平稳降压治肾护心—慢性肾脏病伴高血压患者的血压管理方案PPT课件.pptx

平稳降压 治肾护心 CKD伴高血压患者的血压管理方案 目录 1 CKD伴高血压的流行病学及危害 3 CKD伴高血压患者的优选降压方案 2 CKD伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐 我国高血压与CKD并存比例高 ChinaStatus 中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断面临床流行病学调查 对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查 以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素 胡大一等 中华心血管病杂志 2010 38 3 230 41 ZhangLX etal Lancet2012 379 815 822 合并比例 eGFR 60ml min 1 732 n 1185 白蛋白尿 n 3517 通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的样本 进行横断面研究 所有47204例入选人群完成问卷调查 包括生活方式 病史等 血压测定 血清及尿液标本采集 应用Logistic回归模型分析与慢性肾脏病相关的因素 慢性肾病 CKD 定义 eGFR 60ml min 1 732和 或 蛋白尿 我国高血压患者合并CKD比例高达18 4 我国CKD患者合并高血压比例高 高血压增加蛋白尿的发生风险 高血压是慢性肾脏病的独立危险因素 随着血压升高 蛋白尿发生的风险增加 ZhangLX etal NephrolDialTransplant2007 22 1093 9 研究纳入2353例北京社区人群 调查CKD的流行情况和相关危险因素 P 0 000 P 0 000 随着血压升高 CKD患者的心血管疾病风险增加 来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据 共30 657名40 89岁之前无CVD或肾衰的受试者 平均随访7 4年 评估GFR下降与CVD风险之间的相关性 NinomiyaT etal Circulation 2008 118 2694 701 正常血压高血压前期1级高血压2级高血压 正常血压高血压前期1级高血压2级高血压 24小时收缩压变异性预测CKD伴高血压患者蛋白尿风险 一项前瞻性 随机 交叉试验 纳入30例高血压合并2型糖尿病 且伴有明显肾病患者 经过4周观察期后患者随机接受氯沙坦50mg d或替米沙坦40mg d治疗12周 评估ARB对高血压合并糖尿病肾病患者血压变异性的影响 HR 心率 LF HF 低频率 高频率比值 baPWV 肱踝脉搏波传导速度 MasudaS etal HypertensionResearch 2009 32 950 955 24h血压变异性增加与糖尿病肾病风险密切相关 糖尿病肾病患者24小时血压变异性高于非糖尿病肾病者 纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者 30mg 24h 尿白蛋白排泄率 300mg 24h 评估动态血压是否是糖尿病肾病的预测因子 P 0 0107 24小时收缩压变异性 mmHg JianG etal JIntegrNephrolAndrol 2014 1 29 32 多因素逻辑回归分析 夜间血压变异性是糖尿病肾病风险因素 OR 2 31 95 CI1 86 4 54 P 0 001 24小时血压变异性预测CKD患者左室肥厚风险 RyuJ etal JKoreanMedSci2014 29 957 964 APrODiTe研究 全国性 前瞻 多中心 横断面研究 纳入1173例高血压合并CKD患者 评估血压变异性对靶器官损害 左室肥厚和肾脏损伤 的影响 P 0 001 24小时收缩压变异性 mmHg 24小时收缩压变异性 左室肥厚风险 在高血压和CKD患者中 同时合并左室肥厚者24小时血压变异性增加 在高血压和CKD患者中 24小时血压变异性增加合并左室肥厚风险 24h血压变异性预测CKD患者冠心病风险 冠心病发病率 P 0 0005 研究纳入36例2型糖尿病合并明显肾病 血肌酐 3 0mg dL 患者 记录24小时动态血压情况 评估血压变异性与糖尿病肾病患者心血管并发症的相关性 TamuraK etal ClinExpHypertens 2007 29 31 42 多因素逻辑回归分析 夜间血压变异性是冠心病的重要风险因素 OR 3 13 95 CI 1 02 9 61 P 0 0466 24小时血压变异性高者 合并冠心病比例高 24小时血压变异性可预测CKD患者缺血性心脏风险 IHD 缺血性心脏病 CRF 慢性肾衰竭 NS 无显著意义 SakaiM etal