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精品国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章（国家职业资格二级） 文章类型： 研究报告 文章题目： 认知行为疗法的一例个案研究 姓 名： 张三 身份证号： 1234567890 所在省市： 北京市 所在单位： 北京市助人自助心理中心 认知行为疗法的一例个案研究北京市助人自助心理中心 张三摘要：本文通过对一例女性情绪障碍为主要症状的求助者的咨询案例研究，结合运用埃利斯的合理情绪行为疗法、贝克的认知疗法以整合的方式对求助者心理问题的形成原因与发展过程进行了解释和分析，节选部分咨询过程说明了其中相关技术的使用和咨询效果评估的有关问题，最后结合该案例总结了作者对认知行为疗法的应用体会。一、认知行为疗法的概述（一）认知行为疗法的基本原理认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。其中主要代表是阿尔波特.埃利斯的合理情绪行为疗法，阿伦.T.贝克和雷米的认知疗法以及唐纳德.梅肯鲍姆的认知行为疗法。本研究报告主要结合前两种疗法进行分析治疗。合理情绪行为疗法旨在通过纯理性分析和逻辑思辨的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。该理论认为，情绪不是由某一诱发性事件本身所引起的，也不是由其他人或过去的生活事件造成的，而是由经历了这一事件的个体对这一事件的感知、解释和评价所引起的。事情本身无所谓好坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评价，便有可能产生各种无谓的烦恼和困扰。如果某个人有正确的观念，他就可能愉快的生活，否则，错误的思想及与现实不符的看法就容易使人产生情绪困扰。埃利斯根据临床观察，总结了十一类的不合理观念，他们有着共同特征：绝对化的要求、过分概括化以及糟糕至级。绝对化信念通常是与“必须”（must）和“应该”（should）这类字眼联系在一起的；过分概括化往往会认为自己“一无是处”、“一钱不值”、是“废物”等或别人稍有差错就认为他很坏，一无可取等；糟糕至极是一种认为如果一件不好的事发生将是非常可怕、非常糟糕、是一场灾难的想法，怀有这样的信念的人极易陷入情绪困扰，一味地责备他人，自责自罪、自卑自弃等，导致个体陷入极端不良的情绪体验如敌意和愤怒、耻辱、焦虑、悲观、抑郁的恶性循环之中而难以自拔。因此，该理论强调情绪困扰和行为不良都来源于个体的非理性观念，治疗的重点也就在于改变这些观念，并建立起合理的、正确的理性观念。贝克和雷米的认知疗法理论的基本前提跟合理绪疗法基本是一致的，即都认为导致不适应行为和情绪的根本原因是错误的认知过程和观念。贝克认知疗法更强调核心错误观念的意义，主张运用更细致的分析技术，更注重错误的认知过程以及在这过程中所产生的错误观念。雷米则主要关心这些错误观念的存在状态，即这些观念是以什么样的顺序和方式表现出来并发生作用的。总之，运用认知行为疗法基本原理是，认为人们对事件的评价以及人们持有的关于这些事件的信念才是使他们陷入困境的真正元凶，而不是生活中的事件或情景引起的情绪问题。（二）认知行为疗法的治疗步骤根据认知行为疗法理论的基本原理，这种疗法的目标是找到并消除求助者对生活的自我击败的错误理念和评价，并帮助他们获得对生活的更宽容和理智的态度。减少不合理的信念给情绪带来的不良影响，帮助求治者减少或消除他们已有的情绪障碍。首先，协助求助者理清自己行为不适和情绪困扰的具体表现，以及与这些反应相对应的诱发事件，并对期间的不合理性理念进行初步分析。这一步包括让求助者了解认知行为疗法的基本原理。其次，进一步明确求助者的不合理理念。注意不合理理念的三个典型特征，区别边缘性错误理念与核心错误理念，让求助者明确其自身所存在的不合理信念与自己现在的问题困扰之间的关系。第三，通过以与不合理信念辩论方法为主的治疗技术，帮助求治者认清其信念的不合理性，进而放弃这些不合理的信念，帮助求治者产生某种认知层次的改变。帮助求助者把现实中发生的事件和他们的想法区分开来。这是治疗中最重要的一环。 第四，不仅要帮助求治者认清并放弃某些特定的不合理信念，而且要教给求助者识别、观察和监督自己的想法与假设，尤其是那些消极的自动想法。