见证取样送检委托书.doc

湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 10 日产品名称： 沥青砼试验项目： 配合比实验规格型号AC-20C沥青砼AC-20C沥青砼AC-13C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+075.28K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 10 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11 湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 15 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-25C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 15 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 16 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-25C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 16 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 17 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-25C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 17 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 17 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-20C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 17 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 18 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-20C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 18 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 19 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-20C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 19 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 20 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-13C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 20 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 21 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-13C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 21 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 22 日产品名称： 沥青砼试验项目： 油石比、马歇尔试验规格型号AC-13C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量10kg样品单件数3取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 6 月 22 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6月 17 日产品名称：沥青砼试验项目： 压实度、厚度试验规格型号AC-25C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 压实度95% 监理单位（章） 2012 年 6月 17日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6月 20 日产品名称：沥青砼试验项目： 压实度、厚度试验规格型号AC-20C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 压实度95% 监理单位（章） 2012 年 6月 20 日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 22 日产品名称：沥青砼试验项目： 弯沉试验规格型号AC-13C沥青砼出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明： 监理单位（章） 2012 年 5 月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 9 日产品名称：沥青,粗细集料、填料试验项目：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等规格型号A-701.0-2.5碎石0.5-1.0碎石1.0-2.0碎石1.0-1.5碎石石屑乳化沥青出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）100T600T600T600T600T600T60T有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期生产厂名中海泰州响水碎石场供应商名样品编号沥青-01碎石-01碎石-01碎石-01碎石-01石屑-01代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量20KG40KG40KG40KG40KG20KG40KG样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名 施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等 监理单位（章） 2012年6月 9日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。 湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 9 日产品名称：沥青,粗细集料、填料试验项目：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等规格型号A-701.0-2.5碎石0.5-1.0碎石1.0-2.0碎石1.0-1.5碎石石屑出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）100T600T600T600T600T600 T有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期生产厂名中海泰州响水碎石场供应商名样品编号沥青-02碎石-02碎石-02碎石-02碎石-02石屑-02代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量20KG40KG40KG40KG40KG40KG样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名 施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等 监理单位（章） 2012年6月 9日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。 湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 10 日产品名称：沥青,粗细集料、填料试验项目：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等规格型号A-701.0-2.5碎石0.5-1.0碎石1.0-2.0碎石1.0-1.5碎石石屑出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）100T600T600T600T600T600T有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期生产厂名中海泰州响水碎石场供应商名样品编号沥青-03碎石-03碎石-03碎石-03碎石-03石屑-03代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量20KG40KG40KG40KG40KG40KG样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名 施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等 监理单位（章） 2012年6月 10日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。 湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 10 日产品名称：沥青,粗细集料、填料试验项目：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等规格型号A-701.0-2.5碎石0.5-1.0碎石1.0-2.0碎石矿粉石屑出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）100T600T600T600T600T600T有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期生产厂名中海泰州响水碎石场供应商名样品编号沥青-04碎石-04碎石-04碎石-04矿粉-01石屑-04代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量20KG40KG40KG40KG40KG40KG样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名 施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等 监理单位（章） 2012年6月 10日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。 湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 11 日产品名称：沥青,粗细集料、填料试验项目：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等规格型号A-701.0-2.5碎石0.5-1.0碎石石屑矿粉出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）100T600T600T600T400T有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期生产厂名中海泰州响水碎石场供应商名样品编号沥青-05碎石-05碎石-05石屑-05矿粉-02代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量20KG40KG40KG40KG样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名 施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等 监理单位（章） 2012年6月 11日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。 湘质监统编施2001-11 见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 11 日产品名称：沥青,粗细集料、填料试验项目：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等规格型号A-701.0-2.5碎石0.5-1.0碎石石屑出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）100T600T600T600T有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期生产厂名中海泰州响水碎石场供应商名样品编号沥青-06碎石-06碎石-06石屑-06代表部位（层次、轴线）道路工程桩号K2+150K3+238.6段主车道沥青路面工程样品重量20KG40KG40KG40KG样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名 施工单位：湘潭县第一建筑公司 检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话： 电话：取样说明：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等 监理单位（章） 2012年6月 11日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。 湘质监统编施2001-11见 证 取 样 送 检 委 托 书工程名称：湘潭九华学府东路道路工程 2012年 6 月 12 日产品名称：沥青,粗细集料、填料试验项目：针入度、延度、软化点、坚固性、压碎值、表观相对密度、筛分等规格型号A-700.5-1.0碎石石屑出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个