老高血压急症处理原则PPT课件.ppt

老年高血压急症处理原则 解放军总医院刘国树 1 1998年美国JNCVI高血压危象 急症和亚急症情况1999年WHO ISH高血压防治指南中未涉及高血压急症2003年美国JNCVII直称高血压急症和亚急症2005年中国高血压指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症2007年欧洲高血压指南未涉及高血压急症2009年日本高血压防治指南 直称高血压急症和亚急症2010年中国高血压指南 基层版 只提高血压急症 不同国家高血压防治指南对高血压急症的限定范围不同 2 目前国内外学者多数倾向于称为 高血压急症高血压亚急症 3 高血压急症的发生率 国外资料 ZampaglionsB 高血压急症占内科急症27 5 NS 脑梗死 24 5 脑病 16 3 颅内或蛛网膜下腔出血 4 5 CV 急性左心衰竭 肺水肿 36 8 急性心梗或不稳定型心绞痛 12 LA 主动脉夹层 2 4 老年高血压急症 Emergencies 年龄 60岁血压明显升高 180 120mmHg伴有进行性靶器官损害 心 脑 肾和大血管损害等 处理原则 住院 胃肠外药物治疗 必备条件 5 老年高血压亚急症 Urgencies 年龄 60岁血压明显升高 180 120mmHg不伴有进行性靶器官损害 心 脑 肾和大血管损害等 处理原则 不需住院 即刻进行口服抗高血压药物 联合药物治疗 必备条件 6 目前老年高血压急症研究中的问题 关于老年高血压急症的循证医学研究非常少 国内外相关报道多为短篇文章 样本量较小 很难得出结论性的意见 尚无采用病死率和患病率作为一级终点 目前文章多为血压控制的情况和患者依从性作为终点 研究中对于高血压急症 亚急症 靶器官损害以及目标血压的定义 存在较大的不一致性 不同文章报道的不良反应发生情况也不一致 难以比较 7 国内资料 老年高血压急症发生率占老年高血压患者的5 老年高血压急症和亚急症的发生率 8 老年高血压急症特点 多数患者起病急 波动大 病情突然恶化 有明显的心 脑 肾等靶器官损害的症状有些患者症状多不典型年龄大 合并痴呆者 病情重 但不能正确表达其症状 甚至无症状 年龄大 植物人 要警惕患者突然表现呕吐 抖颤 四肢冰冷 无汗 咳嗽 常首先表现为心律失常 如快速房颤 多发房早 短阵房速 多发室早 甚至短阵室速 9 老年高血压急症特点 脑血栓形成及脑栓塞合并高血压发生率高停药或漏服者较多 10 老年高血压急症 高血压脑病 脑出血 急性冠脉综合征伴高血压 急性主动脉夹层 左心衰竭 肺水肿 严重肾血管疾病 急性进行性肾衰 冠脉搭桥术后高血压 嗜铬细胞瘤危象 老年高血压急症的可能原因 11 老年高血压亚急症 肾移植后严重高血压 药物导致或药物相关 撤药 慢性骨髓损害 库兴氏综合征 围手术期高血压 甲状腺或甲状旁腺疾病 长期激素治疗 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增生症 高血压3级 老年高血压亚急症的可能原因 12 老年高血压急症发病机制 继发性高血压多见交感神经系统的过度激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 过度激活低肾素 容量依赖型内分泌系统改变 13 老年高血压急症的治疗策略 住院治疗 静脉用药 监测血压 调整药物 个体化治疗原则高血压脑病 颅内出血 原则上在数分钟至1小时内 将患者的平均动脉压迅速降低但不超过25 在以后的2 6小时内血压降至160 100 110mmHg 于24 48小时逐渐降低血压达到目标水平 14 高血压合并急性冠脉综合征 迅速将血压降至正常 准备PCI 血压 165 