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文档简介

护理文书指引 一 简化护理记录 1 辅助检查结果不用在护理记录中记录 护理记录只记录相关的护理措施 危急值记录 接受报告时间 结果 报告医生 护理措施 2 取消原来常规书写 更改诊断记录 护理记录中只记录因为更改诊断需要实施的特殊护理措施 不需写 更改诊断 如果没有特殊护理措施则不需记录 3 取消原来常规书写的 更改护理级别记录 不用在护理记录中写按医嘱改XXXX 只记录护理上有关的措施 如无关的措施则不需记录 4 取消原来常规书写的 护理会诊记录 护理会诊指导的护理措施在护嘱单中开护嘱即可 不用在护理记录中再重复记录 5 出院记录 如病情痊愈出院可简单记录 格式 XX时办理出院手续 如病情需要时必须详细记录出院宣教内容 例如带管道出院患者 必须详细记录指导患者管道护理的相关内容 6 健康宣教内容如专科护理单有打勾 则不用在护理记录中生复记录 1 7 更改饮食只写宣教内容 不写按医嘱改XXX8 护理查房记录 按原来要求进行 有指导意义的护理措施才在护理记录中书写业务查房记录 9 转入 转出记录 视病人病情而定 重点记录护理问题 10 观察病情采集的客观数据 处理措施只要在体温单 护嘱单 专科护理等任何一处有记录 则不需要在护理记录中重复记录 11 护理记录单 左侧监测栏内的各项监指标 生命体征 尿 大便的量 引流液量等 按要求填写之后 无需再在 护理记录栏 中重复记录 12 护理只记录与护理有关的内容 医生开的医嘱不在记录中重复记录 如 不写按医嘱XXXX 2 简化专科护理记录单 3 电子医嘱处理流程 一 住院医嘱处理流程 医嘱管理 护士站医嘱管理 医嘱核对 选定病人 查询 长期医嘱临时医嘱 保存 核对后无误后 需打印的 医嘱分解 长期发送 临嘱保存即发送 药品与非药品分别保存打印 打印双人核对后执行 双人核对后执行 总对 临时医嘱 长期医嘱 护嘱 4 二 出院医嘱处理流程 医嘱管理 护士站医嘱管理 医嘱核对 选定病人 查询 临时医嘱 核对无误后保存 查数 查询统计 住院患者费用综合查询 5 确认无多收 漏收后 无出院带药有出院带药 病房管理执行单打印 选定病人出院带药 中药 西药 出院登记打印出院带药单 保存病房管理 打印出院通知单选定病人 出院登记 保存 打印出院通知单 6 口头医嘱的执行流程 医师下达口头医嘱 抢救急危患者时 执行护士向医师大声复诵一遍 经医护双方核查确认无误 执行医嘱 如有疑问须询问清楚再执行 留下安瓿以便查对 在 抢救用药记录本 放在抢救车内 上记录药物名称 剂量 用法 时间 其它紧急处置可记录在护理记
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