新生儿学及黄疸PPT课件.ppt

新生儿学neonatology 儿科6275丁国芳 1 HistoryofNeonatology 1878年法国产科医生stephane 用抚育家禽的暖箱改造了第一个早产儿暖箱 使出生体重 2000g新生儿死亡率从66 下降到38 1900s infantmortalityrates AMirriorofNation sHealth 2 3 HistoryofNeonatology 1940后 液体疗法 抗生素的应用等 1941年发现了母亲风疹感染导致新生儿先天性风疹综合症 1946年开始了新生儿双倍换血预防新生儿核黄疸 因此在美国每年挽救了8000个溶血的新生儿 从1951年开始研究氧疗和晶体后纤维增生之间的关系 4 HistoryofNeonatology 20世纪60年代 对早产儿和危重新生儿的护理开始成立新生儿加强监护病房 1968年开始了新生儿肠外营养的研究 并引入AGA SGA LGA的概念 但当时还是认为 28周的早产儿没有存活的能力 70年代早产儿呼吸管理出现了突飞猛进的进展 CPAP的应用 经皮测氧 CO2 GW27w BW900g的存活率已经达到50 5 HistoryofNeonatology 80年代具有代表性的进展 肺表面活性物质在临床的应用 90年代进入的微早产儿的时代 6 dramaticchangesofneonatalmortality 7 8 影响新生儿死亡率的胎儿因素 胎盘功能不全 宫内感染 风疹 CMV等 严重的先天性畸形 脐带的问题 脐带脱垂 脐带断裂等 胎盘早剥 胎儿水肿 9 影响新生儿死亡率的早产因素 严重的不成熟 呼吸窘迫综合症 脑室内出血先天畸形 宫内或出生后感染 坏死性小肠结肠炎支气管肺发育不良 10 足月儿高危因素 先天畸形 出生时窒息 产伤 感染 宫内和出生后 羊水吸入性肺炎 持续肺动脉高压 11 新生儿概念 新生儿期 从胎儿娩出脐带结扎到生后28天的婴儿 围产期 自妊娠28周至生后7天 20w 28d 28w 28d 23w 7d 12 新生儿分类 胎龄出生体重出生体重和胎龄的关系生后周龄 13 新生儿分类 胎龄 足月儿 胎龄 37周 42周 260 293天 早产儿 胎龄42周 294天 14 新生儿分类 体重 正常体重儿 出生体重2500 3999g低出生体重儿 出生体重 2500g极低出生体重儿 出生体重 1500g超低出生体重儿 出生体重 1000g巨大儿 出生体重 4000g 15 新生儿分类 体重与胎龄的关系小于胎龄儿 SGA 出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下 足月小样儿 2500g 适于胎龄儿 AGA 出生体重在同胎龄平均体重第10 90百分位以下 大于胎龄儿 LGA 出生体重在同胎龄平均体重第90百分位以上 16 17 18 新生儿分类 周龄 早期新生儿 生后1周 从胎儿成为独立新生儿的适应阶段 晚期新生儿 生后2 4周 已完成适应阶段 但发育尚未成熟 19 高危儿 概念 发生或可能发生危重疾病的新生儿高危因素 既往病史孕史不良 产史不良 异常分娩 出生时异常 20 高危儿 既往病史 遗传代谢性疾病母亲糖尿病高血压风湿病 SLE 长期服药 21 高危儿 孕产史 胎死宫内新生儿死亡史早产史宫内发育迟缓先天性畸形母亲Rh阴性 或新生儿黄疸 22 高危儿 孕期问题 阴道出血 胎盘早剥 前置胎盘 性传播疾病 植入 单纯疱疹病毒 衣原体 梅毒 HIV 吸毒多胎妊娠先兆子痫胎膜早破羊水过少或过多急性内科或外科疾病 23 高危儿 分娩时问题 早产 42周 胎儿宫内窘迫 胎心 羊水污染 脐带绕颈产钳 吸引器助产剖宫产新生儿窒息 24 高危儿 新生儿情况 出生体重 2500g 或 4000gSGA LGA呼吸困难 青紫先天性多发性畸形苍白 红细胞增多症 淤斑 25 正常足月新生儿特点 出生时胎龄满37 42周 260 293天 体重在2500g以上 平均3000g 身长47cm以上 平均50cm 无畸形和疾病的活产婴 