急性心肌梗死.ppt

急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfarction 1 主要内容 一 概述二 病因与发病机理三 临床表现四 实验室和其他检查五 并发症六 诊断及鉴别诊断七 治疗八 预后 2 一 概述 急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞 使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死 临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热 38 左右 ECG反映心肌急性缺血 损伤 坏死的演变过程 以及血清心肌坏死标记物增高 可发生心律失常 心衰或休克 属于冠心病的严重类型 3 二 病因和发病机理 4 冠状动脉粥样硬化 个别为冠状动脉痉挛 炎症 先天性畸形 栓塞 易损斑块破裂 血栓形成 1 基本病因 5 2 发病机理 1 冠脉内血栓形成 斑块破裂 斑块出血 血管痉挛 冠脉闭塞 2 休克 出血 严重心律失常 心排血量 冠状动脉灌注 3 BP 心脏后负荷 儿茶酚胺 心肌需氧量 冠脉灌注相对 6 严重持久心肌缺血 1h 心肌梗死 7 诱因 交感神经张力高早晨 重度体力劳动 情绪激动时心肌收缩力 心率 血压高 心肌需氧需血量增加 饱餐血脂 血液粘稠度 血小板粘附性增强 局部血流缓慢 血小板易于聚集以致血栓形成 睡眠迷走神经张力增高 冠状动脉痉挛 大便增加心脏负荷 8 病理 冠脉闭塞 心肌溶解坏死 肉芽形成 纤维疤痕形成 30分钟 6 8周 9 一 冠状动脉病变左前降支 前间隔 前壁 下侧壁和前乳头肌梗死 10 左回旋支 高侧壁 膈面 左房梗死 11 右冠状动脉 下壁 膈面 后壁梗死 右室梗死 12 大体解剖分类 ST抬高性心梗 STEMI 有Q波性心肌梗死 透壁性心肌梗死 梗死累及室壁全层 可波及心包膜 非ST抬高性心梗 NSTEMI 无Q波性心肌梗死 NQMI 小灶性心肌梗死 心内膜下心肌梗死 室壁1 2 13 三 临床表现 14 临床表现 一 先兆表现1 新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化 硝酸甘油疗效差 2 伴有恶心 呕吐 大汗 血压下降 心律失常 心衰 3 心电图 明显的ST T改变 15 临床表现 二 症状 一 疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛为最突出的症状 长达数小时或数天 硝酸甘油不能缓解 伴有濒死感 面色苍白 大汗 少数无疼痛或表现为不典型疼痛 16 临床表现 二 全身症状 发热 白细胞增高和红细胞沉降率增快等 发热一般在38 左右 三 胃肠道症状 1 3患者伴有恶心 呕吐和上腹痛 腹胀 呃逆 17 4 心律失常 多发生于起病后1 2周内 尤其24小时内 室性心律失常 室性早搏最多见 窦性心动过速 缓慢心律失常 临床表现 18 5 心力衰竭 急性左心衰竭 最多见 病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭 急性右心衰竭 右心室心肌梗塞者 一开始即可出现右心衰竭的表现 临床表现 19 临床表现 6 低血压和休克 低血压 血压偏低 无微循环障碍 可持续数周 休克 SBP 80mmHg 脉搏细快 面色苍白 皮肤湿冷 大汗 烦躁不安 神志迟钝 甚至晕厥 尿量 20ml h 20 临床表现 三 体征1 心界 正常或轻中度扩大 2 心率 多数增快 少数减慢 3 心律 整齐或不齐 心律失常 4 S1 S3 S4或奔马律 5 心尖部SM 6 心包摩擦音 7 并发心律失常 心力衰竭和 或 心源性休克时出现相应的体征 21 四 实验室和其他检查 22 实验室和其他检查 一 心电图1 特征性改变 病理性Q波 ST段弓背向上抬高 T波倒置 23 心肌缺血与心肌梗死的演变过程 冠状动脉狭窄缺血 得不到充分的氧合血液供应 损伤 心室肌血液供应中断 梗死 心室肌不能恢复血液供应 发生坏死 24 一 心肌缺血的心电图表现1 T波改变1 心内膜下缺血对称性高耸T波 与QRS主波方向一致 2 心外膜下缺血对称性倒置T波 与正常方向相反 25 26 27 28 29 2 ST段的改变 相对T波而言 ST段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标 轻度缺血 钾离子进入细胞 过度极化 损伤电流 缺血导联ST压低严重缺血 钾离子溢出细胞 