最新欧洲血液透析指南解读-余学清PPT课件.ppt

最新欧洲血液透析指南解读 中山大学附属第一医院肾内科余学清 1 欧洲最佳血液透析实践指南 EBPG 指南1 肾功能测定 肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机 指南2 血液透析充分性评估 指南3 血液透析膜材料生物相容性 指南4 透析用水与透析液 指南5 慢性维持性血液透析与抗凝 指南6 血液透析相关感染的防治 指南7 血管并发症及高危因素 最佳贫血治疗实践指南 2 指南1 1 肾功能测定 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能 GFR 30ml min时 不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft Gault公式评估肾功能 不推荐应用Cockcroft Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗 证据水平 A级 3 指南1 1 肾功能测定 为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治 肾功能测定报告推荐应用GFR ml min 1 73m2 或GFR等效值 检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt V等透析专用术语 证据水平 C级 4 指南1 1 肾功能测定 肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算 测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积 1 73m2 标化 证据水平 C级 其他可用于GFR评估的方法包括 MDRD公式法 指示剂法 碘海醇 碘他拉酸盐 EDTA 菊粉 口服西咪替叮肌酐清除率法 5 指南1 1 肾功能测定 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布 推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积 1 73m2 标化 推荐使用Gehan George法计算体表面积 证据水平 B级 6 指南1 1 肾功能测定 为便于临床诊治 当血清肌酐水平高于正常时 建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告 若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率 建议在发报告的同时 通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR 并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值 证据水平 C级 7 指南1 2 专科就诊时机确定 当患者GFR150mmol L 女性 120mmol L 对应GFR 50ml min 或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿 则建议由肾脏专科医师诊治 8 指南1 2 专科就诊时机确定 当GFR 60ml min时 治疗的主要目标着重于 降低并发症发生率和患者死亡率 如改善贫血及营养 纠正酸碱及钙磷代谢失衡 控制血压 延缓肾功能减退 如治疗基础疾病 定期监测GFR和尿蛋白水平以指导治疗 控制血压和血糖 ACEI药物应用以及减少高危因素的影响 吸烟 血脂异常 高蛋白饮食等 证据水平 B级 9 指南1 2 专科就诊时机确定 对于GFR 30ml min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者 应作好终末期肾衰竭的治疗准备 选择合适的治疗地点及方式 HD CAPD 移植 证据水平 C级 建立合适的透析治疗通路 血液通路 腹膜透析置管 证据水平 B级 其他 肝炎疫苗接种 更严密的临床监测随访 GFR 15ml min 1 73m2 10 指南1 3 透析治疗的时机 当GFR 15ml min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗 尿毒症症状和体征 不能控制的高血压和机体水储留 进行性营养状况恶化 当GFR 6ml min 1 73m2时 无论临床状况如何 应开始透析治疗 11 指南1 3 透析治疗时机 高危患者 如糖尿病肾病 应早期开始透析治疗 为保证临床在GFR 6ml min前开始透析治疗 建议GFR在8 10ml min时开始透析治疗 证据水平 C级 12 指南1 4 血透残余肾功能测定 血透残余肾功能应以GFR ml min 1 73m2 表示 GFR可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌酐清除率平均值测定 由于透析间期影响 测定过程应收集整个透析间期的尿液进行测定 通常48小时 血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后 经浓度反跳校正 及下次透析前血液样本测定 应用Casino Lopz公式将GFR转换为Kt V值 证据水平 C级 13 指南2 1 血透剂量的量化 小分子溶质 尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物 血液透析剂量应以eKt V equilibratedKt V 表示 eKt V spKt V 0 6 spKt V T 0 03 使用动静脉内瘘透析 eKt V spKt V 0 47 spKt V T 