干酪样实变 多处急性空洞病变范围 小叶性 大叶性 5 结核球多位于肺上叶纤维包裹的干酪样坏死灶大小 直径2 5cm 单个或多个相对静止的病变 可以恶化进展 抗痨药不易发生作用 多采取手术切除x线需与肺癌鉴别 原发性和继发性肺结核病比较原发性继发性结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人对结核杆菌的免疫力或过敏性先天 病程中发生有病变特点原发综合征病变多样 新旧病灶并存 较局限起始病灶上叶下部或下叶上部近胸膜处肺尖部主要播散途径多为淋巴道或血道多为支气管病程短 大多治愈长 波动性 需治疗 4 结核性胸膜炎 型 青年人类型 渗出性 浆液纤维素性炎浆液多 胸水 浆液少 胸痛 摩擦音移动浊音 纵隔移位经治疗可吸收 渗出的纤维素多 机化 胸膜增厚粘连干性 胸膜下结核病灶蔓延所致多发生于肺尖 为增生性病变 纤维化 局部胸膜粘连结核性脓胸 5 肺外结核 型 大多处于 休眠状态 类型 结核性脑膜炎骨结核结核性腹膜炎肠结核泌尿生殖系统结核 肠结核 好发部位 回盲部溃疡型 形成与肠管的长轴垂直 带状溃疡 患者消瘦 腹泻与便秘相交替 增生型 多为青少年肠壁内大量结核性肉芽组织形成及纤维组织显著增生易致肠梗阻患者消瘦 腹泻与便秘相交替 腹部肿块结核性腹膜炎 腹腔积液 腹膜粘连 患者发热 腹痛 腹胀 腹壁揉面感 结核性脑膜炎 血道播散所导致病变以脑底最明显 蛛网膜下腔内有大量灰黄色 浑浊 胶冻样渗出物聚集患者头痛 呕吐 意识障碍 泌尿生殖系统结核病 1肾功能丧失 血尿 脓尿2输尿管管壁增厚 管腔狭窄 梗阻3膀胱 三角区最先受累 膀胱刺激征 男性 附睾结核 不育女性 输卵管结核 不孕 骨 关节结核 1 骨结核 多侵犯脊椎骨 指骨及长骨骨骺1 干酪样坏死型 干酪样坏死和死骨形成冷脓肿2 增生型 结核性肉芽组织 脊椎结核是骨结核中最常见者 结局 可引起脊椎后突畸形在远隔部位形成 冷脓肿 2 关节结核 多继发于骨结核骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时成为关节结核病变可造成关节强直 淋巴结结核 以颈部淋巴结结核最常见淋巴结成群受累 有结核结节形成和干酪样坏死无痛性淋巴结肿大 淋巴结彼此粘连 形成较大的包块后期坏死液化 破溃 形成窦道 瘘管 1 全身症状1 低热最常见 起病缓慢 一般 39 多见于午后或半晚2 乏力 盗汗 纳差 消瘦3 女性可出现月经失调进展 高热 咳嗽 胸痛 全身衰竭结核性风湿病 多关节疼痛 红斑 结节 症状与体征 2 呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛咳嗽咳痰是结核常见症状 多干咳 伴不同程度咯血 合并细菌感染时 可咳脓痰 支气管内膜结核 刺激性呛咳 干啰音 侵及胸膜 伴呼吸出现刺痛 慢性纤维空洞型肺结核 胸廓下陷 肋间隙变窄 气管纵膈移位 胸膜炎 发热 胸痛 咳嗽 大量胸水 呼吸困难 呼吸运动减弱 语颤 呼吸音减弱 二 体征早期或病灶小时 可无任何体征1 肺实变 干酪样坏死或病变范围广时 语颤增强 叩诊浊音 听诊闻及支气管呼吸音 湿啰音 症状与体征 2 纤维化 气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 叩呈浊音 呼吸音减弱 3 结核性胸膜炎时 气管向健侧移位 患侧胸廓饱满 语颤减弱 叩诊呈浊音或实音 呼吸音减弱或消失 症状与体征 实验室检查 一 一般检查白细胞正常 急性进展期增多 重症感染可出现白血病样血象 血沉增快 二 病原体检查1 涂片镜检 阳性率低 阴性不排除 3次2 病原菌分离确诊依据 改良罗氏培养基3 特异性核酸检测 三 免疫学检查1 结核菌素皮肤试验结核杆菌纯蛋白衍化物PPD2 血清学诊断 结核菌素试验 5IU前臂内侧72小时 5 9mm弱阳性10 19mm阳性 20 或有水疱 坏死强阳性 活动性结核 四 影像学检查X线 CT 五 内镜检查 六 活组织检查 确诊 诊断与鉴别诊断 熟悉P217结核的诊断依据鉴别诊断肺炎X线 抗菌治疗肺脓肿临表 培养肺癌40以上男性 刺激性干咳 消瘦 无全身中毒支扩病原菌其他 病原学 结核分枝杆菌 结核分枝杆菌属于放线菌目 分枝杆菌科 分四型 对人致病的主要坏死人型 牛型少见 无芽孢 鞭毛 不能活动 严格需氧 缓慢分支生长 又称抗酸杆菌 菌体可诱导宿主免疫反应 导致结节性病理变化 基因突变 耐药性 结核分枝杆菌对外界抵抗力较强 耐干燥 易被热 紫外线 乙醇等灭活 结核病流行过程的三个基本条件是什么 传染源 传播途径 易感人群 排菌的患者和动物 牛 排菌的开放性结核患者是主要传染源 空气传播为主 飞沫也可消化道传播 牛奶母婴传播 伤口感染 普遍易感 婴幼儿 青春后期 老年人发病率高消耗性疾病 免疫低下者易患 化疗原则 早期 规律 全程 适量 联合 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段 1 早期早期杀菌 促进病灶吸收和减少传染性2 规律避免耐药性的产生 3 全程提高治愈率和减少复发率 4 适量过量 易发生药物不良反应 不足量不能达到有效血药浓度 5 联合可提高疗效 减少或防止耐药性的产生 治疗 73 3 统一标准化疗方案 1 时间 6 9月 2 方法 强化阶段 2种杀菌药 1种抑菌药 每日用药 巩固阶段 1种杀菌药 1种抑菌药 每周2 3次4 化疗方案 1 初治方案 每日用药方案或间歇用药方案 2 复治方案 根据药敏选药 以上两种方案 一 化疗 国家防痨规划的结核病化疗方案 耐药菌化疗方案 MDR TB的治疗药敏试验为基础 疗程21月 主要是二线药物的治疗 二 对症治疗1 休息与饮食2 对症处理 三 手术治疗 预防 卡介苗 女性 59岁 间断咳嗽 咳痰5年 加重伴咯血2个月 患者5年前受凉后低热 咳嗽 咳白色粘痰 给予抗生素及祛痰治疗 1个月后症状不见好转 体重逐渐下降 后拍胸片诊为 浸润型肺结核 肌注链霉素1个月 口服利福平 雷米封3个月 症状逐渐减轻 遂自行停药 此后一直咳嗽 少量白痰 未再复查胸片 2个月前劳累后咳嗽加重 少量咯血伴低热 盗汗 胸闷 乏力又来诊 病后进食少 二便正常 睡眠稍差 既往体健 无药物过敏史 查体 T37 4 P94次 分 R22次 分 BP130 80mmHg 一般稍弱 无皮诊 浅表淋巴结未触及 巩膜不黄 气管居中 两上肺呼吸音稍减低 并闻及少量湿罗音 心叩不大 心率94次 分 律齐 无杂音 腹部平软 肝