极化不足 损伤电流 缺血导联ST抬高 30 31 32 33 34 二 心肌损伤 心电图表现为ST段抬高 与缺血相同 损伤是可逆的 不会持续存在 35 36 心肌梗死的基本心电图形 缺血型改变 T波的形态 振幅和方向 心内膜下心肌缺血 T波直立 升支和降支对称 顶端变为尖耸的箭头状 心外膜下心肌缺血 T波由直立变为倒置 损伤型改变 ST段的偏移 超急期ST段抬高 损伤期单向曲线 37 坏死型改变 Q波形成 发生梗死的相关导联QRS波 呈QS型 异常宽大 增深的Q波形成 时间 0 04s Q R振幅 1 4 2 典型心肌梗死发生和衍化顺序 心室某个区域损伤 面向该区域的导联上ST段抬高 面向梗死区域的导联上出现Q波 38 2 动态演变 数h内 T波高尖 数h后 ST与T波融合形成弓背向上抬高 数h 数天 病理性Q波 数天 2周 ST段降至基线 T波双向或倒置 继之加深 数周 数月 T波倒置或直立 39 40 42 3 定位诊断 前间壁 V1 V2 V3局限前壁 V3 V4 V5 前侧壁 V5 V6 V7高侧壁 I avL广泛前壁 V1 V5 也可波及I aVL下壁 II III avF后壁 V7 V8 V9 43 前壁心梗急性期 44 前壁心梗恢复期 45 下壁心梗 46 4 无Q波心肌梗死 特点 ST压低 0 1mV T波倒置 持续1 2天以上 无病理性Q波 心肌酶改变 47 血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶 CPK 6h24h2 3d谷草转氨酶 GOT 6 12h1 2d3 6d乳酸脱氢酶 LD 8 10h2 3d1 2w肌红蛋白 MYO 0 5 2h5 12h18 30h肌钙蛋白 TNI 3 6h10 20h5 7d 48 同功酶CK CPK MM MB BB 其中MB特异性最高 CK MM主要存在于骨骼肌和心肌中CK MB主要存在于心肌中CK BB主要存在于脑 肺 肠 前列腺中LD 同工酶 LD1特异性最高 LD1 LD2存在于心肌 LD3来自肺 脾 LD4 LD5主要来自肝脏 其次来自于骨骼肌正常 LD2 LD1 心梗发生12 24h 半数病人 LD1 LD2同时明显升高且LD1 LD2 1 0肌钙蛋白T 血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标 49 三 放射性核素检查1 放射性核素心肌显像 201TL 99mTc MIBI 坏死心肌不显像 2 放射性核素心腔造影 显示心室局部和整体射血分数 室壁运动 舒张功能及有无室壁瘤 50 四 超声心动图 室壁运动 左室功能 室壁瘤 附壁血栓 五 其他检查 WBC 血沉 病后1 2天出现 持续1 3周 51 诊断 1 以心肌坏死标志物动态变化为核心 外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊 2 对于STEMI可无须等待心肌坏死标志物结果 只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊 以便及早溶栓或PCI 52 53 3 泵衰竭的Killip分级法 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭 I级 无明显心力衰竭 II级 有左心衰竭 肺部啰音 50 肺野 III级 有急性肺水肿 全肺大 中 干 湿啰音 IV级 有心源性休克等不同程度或阶段血流动力学变化 54 鉴别诊断 1 心绞痛 55 2 急性心包炎3 急性肺动脉栓塞4 急腹症 急性胰腺炎 急性胆囊炎 胆石症 急性胃穿孔 食管破裂等 5 主动脉夹层 56 并发症1 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂 心室游离壁破裂 心室间隔穿孔 3 栓塞 4 室壁瘤 膨胀瘤 5 心肌梗死后综合征 57 治疗原则 保护和维持心脏功能 改善心肌血液供应 挽救濒死心肌 缩小心肌梗塞范围 处理并发症 防止猝死 58 一 监护和一般治疗 1 监护2 休息3 吸氧4 饮食5 大小便通畅 59 二 止痛1 哌替啶 50 100mg im 吗啡 5 10mg ih 2 安定 5 10mg im或iv 3 硝酸甘油 0 3 0 6mg 硝酸异山梨醇 5 10mg 含化或静脉滴注 4 中药 麝香保心丸 速效救心丸等含化或口服 60 降低死亡率改善预后 三 再灌注心肌治疗 恢复心肌水平再灌注尽早 完全 持续 61 1 溶栓疗法 1 适应证 持续性胸痛 30min 