ClinExpHypertens 2005Feb Apr 27 2 3 139 47 纳入36例慢性肾衰竭患者 血肌酐 3 0mg dl 评估血液变异性与缺血性心脏病的关系 CKD患者合并缺血性心脏病者的血压变异性高于不合并IHD者 IHD 缺血性心脏病 夜间血压变异性可预测CKD患者缺血性心脏病发生风险 小结 高血压与CKD并存比例高高血压增加CKD心血管和肾脏损害 如蛋白尿 风险24小时血压变异性增加可预测CKD患者蛋白尿和肾病风险24小时血压变异性增加可预测CKD患者左室肥厚和冠心病风险 目录 1 CKD伴高血压的流行病学及危害 3 CKD伴高血压患者的优选降压方案 2 CKD伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐 CKD伴高血压患者的治疗需求 CKD伴高血压患者特点 并存比例高高血压增加CKD患者心血管和肾病风险24h血压变异性预测心血管和肾病风险 目前主要指南对CKD患者血压目标的推荐 LevinA etal CMAJ Nov18 2008 179 11 1154 1162KDIGO KidneyIntSuppl2012 2 337 414 中华医学会糖尿病分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498中国高血压防治指南修订委员会 中华高血压杂志 2011 19 8 701 743ManciaG etal EuropeanHeartJournal 2013 34 2159 2219JamesPA etal JAMA 2014 311 5 507 520 权威指南推荐 RASI为高血压合并CKD 蛋白尿患者首选降压药物 中国高血压防治指南修订委员会 中华高血压杂志 2011 19 8 701 743ManciaG etal EuropeanHeartJournal 2013 34 2159 2219Ryd nL etal EurHeartJ 2013Oct 34 39 3035 87 中华医学会糖尿病分会 中华糖尿病杂志 2014 6 7 447 498AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare 2014 37 Supplement1 S14 S80KDIGO KidneyIntSuppl2012 2 337 414 RASI抑制血压变异性从而降低高血压合并糖尿病肾病患者蛋白尿排泄率 一项前瞻性 随机 交叉试验 纳入30例高血压合并2型糖尿病 且伴有明显肾病患者 经过4周观察期后患者随机接受氯沙坦50mg d或替米沙坦40mg d治疗12周 评估ARB对高血压合并糖尿病肾病患者血压变异性的影响 MasudaS etal HypertensionResearch 2009 32 950 955 P 0 05vs 基线 P 0 05vs 氯沙坦 ARB降低高血压合并糖尿病肾病患者蛋白尿排泄率 替米沙坦较氯沙坦更好降低24小时血压变异性 24小时血压变异性较基线变化 P 0 7vs基线 P 0 01 p 0 002vs基线 P 0 001 P 0 002vs氯沙坦 ARB尤其替米沙坦是通过抑制血压变异性等降低高血压合并糖尿病肾病患者蛋白尿排泄率 RASI抑制血压变异性从而逆转高血压合并透析患者左室重构 MitsuhashiH etal Atherosclerosis 2009 207 186 190 随机纳入40例接受透析治疗至少2周的高血压患者 分为氯沙坦组 n 20 或对照组 n 20 氯沙坦起始剂量25mg d 根据血压控制情况增至100mg d 对照组可增加现有降压药物剂量或添加其他传统降压药物 治疗12周 排除入组前4周内接受ARB或ACEI治疗的患者 评估氯沙坦是否可改善高血压接受透析治疗患者的血压变异性 左室重量指数 g m2 P 0 05 多因素回归分析 左室质量指数与夜间收缩压变异性成显著相关性 p 0 0302 24小时收缩压变异性 P 0 05 氯沙坦通过改善动态血压变异性逆转左室重构 ARB降低高血压合并透析患者左室质量指数 ARB降低高血压合并透析患者24小时血压变异性 荟萃分析 ARB降低尿蛋白与ACEI相当 且优于CCB 筛选1990 2006年MEDLINE收录的试验以及Cochrane中心注册库的RCT RCT比较ARB与安慰剂 ACEI CCB或ARB ACEI对合并MAU或蛋白尿 伴或不伴糖尿病患者的疗效 共纳入49项试验中的6181例患者 包括72个随访1 4个月的比较组和38个随访5 12个月的比较组 0 57 0 47 0 68 0 69 0 62 0 77 0 99 0 92 1 05 RR 95 CI ARBvs安慰剂ARBvsCCBARBvsACEI 340341638 1489726429 1505706430 337317634 0 66 0 63 0 69 0 62 0 55 0 70 1 08 