26 足月新生儿与早产儿比较 外观 皮肤红润 胎毛少 耳廓发育良好 乳晕清楚 乳头突起 乳结 4mm 四肢屈曲 肌肉有张力 有较深的足底纹 皮肤红嫩 胎毛多 耳廓回位不良 乳晕不清 乳头平 乳结 4mm 四肢肌张力低下 足底纹较少 指甲未过甲床 外生殖器不成熟 27 28 足月新生儿与早产儿比较 呼吸 出生时第一次呼吸后肺泡张开 表面活性物质利于肺扩张 节律不整 胸腔小 桶状 呼吸肌弱 靠隔肌呼吸 40 50次 分 肺泡表面活性物质缺乏 呼吸中枢发育不完善 调节能力差 气道软骨软 呼吸暂停 呼吸停止 20秒 伴心率下降 29 足月新生儿与早产儿比较 循环 脐带结扎 肺膨胀 肺循环阻力降低 动脉导管和卵圆孔关闭 心脏杂音不能诊断或除外先心 心率 100 140次 分 心律波动大 血压 75 40mmHg 动脉平滑肌数量少 密度低 易患动脉导管未闭 血压与胎龄和出生体重有关 30 31 32 足月新生儿与早产儿比较 消化 胃呈横位 喷门括约肌不发达 幽门括约肌发达 胎粪生后24内开始排泄 2 3天内排完 肝脏葡萄糖醛酰转移酶活力低 使间接胆红素升高 吸吮和吞咽不协调 易发生食道反流 营养需要高 但消化能力有限 易发生坏死性小肠炎黄疸重 持续时间长维生素K E D缺乏 肝糖元储备少 易低血糖 33 足月新生儿与早产儿比较 血液 胎儿血红蛋白占70 胎儿血红蛋白对氧亲和力较强 氧离曲线左移 出生时红细胞和白细胞较高 第三天开始下降生后4 6天白细胞分类第一次交叉 足月儿血容量85ml kg 铁储备少 易发生缺铁性贫血 早产儿血色素下降幅度大而迅速 早产儿血容量90 100ml kg VitK依赖的凝血因子缺乏 34 足月新生儿与早产儿比较 泌尿 出生时具有与成人相同的肾单位 肾小球滤过率只有成人的1 4 1 2 肾脏浓缩功能差肾脏排磷功能差 人工喂养摄入蛋白质和电解质超过肾脏排泄能力 易出现早产儿晚期代谢性酸中毒 肾小管不易再吸收钠离子 易发生低血钠 35 足月新生儿与早产儿比较 神经 脊髓下端在3 4腰椎生理反射 觅食 吸吮 握持 拥抱 巴氏征 克氏征阳性为生理反射 腹壁反射 提睾反射不易引出 神经系统发育与胎龄相关 因血管壁脆弱 脑室管膜下存在胚胎生发层组织易导致颅内出血 生理反射不完全 36 足月新生儿与早产儿比较 体温 中性温度 保持正常体温 耗氧量最低 新陈代谢率最低的环境温度 皮下脂肪薄 体表面积大 棕色脂肪多 寒冷 低体温 环境温度过高 脱水热 胎龄越小 中型温度 要求越高 皮下脂肪薄 体表面积大 棕色脂肪少 易低体温 37 不同出生体重健康新生儿中性温度 38 足月新生儿与早产儿比较 能量代谢和体液调节 总热卡从50 75kal kg增至100 120kal kg 体液总量占体重65 75 液体从50 80ml kg增至80 120ml kg 电解质Na 1 2mmol kgk 0 5 1mmol kg 糖元储备少 血糖低 维持正氮平衡 达到宫内生长发育曲线 需要更多的热卡 液体需要量更多 120 150ml kg 低血糖 低血钙 低血钠 早产儿晚期酸中毒 39 正常新生儿与早产儿比较 免疫 IgG可通过胎盘 出生后逐渐消失 IgA IgM不能通过胎盘 IgM增高提示宫内感染 IgA可从母乳中获得 皮肤粘膜娇嫩 网状内皮系统和白细胞吞噬作用弱 补体低 脐带为细菌进入的门户 缺乏来自母体的抗体皮肤屏障功能差 感染后病灶不易局限 40 新生儿常见的特殊生理状态 生理性体重下降生理性黄疸新生儿红斑乳腺肿大假月经上皮珠 马牙 41 新生儿筛查和预防接种 筛查 甲状腺功能低下 TSH苯丙酮酸尿症 PKU 听力筛查葡萄糖6 磷酸脱氢酶缺乏 G 6PD 预防接种 乙型肝炎 卡介苗 42 小于胎龄儿 SGA 概念 出生体重在同龄儿平均体重的第10百分位以下 或低于平均体重2个标准差 成熟程度 早产小于胎龄儿 足月小于胎龄儿 足月小样儿 过期产小于胎龄儿 重量指数 出生体重 g X100 出生身长3 cm3 身长 头围 43 SGA病因 母亲病因 妊娠高血压综合症 慢性病 孕妇营养不良 