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临床研究 小骨窗开颅手术治疗亚急性硬膜下血肿一例并文献复习许慧中 颜庆华 张猛 吴晓宏 黄海源 刘汉军 【摘要】 目的 探讨亚急性及慢性硬膜下血肿病人手术方式的选择。 方法 回顾性分析1例亚急性硬膜下血肿患者住院期间病情发展的临床表现、影像学变化及手术方式，并结合文献进行总结。 结果 患者经小骨窗开颅手术后血肿清除满意，术后恢复良好，肢体肌力基本恢复正常。 结论 亚急性及慢性硬膜下血肿病人术前应充分判断血肿的性质，以便采取相应的手术方式，从而可提高治愈率，减少复发。【关键词】 亚急性硬膜下血肿；慢性硬膜下血肿；钻孔引流；小骨窗开颅；手术方式【Abstract】Objective To explore the choice of surgical methods in patients with subacute subdural hematoma and chronic subdural hematoma. Methods A case of subacute subdural hematoma during hospitalization was retrospectively analyzed. The clinical manifestations, imaging changes and surgical methods of the patient were analyzed and summarized in combination with the literature. Results The hematoma clearance was satisfactory after craniotomy with small bone window, the postoperative recovery was good, and the muscle strength of the limbs was basically normal. Conclusion Patients with subacute and chronic subdural hematoma should fully judge the nature of the hematoma before operation, so as to adopt corresponding operative methods, thereby improving the cure rate and reducing recurrence.【Key words】Subacute subdural hematoma; Chronic subdural hematoma; Trepanation and drainage; Small bone window craniotomy; Operation method亚急性硬膜下血肿（subacute subdural hematom, SSDH）和慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）是神经外科常见病，约占创伤性颅内血肿的10%，亚急性、慢性硬膜下血肿的常见原因是颅脑外伤1，好发于60岁以上基金项目：江苏省卫生厅医改试点单位基金资助项目（YG201318）；盐城市医学青年人才项目（盐卫科教2016 4号）；东台市优秀青年卫生技术人才项目（东卫计2016 252号）作者单位：224200 江苏 东台市，南通大学附属东台人民医院神经外科通信作者：吴晓宏E-mail: 老年人，绝大多数病人需手术才能治愈。其中钻孔引流是目前公认的首选治疗方法2。其次有开颅、内镜、穿刺等术式，不同的病人术式的选择尚无统一标准。现将我科1例SSDH病人报告如下，并复习相关文献。临床资料1.病历资料：患者男性，77岁，孤寡老人，因“头部外伤后头痛、头昏三小时余”入院。患者于三小时前骑自行车时跌倒受伤，右侧半身着力，伤后昏迷史不详，被120送至本院，来院后诉头痛、头昏，有恶心、呕吐胃内容物数次，头部流血。入院后查体：神志朦胧，血压165/105mmHg。GCS12分。双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。右侧顶部见一长约2.0cm皮肤裂伤伴渗血，局部脏污。颈软，无抵抗。胸腹部压痛阴性。右下肢畸形，余肢体活动可，肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。入院前CT示：左侧额颞顶部及右侧额颞部硬膜下血肿，左侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧顶骨凹陷性骨折，右侧颞顶部头皮血肿，中线右偏。入院诊断为：脑挫裂伤、创伤性硬膜下血肿、顶骨骨折、创伤性蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、高血压病（图A）。2.诊疗经过：患者入院当时左侧硬膜下血肿即有明显占位效应，中线结构移位大于0.5cm，具备手术指征，因患者无直系亲人，其远房亲戚要求暂行保守治疗，而予止血、营养神经、脱水、预防感染、控制血压等综合治疗。患者短期内症状稍有改善，但第11天时患者意识症状较前加重，变为昏迷，且GCS评分下降，右侧肢体偏瘫。急诊复查CT示：左侧硬膜下血肿变为亚急性，加之脑水肿的存在，中线结构移位更明显（达到1.42cm，图B），和亲戚沟通病情，如患者继续保守治疗则随时有发生脑疝而死亡风险，才勉强同意手术，考虑患者系孤寡老人及家庭经济情况，而于当日在局麻下行了左侧小骨窗开颅血肿清除术（图C、D），术中证实亚急性硬膜下血肿，吸出血肿约100ml（大部分为血凝块），血肿腔予生理盐水冲洗后置引流管二根结束手术，术后予止血、预防感染、补液等对症治疗（未予尿激酶冲洗）。