0 96 1 22 0 40 50 60 70 80 91 01 11 2 随访1 4个月 随访5 12个月 ARBvs安慰剂ARBvsCCBARBvsACEI RR 95 CI ARB组 n 对照组 n 利于ARB组 利于对照组 KunzR etal AnnInternMed2008 148 30 48 ACEI ARB 其他降压药 RRofESRD 95 有利于其他药物 所有试验 13 304 11065 525 26024 有利于ACEI ARB 0 5 1 0 1 5 500患者 9 500患者 3 无糖尿病 8 仅伴糖尿病 4 45 596 133 1415 130 6584 160 4426 63 579 140 1142 203 15958 305 10011 0 87 0 75 0 99 0 68 0 48 0 96 0 76 0 61 0 95 0 80 0 59 1 08 0 89 0 74 1 07 荟萃分析 RASI比其它降压药物更有利于肾病预后 系统回顾及荟萃分析 CasasJP etal Lancet2005 366 2026 33 RRofESRD 95 荟萃分析RASI有效降低糖尿病肾病患者血清肌酐倍增风险 荟萃分析 24项随机 安慰剂或活性药物对照研究 包括10598例糖尿病肾病患者 比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响 SarafidisPA etal AmJHypertens2008 21 922 929 荟萃分析RASI降低糖尿病肾病患者ESRD风险22 SarafidisPA etal AmJHypertens2008 21 922 929 荟萃分析 24项随机 安慰剂或活性药物对照研究 包括10598例糖尿病肾病患者 比较ACEI或ARB与安慰剂或其他药物对糖尿病肾病患者ESRD和血肌酐倍增的影响 荟萃分析 RASI较其他降压药物更有利于CKD患者的CV预后 纳入25项RASI治疗CKD 蛋白尿患者的RCT 共45758例患者 BalamuthusamyS etal AmHeartJ2008 155 791 805 终点 比较 RR 95 CI 有利于对照 所有CKD患者 CV终点 安慰剂 有利于ACEI ARB 0 50 60 70 80 91 01 1 非糖尿病肾病 心梗 心衰 心衰 CV终点 安慰剂 安慰剂 其他降压药物 0 84 0 78 0 91 0 78 0 65 0 97 0 74 0 58 0 95 0 63 0 47 0 86 0 56 0 47 0 67 患者类型 糖尿病肾病 心衰 安慰剂 0 78 0 66 0 92 其他降压药物 RR 95 CI P值 0 0001 0 03 0 02 0 003 0 001 0 003 目录 1 CKD伴高血压的流行病学及危害 3 CKD伴高血压患者的优选降压方案 2 CKD伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐 RAS激活促进蛋白尿的发生发展 ZeeuwDD etal JAmSocNephrol2005 16 1883 1885 微量白蛋白尿和全身血管内皮病变同步 预示全身血管病变 高血压 MoodyWE etal Atherosclerosis 2012 223 1 86 94 RAS激活与心肾事件密切相关 降低血压变异性有利于延缓心肾疾病进展 TamuraK etal AmJCardiovascDis2011 1 3 236 243ParatiG etal Nat Rev Cardiol 2013 10 143 155 RASI抑制循环和组织RAS发挥降压作用 抑制肾小球高血压可以降低蛋白尿作用改善高血压合并CKD患者血压形态的降压治疗有利于延缓肾脏损害和心血管疾病发展 RASI RAS抑制剂的杰出代表 缬沙坦 高选择性阻断AT1受体 强效抑制RAS FerrarioCM JReninAngiotensinAldosteroneSyst 2006 7 1 3 14 SiragyHM AmJHypertens 2002 15 11 1006 14 对AT1 AT2受体的选择性 平稳降压 以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳控制24小时血压 缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当 以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基础的更平稳 长效控制24小时血压 1 Palatinietal JHypertens2001 19 9 1691 1696 2 Palatini etal EurJClinPharmacol2002 57 11 765 70 多中心 双盲 随机 对照研究 纳入690例轻至中度高血压患者 