胎儿病因 多胎 畸形 宫内感染 胎盘因素 胎盘功能不全 钙化 血管瘤 双胎输血 内分泌因素 甲状腺 胰岛素 44 病理 SGA分类 46 47 小于胎龄儿并发症 围产期窒息吸入性肺炎红细胞增多症低血糖 高血糖 低血钙 坏死性小肠结肠炎先天性畸形脑损伤免疫功能低下 48 大于胎龄儿 可以是生理的 也有病理的 病因 遗传 母亲糖尿病等 并发症 低血糖 肺不成熟 RDS 肝脏不成熟 持续黄疸 红细胞增多症 先天畸形 易产伤 49 新生儿黄疸 丁国芳6275 6279 50 新生儿黄疸的定义 由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤 巩膜及粘膜黄染的临床现象 新生儿黄疸可以是正常发育中出现的症状 也可以使某些疾病的表现 严重者可致脑损伤 51 衰老红细胞 75 血红蛋白 含血红素的酶 细胞色素部分未成熟红细胞25 血红素 胆绿素 血红素加氧酶 网状内皮系统 胆红素与白蛋白复合体 未结合胆红素 胆绿素还原酶 光面内质网 Y Z蛋白结合 肝 葡萄糖醛酸胆红素 胆红素 粪胆素 葡萄糖醛酸 肠 葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸转移酶 结合胆红素 未结合胆红素 尿胆原 52 新生儿胆红素代谢的特点 胆红素产生多 宫内低氧刺激红细胞生成增多 出生时70 为胎儿红细胞 红细胞寿命短 破坏快 肝细胞对胆红素摄取不足 肝细胞内Y Z蛋白极微 出生时为成人5 20 5 15天达成人水平 胆红素结合受限 葡萄糖醛酸转移酶和葡萄糖醛酸脱氢酶极低 为成人1 2 6 10周接近正常 53 新生儿胆红素代谢的特点 肝肠循环增加 葡萄糖醛酸酶活性较高 使结合胆红素分解为未结合胆红素 胆红素排泄差 胎粪排出延迟 胎粪含胆红素80 100mg dl 54 新生儿黄疸的分类 生理性黄疸 physiologicjaundice 病理性黄疸 pathologicjaundice 55 生理性黄疸 physiologicjaundice 单纯由于新生儿胆红素代谢的特殊性引起的黄疸 生后2 3天出现 4 6天达高峰 足月儿10 14天消退 早产儿2 3周消退 一般情况好 无其他临床症状 足月儿 12 9mg dl 早产儿 15mg dl 56 病理性黄疸 pathologicjaundice 黄疸出现过早 生后24小时内出现 黄疸进展快 血清胆红素浓度每日上升 5mg dl 黄疸程度重 足月儿血清胆红素 12 9mg dl 早产儿 15mg dl 结合胆红素 2mg dl 黄疸持续时间长 足月儿在第2周末 早产儿在第3 4周末仍有黄疸 黄疸退而复现 57 病理性黄疸常见病因 新生儿溶血病 母婴血型不合的溶血 Rh溶血 ABO溶血 葡萄糖 6磷酸脱氢酶缺陷 G 6PD 感染 细菌 大肠 金葡 病毒感染 HBV CMV 梗阻性黄疸 先天性胆道畸形 胆道闭锁 胆总管囊肿 母乳性黄疸 58 分娩方式 地区 性别 胎次 种族 喂养方式 胎龄 遗传 生理性黄疸的影响因素 59 北美 足月 12 9mg dl 早产 15mg dl 欧洲 足月 14mg dl 早产 10mg dl 60 新生儿血清胆红素百分位分布图 61 新生儿溶血病 ABO血型不合 90 以上母亲血型为O型 婴儿以B型最常见 其次是A型 Rh血型不合 Rh阳性 血型抗原和抗D血清成阳性反应 Rh阴性 与抗D血清不起反应者 母亲Rh 父亲Rh 子代65 为Rh 只有10 可能发生溶血 Rh抗原性强弱 D E C c e d 62 新生儿Rh溶血发病机理 父Rh 母Rh 产生抗Rh抗体IgG 胎儿Rh 胎盘胎儿经胎盘输血胎盘成熟的变化减弱胎儿母体的屏障 病理产科 妊高症 胎盘损伤 剖宫产 流产 Rh溶血多发生在第2胎 依胎次增加而加重 母亲有输血史 流产史也可发生在第1胎 63 新生儿Rh溶血临床表现 Rh溶血病较ABO溶血病重 胎儿水肿 黄疸 24小时之内 贫血 肝脾肿大胆红素脑病 核黄疸 早期 嗜睡 喂养困难 反射及肌张力减低 晚期 