张海澄老人晕厥张海澄PPT课件.ppt

老年人血管迷走性晕厥真的少见吗 张海澄北京大学人民医院 1 2 病例分享 患者女性 73岁 退休工人反复发作性晕厥1年患者一年前在活动状态出现发作性胸闷 不伴胸痛 心悸 头晕 耳鸣 视物旋转等 无体位突然变化及咳嗽 排尿 自认为是心绞痛 舌下含服硝酸甘油0 5mg后几分钟晕倒 意识丧失 面色苍白 大汗 平卧2 5分钟意识渐恢复 无二便失禁 口吐白沫 抽搐 恶心呕吐等一年内类似发作共6次 3 病例分享 既往史 个人史 月经婚育史 家族史 服药史 体格检查 4 辅助检查 心电图 Holter 胸片 头颅CT 头颅MRI 5 超声心动图 6 辅助检查 平板运动试验 冠脉CT 7 8 9 10 11 12 13 直立倾斜试验 直立倾斜试验方法1 安静 平卧20 45min2 倾斜角度60 80 3 倾斜时间30 40min分级直立倾斜试验1 倾斜角度加大2 倾斜时间延长药物激发直立倾斜试验1 异丙肾上腺素2 硝酸甘油3 胆碱脂酶抑制剂 腾喜龙 4 腺苷5 肾上腺素 14 SYNCOPEinelderly Syncope Greek synkope cut off isabrieftransientlossofconsciousness fainting andposturaltone collapse withrapidspontaneousrecovery 15 晕厥的流行病学 美国1997 2000四年间共计263万晕厥患者到急诊就诊 占所有急诊就诊的0 65 其中 老年人 65岁 110万 40 8 女性 63 8 老年晕厥患者的入院率 61 8 是第六大住院病因 From1997 2000NationalHealthAmbulatoryMedicalSurveyofEDvisitsinUSA 16 Framingham研究晕厥的发生率 SoteriadesESetal NEJM 2002 17 FraminghamHeartStudy SoteriadesESetal NEJM 2002 18 晕厥的流行病学 老年人晕厥的发病率约6 10 在老年人集中的疗养院或敬老院可高达23 Soteriades报告为6 2 1000人Brignole报告为2 6 1000人 年 占同期入院人数的1 1 70岁以上老年高发 70 79岁和80 89岁占发病人群的25 和22 19 晕厥的流行病学 老年人晕厥的发病率约6 10 在老年人集中的疗养院或敬老院可高达23 Soteriades报告为6 2 1000人Brignole报告为2 6 1000人 年 占同期入院人数的1 1 70岁以上老年高发 70 79岁和80 89岁占发病人群的25 和22 老年人血管迷走性晕厥并不少见 20 21 门诊拟诊晕厥人群 22 23 25 26 27 老年人晕厥高发的原因 年龄相关的退行性改变 形态 生理 血管 心脏 自主神经等 老年人慢性病多 如DM CHF CAD 脑血管病等 老年人服药增多 安眠 利尿 扩血管 降压 28 形态与生理改变 血管 动脉粥样硬化内皮依赖性NO释放减少老龄血管内皮素释放增加 29 形态与生理改变 心脏 年龄相关的动脉僵硬 后负荷增高室壁顺应性减退 舒张功能不全高血压 冠心病增多 收缩功能受损退行性瓣膜改变传导系统退行性变 SSS Af Heartblock 30 形态与生理改变 自主神经 随年龄增加 对交感兴奋 儿茶酚胺的反应钝化 1反应钝化 心率加速 心脏收缩减弱 2反应钝化 血管张力增高 易痉挛 1缩血管作用失去对抗压力反射介导的心率加速 减弱 31 形态与生理改变 自主神经 应激致HR增快作用 减弱交感与迷走神经反应 减弱钝化的自主神经反应 加上其他因素如利尿剂 血管扩张剂等 可致直立性低血压 脑灌注不足 以及晕厥 32 形态与生理改变 其他 RAAS随年龄降低 钠丢失增多渴反应钝化 高渗 血容量不足 直立性低血压 33 老年晕厥的其他问题 RAAS随年龄降低 钠丢失增多渴反应钝化 高渗 血容量不足 直立性低血压诱发因素 疲劳 睡眠不足 精神紧张 长时间站立 静脉穿刺 献血 受热 牙外科和眼外科手术 34 情景性晕厥 约20 的老年晕厥发生在直立排尿 蹲坐排便 体位改变 进餐等时候 其它情况包括咳嗽 大笑和吞咽餐中或餐后低血压也可能伴有晕厥疗养院36 的老年人在餐后40 60min有收缩压下降大于20mmHg 但发生急性症状者罕见 医院内仅8 发生餐后晕厥餐后低血压的机制尚不清楚 可能与血液集中于胃部消化食物 心输出量增加不足 压力反射功能受损 外周血管收缩不良及其它因素有关 35 颈动脉窦晕厥 老年发病率约为1 是由于位于环状软骨水平以上的颈总动脉压力感受器受刺激之故 分为心脏抑制型 血管抑制型和混合型 心脏抑制型 34 78 颈动脉按摩时心脏停搏 3s血管抑制型 5 10 颈动脉按摩时收缩压下降 50mmHg混合型 12 61 两者兼而有之 36 颈动脉窦按摩 方法 先左后右 5 10秒 非阻断 结果判断 3秒以上停搏和 或收缩压下降50mmHg以上 伴症状 称为CarotidSinusSyndrome CSS 禁忌证 颈动脉杂音 已知颈动脉疾病 既往脑血管疾病 3月以内心肌梗死风险 TIA 1 5000 37 直立性低血压 诊断标准 从卧位或坐位站起2 5min 偶延至10 15min 时收缩压下降 20mmHg或舒张压下降 10mmHg 严重时收缩压可降至90mmHg 且一天中有两次发病率 老年人直立性低血压的发病率约6 33 可能与不同人群 测量血压技术和低血压的标准不同有关 38 直立性低血压 Heitterach报告老年人收缩压下降 20mmHg 且倾斜试验后3min内血压不稳定者易摔倒 比没有这种情况者高2倍Weiss研究表明老年人夏天比冬天容易发生 特别容易发生在早晨 利尿剂和血管扩张剂易诱发直立性低血压 39 直立性低血压 Shy Drager综合征 自主神经系统衰竭 且涉及皮层 脊髓 锥体外束 小脑束 包括帕金森综合征 体息时基础去甲肾上腺素水平正常站立时甲肾上腺素水平并不明显增加 提示不能刺激正常外周神经功能 40 晕厥严重影响生活质量 1Linzer JClinEpidemiol 1991 2Linzer JGenIntMed 1994 焦虑 抑郁 日常活动改变 驾车受限 更换工作 73 1 71 2 60 2 37 2 患者比例 41 生活质量严重下降 RoseM etal JClinEpidemiol 2000 53 1209 1216 3 26 4 37 1 9 36 49 19 43 行走 日常活动 生活自理 疼痛 不适 焦虑 抑郁 Prevalence 42 重视老年晕厥 1KapoorW Medicine 1990 69 160 1752DayS etal AmJMed 1982 73 15 23 创伤16 35 轻外伤30 骨折5 7 交通事故1 再次受伤 发生率 43 血管迷走性晕厥的复发 1SavageD etal STROKE 1985 16 626 29 2SheldonR etal Circulation 1996 93 973 81 3年内约35