随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4周 如果控制不佳 缬沙坦可联合氢氯噻嗪12 5mg或氨氯地平10mg继续治疗8周 上图为治疗4周后结果 随机 双盲 对照 平行组研究 纳入310例轻中度原发性高血压患者 随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周 如果血压未获得治疗反应 则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周 此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行 治疗12周后 在总体和获得治疗反应的人群中 以缬沙坦为基础的治疗T P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗 尤其是获得治疗反应的人更明显 平稳降压 缬沙坦T P比值优于奥美沙坦 氯沙坦 替米沙坦 DestroM etal AdvancesinTherapy 2005 22 1 32 43Fogarietal CurrTherapeutRes 2002 63 1 1 14 P 05 P 01vs奥美沙坦 治疗4周的T P比值 随机 双盲 安慰剂和活性药物对照 交叉研究 30例门诊轻至中度高血压患者 经4周的安慰剂洗脱后 随机接受缬沙坦 80mg 氯沙坦 50mg 替米沙坦 40mg 或安慰剂治疗 每个治疗期为4周 然后经2周的安慰剂洗脱后 换用另1种药物或安慰剂再治疗4周 为期26周 前瞻性 随机 开放 盲终点 平行组研究 107例轻中度原发性高血压患者 舒张压 95且 110mmHg 年龄35 70岁 随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周 治疗2周的T P比值 平稳降压 缬沙坦平滑指数高于奥美沙坦 氯沙坦 替米沙坦 更平稳降压 P 0 001vs氯沙坦和替米沙坦 给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值 是平稳降压的指标 随机 双盲 安慰剂和活性药物对照 交叉研究 30例门诊轻至中度高血压患者 经4周的安慰剂洗脱后 随机接受缬沙坦 80mg 氯沙坦 50mg 替米沙坦 40mg 或安慰剂治疗 每个治疗期为4周 然后经2周的安慰剂洗脱后 换用另1种药物或安慰剂再治疗4周 为期26周 前瞻性 随机 开放 盲终点 平行组研究 107例轻中度原发性高血压患者 舒张压 95且 110mmHg 年龄35 70岁 随机接受缬沙坦160mg或奥美沙坦20mg治疗8周 Destroetal AdvTher2005 22 1 32 43Fogarietal CurrTherapeutRes 2002 63 1 1 14 平稳降压 P 0 001vs氯沙坦和替米沙坦 DzauV JHypertensSuppl 2005 23 1 S9 17 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 LocatelliF etal CurrMedResOpin2009 25 12 2933 49 缬沙坦降低白蛋白尿 全程保护肾脏 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 KVT 多国 多中心 随机双盲 安慰剂对照 2x2析因设计研究 9306例IGT合并已知的心血管疾病或心血管危险因素的患者 糖尿病终点随访5年 排除过去5年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者 所有患者接受生活方式干预 缬沙坦预防微量白蛋白尿的发生 TheNAVIGATORStudyGroup NEnglJMed2010 362 1477 90 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 Vibertietal Circulation2002 106 672 8 缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿 MARVAL研究 多中心 随机 双盲 活性药物对照 平行组研究 291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿 20 200 g min 患者 伴或不伴高血压 平均58岁 随机接受缬沙坦80 160mg或氨氯地平5 10mg治疗 随访24周 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 HollenbergNK etal JHypertens2007 25 1921 6 