术后复查CT示血肿清除满意（图E），患者术后神志转清，偏瘫肢体活动恢复，在后期治疗中因家庭及经济原因而BCA提前出院。 ACBDE F图A .入院前头颅CT示左侧创伤性硬膜下血肿有占位效应，左侧侧脑室受压，中线有移位；图B .保守治疗到第11天时，硬膜下血肿形成亚急性，左侧侧脑室受压更明显，中线右移更严重；图C . 红箭头所指系手术时取的小骨窗；图D .术后小骨窗处硬膜下置引流管二根；图E .术后中线结构回位，血肿清除满意。讨 论1. SSDH和CSDH的发病原因：SSDH和CSDH是指外伤后出现的硬膜下血肿，呈亚急性（症状在伤后4天至3周内出现）或慢性发病者（症状在伤后3周外出现）。目前，亚急性、慢性硬膜下血肿是神经外科常见病,多发生于中老年人,其发病机制目前尚不完全明确,可能的机制有: 各种原因所致的桥静脉缓慢渗出所致。中老年人脑萎缩的存在,使蛛网膜下腔相对扩大,桥静脉拉长,增加了血管的易损性3。近年来部分学者提出4外伤性硬膜下积液是CSDH的真正起源。部分病例慢性硬膜下血肿系硬膜下积液演变而来。硬膜下积液包膜具有渗作用及其外膜新生血管反复出血的特点，可逐步演变为慢性硬膜下血肿5。蛛网膜撕裂及蛛网膜下腔的少量积血是慢性硬膜下血肿发生的前提,血肿包膜外层类似炎性肉芽组织,在某些因子刺激下极易破裂出血6。也有学者认为7：SSDH 为夹层血肿,局部纤溶系统异常为SSDH 形成的主要原因。目前膜内纤溶酶学说至今似乎是其发生、发展及术后复发的最完善解释8。2.临床及影像学表现：此病常见于老年人，由于常有不同程度的脑萎缩使颅腔容积代偿间隙大，故可在长时间内可没有症状。当血肿增大使脑受压时出现颅内压增高、精神症状、智力下降、神经功能障碍、癫痫发作、半身不遂，但最多见的表现为头痛、头昏、肢体乏力等。CT是确诊此病最简捷、有效的方法，其阳性率90%9，CT上血肿的密度与血肿形成的时间成反比，即血肿时间越长，密度越低10。据血肿的密度在CT上的表现可分五型11：高密度（CT值在4065HU）、等密度（CT值在3045HU）、混杂密度（CT值在1545HU）、低密度（CT值在1528HU）和分隔型，分隔型血肿内可见纤维条索状影，可单发或多发。MRI检查可避免CT检查的不足，在T1和T2加权像上均呈边缘清楚的半月形或新月形高信号，可将血肿显示得更清楚。3.治疗及术后复发的问题：此类疾病仅少数病人可保守治疗观察。绝大多数需经手术治疗方能愈合，钻孔冲洗引流术由于其操作简单、疗效可靠并具有微创和安全性高等优点而成为目前此病的首选治疗方法，甚至被认为是标准的治疗方法12-13。部分人认为尿激酶可直接使纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，因而可溶解血凝块14-16。以前使用较多的为双颅骨钻孔，对冲引流积血及积气，现多使用单颅骨钻孔可取得同样的手术效果，同时减少了创伤。其他的手术方法还有微创经皮穿刺软通道引流、开槽引流、改良双针穿刺灌洗引流、小骨窗冲洗引流、神经内镜辅助、锥颅CO2置换、去大骨瓣手术等，目前各术式选择尚无统一标准。国内多数观点认为骨瓣开颅血肿清除加包膜切除术是目前手术治疗机化型血肿的首要选择17，其可以缩短住院时间18。小骨窗开颅血肿清除与钻孔引流相比，有较大的手术视野，可以广泛彻底清除视野内的血肿；可以术中直视下对血肿腔各个方向反复冲洗，将不易经引流管引出的较大血肿块冲洗出。复发的定义指：血肿术后3个月内在原血肿部位再发血肿，可伴痴呆、偏瘫、失语等神经系统症状或体征19。研究发现即使血肿行手术治疗，术后复发率仍较高，复发率达53320。其机制尚不清楚，可能存在的原因为：病人自身的原因：肝肾功能不良、脑萎缩、糖尿病、出血倾向等；手术因素：术后血肿腔内引流不充分致使多纤维蛋白降解产物残留、积气、血肿包膜未完全形成或未完全液化；与血肿相关的因素：双侧血肿、CT显示为高/混杂密度影血肿、腔内有分隔、巨大血肿。结合复习的文献，在此报告的病例中，病人入院后有急诊全麻开颅血肿清除手术指征，应家属强烈要求下而予保守治疗，在血肿亚急性期，患者出现意识症状加重，随时有脑疝风险，保守治疗无法继续，而选用了局麻下小骨窗开颅血肿清除术，手术效果满意，此阶段选用此术式对非脑疝、非急诊的病人具有手术创伤小、费用低、恢复快等优点。但也存在突然脑疝而丧失手术机会死亡的可能性。 王学思等21报道了8例骨瓣开颅术治疗机化型慢性硬膜下血肿患者获得良好临床预期效果。小骨窗开颅血肿清除术与钻孔引流术相比具体优点有术后复发率较低，可以用于钻孔引流术无效、复发的患者。小骨窗开颅血肿清除术术中视野大，可有效悬吊硬脑膜。部分切除了血肿内膜，对纤维包膜进行清理，打破血肿形成机制，避免再次复发。彻底清除血肿，中线快速回位，从而可减少卧床及住院时间，避免肺部感染及运动功能萎缩等并发症。对于血肿腔包膜增厚者，小骨窗开颅可以切除骨窗视野下的血肿腔壁膜及脏膜，对术中易出血的脏膜、壁膜交界处可彻底止血，对于血肿腔有分隔的患者可以打开视野内分隔，使各血肿腔隙相通。然而，有报道说骨瓣开颅血肿清除包膜切除术的病死率可高达30%22，同时开颅术后容易发生癫痫等并发症。陈卫东23等人认为无论影像学检查是否支持分隔型CSDH的诊断，开颅手术前均应行锥颅引流，引流失败再行开颅手术，以免造成不必要的损伤及并发症。即要求我们在术前和术中要充分判断血肿的性状，而采取相应的手术方式，同时要掌握好骨瓣开颅治疗的适应症，在提高手术成功率的同时尽可能减少此手术带来的风险和并发症。参考文献1 Ahmed S, Agrawal D, Kale S S, et a1. 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