肌张力增高 凝视 角弓反张 惊厥 后遗症期 听力障碍 眼球运动障碍 智能落后 手足徐动 64 新生儿胆红素脑病机制 游离胆红素学说极性化合物学说血脑屏障开放学说胆红素酸沉淀学说 65 胆红素神经毒性作用的影响因素 胆红素与白蛋白的结合 高浓度胆红素存在的时间 胆红素浓度 66 新生儿ABO溶血发病机理 ABO溶血 母亲多为O型 ABO血型抗原 除红细胞外 还存在组织细胞 体液和自然界 细菌 寄生虫 植物 ABO溶血发生与胎次无关 第1胎即可发病 67 新生儿溶血诊断 产前诊断 不良产史 死胎 流产 输血 黄疸 血型和血型抗体羊水检查 胆红素 卵磷脂 鞘磷脂 B超 胎儿发育及水肿情况 68 新生儿溶血诊断 生后诊断 外周血 红细胞 血色素 网织红细胞 胆红素 血型及其特异性抗体测定 直接抗人球蛋白试验 Coombstest 游离试验和释放试验 检查母亲血中的血型抗体 69 新生儿溶血治疗 产前治疗 提前分娩 产后治疗 光照疗法药物治疗换血疗法纠正贫血预防 注射抗D球蛋白以中和抗体 70 光照疗法 原理 异构化作用 吡咯环的一端在光照下 旋转180度 将4Z 15Z4Z 15E 胆红素 有极性 亲水 从胆汁和尿液中排出 适应症 产前确诊为溶血病 生后出现黄疸达到一定标准 换血前准备 直胆 2mg dl 副作用 发热 腹泻 皮疹 核黄素缺乏 低血钙 青铜症 71 波长450 460nm兰光425 475nm冷白光550 600nm 72 73 高胆红素血症的防治 足月新生儿黄疸推荐干预方案 mg dl 时龄h考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗 24 6 9 12 15 48 9 12 17 20 72 12 15 20 25 72 15 17 22 25 高胆红素血症的防治 足月新生儿黄疸推荐干预方案 mg dl 时龄h考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗 24 6 9 12 15 48 9 12 17 20 72 12 15 20 25 72 15 17 22 25 74 注意事项 1 使用推荐方案前 首先评估形成胆红素脑病的高危因素 溶血 窒息 缺氧 酸中毒 败血症 高热 低蛋白血症 低血糖等 有高危因素应放宽干预指征 2 24小时内出现黄疸应积极寻找病因 积极光疗 3 24 72小时出现黄疸者 出院前至少要检查一次胆红素 出院后48小时应于社区或医院复查胆红素 4 出生后七天内 接近但尚未达到干预标准者 应严密监测胆红素水平 无条件监测可放宽指征 75 注意事项 5 考虑光疗 指该日龄的血清胆红素水平 可根据临床病史 病程 和体检做出判断 权衡利弊 选择光疗或严密监测胆红素 6 光疗失败 指光疗4 6小时后 血清胆红素仍上升0 5mg dl 达到上述标准可视为光疗失败准备换血 76 早产儿光疗标准 77 换血治疗 换血的作用 减少血浆胆红素为换血前的50 55 减少组织中的胆红素 用血浆重新平衡 减少循环中的抗体 替代致敏的红细胞 部分纠正血容量并减少红细胞聚集 换血的合并症 心输出量和血压不稳定 肝脾破裂 高钾 低钙 高 低血糖 代酸 感染 输血反应 78 换血疗法 适应症 产前确诊为溶血 出生时有贫血 水肿 肝脾大 心衰 胆红素 20mg dl 或每日上升 5mg dl 出现早期胆红素脑病表现 血型选择 Rh溶血 Rh血型同母亲 ABO血型同婴儿 或O ABO溶血 O型红细胞 AB型血浆 换血量 患儿全血量的两倍 79 早产儿换血标准 80 药物治疗 补充白蛋白 减少血中游离的未结合胆红素 防止胆红素脑病 丙种球蛋白 包裹游离抗体 减少继续溶血 苯巴比妥 诱导肝酶 81 感染性黄疸 细菌 败血症 泌感 大肠 金葡 毒素直接破坏红细胞 抑制肝酶轻者以未结合胆红素为主 重者为双相 病毒 多为宫内感染 巨细胞 乙肝 损害肝细胞 以结合胆红素升高为主 表现黄疸持续不退或2 3周后又出现 大便随黄疸轻重而改变 82 梗阻性黄疸 病因 不清先天