第五，咨询师可以设计一些特殊的行为模式或情境，帮助求助者产生一些通常为他所忽略的情绪体验，这对求助者认知观念的改变具有重要意义。并引导他们在日常生活情境中，用这些方法去获得积极的体验和成功的行为。第六，巩固阶段，可以以家庭作业或让求助者阅读有关认知疗法材料的方式给求助者某些相应的任务。这个环节的工作可以说是以上咨询步骤在实际生活中里的进一步延伸，因此也可以在其他咨询步骤里适时进行。另外，认知行为疗法还特别重视求助者的潜能，因此，咨询中引导求助者不断对自己的认知过程进行反省，发现问题并加以改正，也是咨询师在咨询过程中的重要任务。（三）认知行为疗法的主要技术在合理情绪疗法的治疗过程中，最常用的技术就是与不合理的信念辩论的技术；其次是合理的情绪想象技术。认知 “家庭作业”以及为促使求治者很好地完成“作业”而提出的相应的自我管理方法。贝克提出五中具体的认知治疗技术：1.识别自动性思维，包括提问，指导求助者自我演示或模仿；2.识别认知性错误。3.真实性检验，这是认知治疗的核心。4.去中心化。5.忧郁或焦虑水平的监控。其他一些技术方法，或不作为主要的方法，而作为辅助的方法，或只在治疗的最后阶段如决断训练、社交技能训练等方面使用。这都是允许的。但在治疗过程中，应强调改变求治者的认知。如果施治者的工作重点放在改变求治者的情感和行为上，而很少强调认知改变，那就应怀疑这样的治疗是不是认知行为疗法了。二、案例分析（一）咨询案例求助者梁某（化名），女，36岁，已婚，大学文化，专职太太，经济状况很好，穿戴讲究，微胖但长相漂亮，很有风韵。主诉自己现在对一切都感到不满意，虽然家庭状况很好，但生活太平静，一天天过去也不知怎么过去的，儿子上了初中（一年前），读的贵族学校，一个月才回家一次，而且不喜欢跟自己交流；老公最近忙于生意，回家很晚是家常便饭，一天不在家吃饭也是经常的事。自己身体开始发胖，想做点事情也找不到头绪，而且丈夫也极力表示反对。于是经常会吃很多东西，也希望能减肥，但都没有成功。曾到丈夫公司上班一个月，但因为长期晚睡晚起的生活习惯，不能适应快节奏的公司制度，很多事情都做不好，尽管别人没有说什么，自己却因此感到太不舒服，自责，认为自己无能而辞职回家。现在不做事情也烦恼，做事情又怕难以胜任而烦恼，感到生活很无聊，不知道该怎么办？一年多了一直有系列身心问题，包括睡眠障碍、焦虑、晕眩、头疼。有时感到非常恐慌，特别是晚上睡觉时，翻来覆去睡不着，想很多小事。为一些小事哭泣，感到郁闷。看过医生，通过检查对她的躯体症状没有发现器质性问题。医生建议后决定进行个体心理咨询。了解她的成长历史得知，梁某有个比自己小六岁的妹妹，现出国留学，父亲是一名中学教导处主任，对她从小要求严格，十分权威，很多时候说一不二，她比较害怕父亲，跟父亲的感情比较疏远。母亲是一个家庭妇女，但精明能干，做事要求做到最好，所以她小时候经常受到母亲的批评，为了赢得父母的赞同，她在许多方面都照顾妹妹，而她的很多要求，总是很难得到父母的支持。比如有一次她希望买到当时小女孩认为时髦的漂亮发卡，不仅没有得到父母的同意，反而受到了严厉的责备。中学至大学时期，她长相出众，但也洁身自好，虽然希望听到别人的赞美，但又不愿失去原则，因为她害怕后果，所以一直没有谈男朋友。跟现在的先生结婚也是一次偶然的机遇，那是梁某上大四的时候，先生到大学里参加一个同学的婚礼，同学刚好是梁某的辅导员，结婚时梁某做新娘的伴娘，先生当时已经是一个公司的业务主管，家庭经济背景很好，俩人很快约会，梁某一毕业就结了婚，她将母亲作为角色榜样做了家庭专职太太。（二）运用认知行为疗法对梁某心理问题的解释和分析经过两次交流分析，收集相关资料之后，可以看出梁某现在面对的问题突出的症状是焦虑和抑郁，由于儿子的离开家寄宿求学，丈夫忙于生意很少回家，原来照顾孩子丈夫的主要社会责任功能突然减轻或丧失，而表现出情绪上的问题，这对适应障碍诊断有一定依据，但她的症状在应激源结束六个月之内并没有结束，表现出惊恐障碍的一些反应，如晕眩、出汗、心慌气短等。从做事难以决定、过食、睡眠障碍，无望感、时常自责认为自己无能等症状，且时间较长（一年以上）看，梁某显然也存在抑郁情绪。由于其抑郁情绪的严重程度还不到抑郁性神经症的诊断，所以梁某的诊断应该是广泛性焦虑伴惊恐障碍。运用认知行为疗法分析梁某的症状，可以看出，她的大部分问题出于她自身的原因或她固有的观念，从小形成的绝对化的和道德说教的观念的影响，其中有些是非理性的，如，只有选择正确或让成人（所谓代表社会规范）满意的行为才可以得到肯定，体验快乐，选择错误就要遭受批评等，这些观念在梁某心理成了唯一可以依据的生活准则或价值观，她不加批判的、不加思考的接受，一旦达不到时就以自责的方式作为控制行为的主要手段。