相邻2个以上导联ST段抬高 0 1mV或新出现的完全性左束支传导阻滞 发病 12h 年龄 75岁 62 2 溶栓药物 尿激酶 链激酶 组织型纤溶酶原激活剂 3 方法 尿激酶150万单位 30分钟内静滴完 4 禁忌证 活动性出血 怀疑主动脉夹层 近期脑外伤 严重高血压 近期脑血管意外 超过10分钟以上CPR等 63 溶栓成功的判断 1 抬高的ST段在2小时内回降大于50 2 胸痛2小时内基本消失 3 2小时内出现再灌注心律失常 4 血清酶峰提前 64 2 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA或PCI3 急诊冠状动脉搭桥术 6 8小时内施行 65 STEMI再灌注治疗策略 66 一 介入治疗 1直接PTCA适应症 STEMI和新出现LBBB STEMI伴心源性休克 溶栓有禁忌 NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄 血流小于TIMI 级 2支架置入3补救PCI4延迟PCI 67 溶栓与PCI的选择 直接PCI优于溶栓 但是如果PCI相关延误超过60分钟 110分钟 PCI的优势消失 国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张 如果首诊医院不能进行直接PCI 也不能在90分钟内转运PCI 若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓 如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败 可考虑补救PCI 68 溶栓vs直接PCI 直接PCI血流TIMI3比例80 90 再梗死发生率1h 溶栓血流TIMI3比例60 再梗死发生率 4 卒中总发生率 2 ICH发生率 1 任何地点 院前 任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实 69 四 治疗心律失常1 室性心律失常 2 室颤应立即进行电除颤 3 高度和完全性房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏器治疗 4 缓慢的心律失常5 心脏停搏应立即施行心肺复苏术 70 五 治疗心源性休克对休克患者应行血流动力学监测 补充血容量 应用血管活性药 纠正酸中毒和电解质失衡 效果不佳时用辅助循环和外科手术 71 六 治疗心力衰竭 主要是左心衰竭一氧五剂 吸氧1 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 2 利尿剂 速尿10 40mg 静脉注射 3 非洋地黄类强心剂 多巴酚丁胺 米力农 4 洋地黄 在AMI的前24小时尽量避免使用 5 吗啡或哌替啶 度冷丁 合并急性左心衰 肺水肿时应用 72 七 治疗右室梗死1 慎用利尿剂和血管扩张剂 2 根据左心功能状态补充血容量 73 八 常用药物 阻滞剂 降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用 提高室颤阈 抗血小板和减轻心脏血管损害 降低心肌再梗死率 改善梗死后左室重构 钙拮抗剂 心肌收缩力减弱 心率降低 心律失常 扩血管 ACE I 改善恢复期心肌的重塑 减轻心室过度扩张 降低心力衰竭的发生率 极化液 GIK 钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要 保持较高浓度的K 离子平衡 就能恢复心肌细胞的极化状态 高浓度极化液 普通胰岛素20U和10 氯化钾15ml加入10 葡萄糖液500ml和50 葡萄糖60ml静脉滴注 每日1次 7 14日1个疗程 5 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 噻氯吡啶 6 抗凝治疗 肝素 配合溶栓治疗及预防栓塞并发症 74 7 促进心肌代谢的药物 维生素C B6 辅酶A 细胞色素C 肌苷等 8 低分子右旋糖酐 减低红细胞聚积 降低血液粘度 75 九 并发症治疗 栓塞 抗凝 抗血小板聚集 室壁瘤 出现心衰 心律失常时 手术 心肌梗死后综合征 糖皮质激素 阿司匹林 心脏破裂 手术 76 八 恢复期的处理 在患者出院前进行运动负荷心电图 放射性核素 超声心动图等检查对其进行评估 有条件者进行康复治疗 77 长期治疗 A Aspirin抗血小板聚集Anti anginals抗心绞痛Beta blocker预防心律失常Bloodpressu