0 02 使用静脉 静脉血液通路透析 证据水平 B级 14 指南2 1 血透剂量的量化 小分子溶质 自然对数公式是最准确估算spKt V值的公式 spKt V In Ct C0 0 008 T 4 3 5 Ct C0 dBW BW K透析器清除率 V尿素分布容积 T t治疗时间 Ct治疗结束BUN水平 C0治疗开始BUN水平 dBW透析治疗体重下降值 BW透析结束时体重 透析结束后30分钟取血样测定Ct值 并应用spKt V公式计算eKt V值 15 指南2 1 血透剂量的量化 小分子溶质 对于每周三次血液透析治疗的患者 每次治疗的最小透析剂量应为 尿素eKt V 1 20 spKt V 1 4 不推荐应用每周两次的透析治疗方案 证据水平 B级 16 指南2 2 血透剂量的量化 中分子溶质 2微球蛋白可作为中分子量物质标志物 高通量合成膜可以提高中分子溶质的清除 其他提高清除率的措施包括血液滤过治疗 延长透析治疗时间或增加透析频率 证据水平 B级 17 指南2 3 血透剂量与残余肾功能 对于有残余肾功能的患者 血液透析剂量的制定可通过等效肾脏尿素清除率 EKR 进行计算 证据水平 B级 18 指南2 4 血透治疗的监测 血透治疗剂量的准确性依赖于透析前后血液尿素浓度的准确测定 因此规范的血液样本采集流程至关重要 证据水平 B级 19 指南2 4 血透治疗的监测 血透治疗剂量应每月评估一次 残余肾功能随着透析治疗时间的延长而变化 进行血透治疗剂量评估的同时应测定残余肾功能 如血透治疗剂量不足或与处方剂量存在较大差异 应尽快寻找原因 证据水平 B级 20 指南2 5 血透治疗方案制定 标准的透析治疗方案推荐每周3次 每次治疗4小时 即使治疗剂量如eKt V值已达标准所要求 每周仍应至少保证3 4小时的透析治疗时间 对于血流动力学不稳定 存在心血管合并症患者或年老患者 应增加透析时间和 或频率 证据水平 B级 21 指南3 1 膜材料活化补体 白细胞的生物化学效应 应尽量采用对白细胞 补体激活作用少的血透膜材料 避免使用对白细胞 补体有强烈激活作用 诱导机体炎症反应和对白细胞活化有钝化作用的透析膜材料 证据水平 B级 22 指南3 2 临床合并症 死亡率与补体 白细胞活化 为改善血透患者预后 推荐使用高通量 大孔径透析膜进行治疗 证据水平 B级 23 指南3 3 透析器 血路中可溶 固体微粒脱落与透析治疗 透析治疗前 为防止透析器中可溶 固体微粒脱落进入血液并在机体积聚 必须按产品制造商要求对透析器进行预冲洗 如制造商未提供上述指引 应至少使用2L液体进行冲洗 避免血泵与泵管的过度夹闭 证据水平 B级 24 指南3 4 透析膜 透析器相关材料过敏反应 尽量避免使用ETO消毒的透析器和管路 特别是有其他过敏反应症状 证据水平 B级 嗜酸细胞增多以及IgE水平升高的患者 证据水平 C级 如患者过敏反应持续 除ETO外 尽量避免使用含苯二甲酸盐及其他过敏原成分的管路和透析器 证据水平 B级 25 指南3 4 透析膜及透析器相关材料过敏反应 应避免在使用ACEI类药物治疗的同时使用AN69膜材料透析器 两者同时应用可导致严重过敏性并发症 证据水平 B级 26 指南3 5 切变应激 溶血 为防止透析治疗中切变应激 溶血 建议 使用较大的穿刺针 穿刺器 14 15G 调整合适的透析血流量 并与穿刺针 穿刺器管径相配合 防止动脉端负压过大 如 150mmHg 保证泵管在血泵中的正确位置 减少透析过程中血液再循环 保持内瘘的正常功能 证据水平 C级 27 指南4 1 水处理系统 透析用水应符合欧洲药典的最低标准 强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水 证据水平 C级 28 指南4 2 水处理系统技术设计 水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元 水处理系统直接向透析机供水 避免使用储水罐 供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒 证据水平 C级 29 指南4 3 水处理系统监测维护 透析水质量必须常规定期监测 包括化学纯净度和微生物纯净度测定并作记录 若水质下降超越安全范围 必须采取相应处理措施 包括必要时暂时关闭透析中心 证据水平 C级 30 指南4 3 水处理系统监测维护 透析水的微生物学指标 在确认水质期间应每周监测一次 在水质稳定期应每月监测一次 证据水平 C级 31 指南4 3 水处理系统监测维护 定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节 建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔 消毒方式和更换水处理耗材 并根据微生物监测结果调整 水处理系统应至少每月全面消毒一次 证据水平 B级 32 指南4 4 血液透析机 为保证透析治疗安全 透析机必须确保透析液各成分配比正确以及在透析治疗开始前透析机中消毒液被完全清除 证据水平 C级 为降低致热原反应及菌血症危险 透析液微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求 证据水平 B级 33 指南4 4 血液透析机 进行联机 on line 血液滤过 透析滤过治疗必须使用超纯净透析液 UPD 为最低限度减少炎症反应 推荐透析中心采用UPD进行常规血液透析治疗 证据水平 B级 透析机须定期清洁消毒 防止透析机液体通路微生物定植并形成生物膜 每次透析治疗结束后也须消毒 防止细菌污染和病毒传播 证据水平 C级 34 指南4 5 透析浓缩液 浓缩液装载容器开启后 应避免碳酸氢盐透析液细菌污染 不应使用已开启容器装载浓缩透析液 证据水平 C级 35 指南4 6 透析液纯净度与生物相容性 