较大剂量缬沙坦降低高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿 DROP研究 随机 双盲 平行组研究 纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者 尿蛋白20 700 g min 平均57 6岁 经安慰剂导入3周后 接受缬沙坦160mg治疗4周 第5 30周患者随机接受缬沙坦160mg 320mg或640mg治疗 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病 非糖尿病肾病患者白蛋白尿水平 多中心 前瞻性 开放性观察研究 纳入1180例意向治疗 合并白蛋白尿 尿白蛋白排泄率 30mg 24h且 1000mg 24h 或尿白蛋白肌酐比男性 22mg gCr或女性 31mg gCr且 1000mg gCr 的中国高血压患者 采用缬沙坦80或160mg治疗 随访12周 白蛋白尿水平恢复正常 白蛋白尿降低 50 大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿 患者比例 与非糖尿病患者相比 P 0 01 P 0 05 ZhangX etal CurrMedResOpin 2012 28 10 1677 84 保护肾脏 缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压 LiPK etal AmJKidneyDis2006 47 751 760 缬沙坦降低IgA肾病患者尿蛋白水平 109例IgA肾病患者 存在 1 尿蛋白 1g d且血清肌酐 2 8mg dL或 2 血清肌酐1 4 2 8mg dL而不考虑尿蛋白水平 患者随机接受缬沙坦80mg d或安慰剂治疗104周 两组患者基线特征相似 研究过程中缬沙坦组平均血压为92 7mmHg 安慰剂组为100 9mmHg 组间P 0 001 3 53 02 52 01 51 00 5 HKVIN研究 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 缬沙坦延缓IgA肾病患者eGFR下降 缬沙坦 安慰剂 eGFR水平 缬沙坦组和安慰剂组在整个研究过程中eGFR分别下降5 62和6 98mL min y 线性混合模型分析显示 校正平均血压和蛋白尿等因素后 两组间eGFR下降速率具有显著性差异 P 0 014 缬沙坦可延缓IgA肾病患者eGFR下降 LiPK etal AmJKidneyDis2006 47 751 760 HKVIN研究 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护肾脏 P 0 014 缬沙坦降低CKD伴高血压患者肌酐倍增或ESRD发生率42 6 YasudaT etal HypertensionResearch 2013 36 240 246 肌酐倍增或ESRD KVT研究 多中心 前瞻 随机 开放研究 纳入293例日本高血压 130 85mmHg 合并晚期CKD 血肌酐 2 0mg dl 患者 停止以前服用的ARB 根据情况换用其他降压药物 经过4周导入期后 随机分为常规治疗 n 144 或常规治疗 缬沙坦 n 149 治疗36个月 排除肾囊肿 终末期肾病 ESRD 肾肿瘤 恶性高血压 常规治疗包括生活方式调整 饮食疗法包括盐和蛋白质摄入限制 糖尿病患者降糖治疗 血脂异常患者降脂治疗 控制贫血和血清钾 钙和磷水平及血压控制 标题需要数字化 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 42 6 保护肾脏 缬沙坦可逆转透析患者的左室肥厚 双盲 安慰剂对照研究 研究纳入24例行连续不卧床腹膜透析伴左室肥厚的患者 分别服用缬沙坦 40mg 80mg 或安慰剂 安慰剂组患者如果收缩压 140mmHg 则加用氨氯地平 治疗1年 研究过程中缬沙坦组和安慰剂组血压控制相当 P 0 01 SuzukiH etal AdvPeritDial 20031959 66 较基线左室肥厚指数变化 g m2 可服用氨氯地平 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压 保护心血管 Val HeFT研究二次分析 缬沙坦降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率 AnandIS etal Circulation2009 120 16 1577 84 注 首发事件 联合死亡率和发病率 定义为死亡 猝死复苏 因心衰住院 院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上 CKD定义 eGFR 60ml min 1 73m2 Cox模型的变量包括 蛋白尿 CKD 男性 65岁 种族 缺血性心脏病 血红蛋白 房颤 糖尿病 收缩压 脉搏