一方面，她从父母哪儿接受了一些错误的理念和思维方式，另一方面，在生活中她也自己创造了一些错误的理念，如相夫教子是女人的本分等，因此，她不能完全按照自己的有关价值观做出明确的决定，相反，经常听从头脑中陈旧的、威严的声音去做她应该做的事情。梁某还有一个隐蔽的破坏性的信念，即她必须把所干的事情做的完美。如果她认为不完美那就是可怕的结果，就是自己无所事事而烦恼或认为自己无能而自责。这注定她没法选择，因为永远也不可能达到完美的境地。因此，运用认知行为疗法就要教给梁某一些改变这些错误想法的方法，让他学会一种新的自我对话，在改变自己行为的同时，重新评价获得的经验，这是对梁某问题治疗的关键点。（三）运用上述咨询技术解决心理问题与梁某一起设计治疗目标是我们工作的第一步。合理情绪疗法的主要目标就是摈弃对生活的消极人生观，代之以理性的、宽容的人生观，认知疗法是改变求助者使用自主性思维的方式，接近图式（消极思维和错误观念）的核心，并引入认知重构的思想。为此，咨询中，要运用合理性疗法的基本理论：即一定的诱发事件未必引起一定的情绪后果，而主要是关于诱发事件的信念、看法和评价才是引发问题的根源。在咨询之初，梁某表示愿意试着改变自己以前的生活方式，不再按照母亲或丈夫的设计来生活了，而按照自己的想法做事。但当我要求要改变的理念、行为首先由她自己思考确定并达成协议时她有些茫然。咨询师：协议确定治疗的焦点，作为救助者，由你来确定要改变的具体理念、情绪和行为，你看如何？梁某：但是我并不明确我要改变的具体理念是什么？我希望你能告诉我应该怎么做，老实说，我很茫然。咨询师：治疗的一部分是你要为自己的行为承担责任。可见，需要帮助梁某一起确定咨询目标，在此让她知道治疗的重点是治疗方法要建立在她的目标上，并做出承诺。这样可以明确责任，并提供治疗的出发点。梁某：（思考了一段时间后）我只想成为我自己，我想快了一些。我已经厌倦了照顾每个人，按别人的意思生活，我要照顾自己。咨询师：你说得不错，但是，有点太大了，我们能缩小一下范围吗？如何会让你高兴，你说的你自己是什么意思？你要怎么做？从哪些方面你就没有成为你?梁某最终能够清楚的表达她想从治疗中得到什么，她会采取什么步骤，以及她如何决定协议实现。经过协商和讨论，她列出了一个想改变自己的最初清单：1、首先改变与丈夫的关系，告诉她自己对现在家庭关系的感受。2、明确跟儿子交流，告诉他自己愿意跟不愿做的是什么。3、参加健身美容俱乐部。除此之外，还要协助他进一步具体化，比如究竟想改变什么？她想做什么事情等。在这个过程中，为了达到帮助梁某获得一套建设性的信念和自我提升的内部对话的目标，首先，我让她评估哪些最初没经质疑便接受的自我贬低性的言论，我还鼓励他放弃她错误的信念，然后在吸收一些对她有用的、健康的信念，通过治疗程序，我尽力做到的是，告诉他许多情绪问题的根基是自我谴责，阻止那些严厉的自我谴责是可能的，并且只要努力完成行为家庭作业练习，她就能显著的减少许多破坏性的观念。我还运用了角色扮演、辩论、家庭作业等办法。引导她按照原来的方式做的结果，跟按照自己的方式做的结果的区别，并让她不断进行对后果体验的比较。然而，单纯的体验情绪并不足以带来行为上的实质性的改变，因此，治疗的大部分将集中在检查梁某当前的行为，并让她无论在治疗中还是在日常生活中都试一试新的行为方式。这一点我们在咨询方案制订时达成了口头协议。（四）评估咨询效果求助者及亲人评估：“我感到生活有趣了，每天都有很多事情安排，过得充实了。”“不再每天吃个没完没了。” “遇到不愉快的事不再过分自责了”。“睡眠障碍基本没有了，”“不像以前那样苛求自己了”。咨询师评价：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标；改善了焦虑和抑郁情绪问题，改良了求助者社会生活状态，提高了心理适应和健康水平。咨询过程较完整，有条理。三、个人体会1、通过对案例分析切身体会到这个理论运用的广泛性，生活中不合理理念广泛存在，如何认识到并找出其与自身情绪、行为问题的相关性，是个值得广泛研究的课题，同时加强对这个理论宣传的力度对促进心理咨询事业的发展也应该是件好事。2、通过案例对“识别自动思维”、“真实性检验”两种技术有克更深入的了解和认识。以前的理解中感到从外界获取信息，结合自己的经验，做出一定的评价和解释是件很自然和比