95mmHg 溶栓增加脑出血2倍 180 110mmHg 禁忌溶栓 左心衰竭肺水肿 血压降至130 140 80 90mmHg为宜 急性主动脉夹层 应迅速将收缩压降至100mmHg 减少主动脉内压力变化率 dp dt 明确发生高血压的原因 采取措施 逆转靶器官损害 老年高血压急症的治疗策略 15 口服降压药寻找病因对症处理 老年高血压亚急症的治疗策略 17 老年高血压急症注射用降压药 18 硝普钠和拉贝洛尔对老年高血压急症的疗效 对血压和心率的影响 与用药前比较 p 0 05 p 0 01 实用老年医学2005 10 2 98 19 乌拉地尔治疗老年高血压急症疗效 用药前后血压 心率变化 与用药前比较 p 0 05 p 0 01 现代中西医结合杂志2007 16 4 480 20 静脉应用乌拉地尔治疗老年高血压急症52例临床观察 用药前后血压 心率变化 德国 地方病通报2006 21 5 113 21 含服卡托普利治疗高血压急症71例 治疗前后血压 心率及率压积变化 与治疗前比较 p 0 05 p 0 01 实用医学杂志2007 23 3 410 22 静滴硝酸甘油治疗老年高血压急症149例临床分析 3组或者治疗效果 n 结果 本组资料显示 高血压急症A组致残或病死率显著低于B组 C组 x2 4 473 p 0 05 x2 9 332 p 0 01 中国医药指南2008 6 18 79 23 老年高血压急症30例院前分析 硝酸甘油院前治疗老年高血压急症 方便 有效几分钟或几小时能将血压降低25 左右 亦可维持血压160 100mmHg左右注意血压不能降得太快 太低 保证主要脏器血供 实用医学杂志2004 20 2 186 24 老年人高血压急症240例回顾分析 老年人交感神经系统活性增高 肾上腺素释放增多 但清除率不增加 肾上腺素作用占优势 而发生高血压不同的高血压急症患者 伴不同的并发症 降压要个体化 降压幅度合理 适度 适当用药 硝酸甘油和酚妥拉明常用 而硝普钠使用较少院前首诊病人 76 117 使用心痛定 说明对其副作用认识不足 实用医学杂志2004 20 2 187 25 80岁以上老年高血压急症降压并发症分析 80 101岁共计82例 血压 180 110mmHg硝酸甘油 2例 滴速7 5 30ug kg 1 min 1硝酸异山梨酯 2例 滴速30 75ug kg 1min 1硝普钠 1例 滴速0 4 1 5ug kg 1 min 1硝苯地平 1例 口含10mg6例并发症 1例呼吸骤停 1例脑梗塞 2例意识丧失 2例低血压 头晕 实用老年医学2003 17 20 90 26 80岁以上老年高血压急症降压并发症分析 合并症原因 5例血压降得太快 低至90 60mmHg以下 其中1例用硝酸甘油速度太快 只用7min 血压由180 70mmHg降至80 30mmHg 1例血压降幅过大 由210 110mmHg降至110 60mmHg 血压降幅达100 50mmHg 实用老年医学2003 17 20 90 27 80岁以上老年高血压急症降压并发症分析 80岁以上老年高血压急症在治疗中应注意 静脉用药 从小剂量开始 监测血压 控制好降压速度和幅度 减少合并症发生口含用药 主张用卡托普利 而少用或不用硝苯地平 实用老年医学2003 17 20 90 28 老年高血压急症处理六点建议 根据老年高血压急症的特点 因地 因人而异地建立个体化治疗方案老年高血压急症治疗原则 住院 静脉用药老年高血压脑病 颅内出血的患者 数分钟到1小时内将血压降低不超过25 2 6小时内将血压调整到160 100mmHg 24小时逐渐达标 29 老年急性冠脉综合征 急性左心衰竭肺水肿合并高血压患者 积极地将血压降至正常水平 急性主动脉夹层应迅速将收缩压降至100