长期应用UPD进行血液透析治疗有助于防止和 或延缓透析相关并发症的发生 证据水平 B级 透析液质量的保证依赖于严格的透析中心质量管理流程 如良好训练的工作人员 严格的工作规条和及时处理异常监测结果 证据水平 C级 36 指南5 1 血液透析与抗凝 为防止凝血 血液透析过程须使用抗凝 抗血栓形成药物 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性 证据水平 B级 37 指南5 2 无出血倾向患者的透析抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素 证据水平 A级 与普通肝素比较 低分子肝素更安全 证据水平 A级 便于使用 证据水平 C级 且治疗效果相当 证据水平 A级 低分子肝素其他优点包括 改善脂质代谢 证据水平 B级 减少高钾血症 证据水平 B级 和减少透析失血 证据水平 C级 38 指南5 3 出血倾向患者的透析抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝 可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路 滤器或采用局部枸橼酸抗凝 因增加透析后出血危险 不推荐局部肝素化抗凝 证据水平 A级 39 指南5 4 肝素诱导血小板减少症 HIT患者可采用水蛭素 枸橼酸或肝素类似物抗凝 证据水平 A级 40 指南5 5 肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用 应尽量避免继续使用普通肝素抗凝 证据水平 B级 41 指南6 1 预防感染与增强机体抵抗力 降低患者感染易感性的措施应包括 充分透析 预防和治疗营养不良 维持最适的血红蛋白水平 避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜 证据水平 B级 42 指南6 2 预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理 为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染 预防措施应包括 高危患者 如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者 应行鼻拭子细菌培养筛选 金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗 证据水平 B级 43 指南6 3 预防感染与血管通路 为预防感染 应尽可能使用自体血管内瘘 证据水平 B级 44 指南6 3 预防感染与血管通路 对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者 预防感染的措施应包括 培养良好的个人卫生习惯 证据水平 B级 穿刺内瘘前皮肤的清洁 证据水平 C级 穿刺内瘘前皮肤的消毒 证据水平 C级 提高内瘘穿刺技术 证据水平 C级 45 指南6 3 预防感染与血管通路 中心静脉置管术应在专门清洁环境下 由专业医师在无菌条件下进行 证据水平 C级 对导管进行的所有医疗操作 应由经专门培训的专业医护人员进行 证据水平 B级 对导管进行的所有医疗操作 应在无菌条件下进行 患者应穿戴无菌口包 证据水平 C级 导管仅供透析治疗及相关操作使用 证据水平 C级 46 指南6 4 血管通路感染的治疗 自体血管内瘘局部感染 不伴发热和菌血症者 应选用合适抗菌素治疗至少2周 自体血管内瘘感染 伴发热和 或菌血症者 应选用合适抗菌素静脉给药 持续治疗至少4周或更长时间 有转移性感染灶患者 并变换穿刺点位置 感染性血栓形成或 和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除 证据水平 C级 47 指南6 4 血管通路感染的治疗 移植物血管内瘘感染 应根据是否伴有菌血症 选用合适抗菌素静脉给药 治疗持续2 4周 此类患者通常须外科干预治疗 证据水平 B级 48 指南6 4 血管通路感染的治疗 如短期留置中心静脉导管患者发生感染 应拔除导管并进行病原菌培养 证据水平 C级 如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染 应选合适抗菌素治疗2周 合并菌血症者治疗4周 证据水平 C级 如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超过36小时 应拔除长期留置导管 证据水平 C级 否则应选用合适抗菌素 静脉给药治疗2周 并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管 证据水平 B级 49 指南6 4 血管通路感染的治疗 所有血管通路相关感染 在应用抗菌素治疗前 应在外周静脉采血液标本2份进行细菌培养 证据水平 A级 为避免出现耐药菌 应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药物 若感染为院内感染 MRSA感染或患者为MRSA携带者 建议使用万古霉素治疗 在病情严重或免疫缺陷患者 可经验性选择广普抗菌素 如三 四代头孢菌素进行治疗 证据水平 B级 50 指南6 5 结核感染的治疗 高危透析患者 如营养不良和免疫抑制患者 应进行结核菌素试验 PPD 证据水平 C级 PPD阴性患者不能排除结核感染诊断 证据水平 B级 透析患者出现不明原因发热 体重下降 恶心 肝大 不明原因肺部浸润性病变 胸 腹水 淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核 证据水平 B级 51 指南6 5 结核感染的治疗 PPD阳性患者应预防结核感染 证据水平 B级 PPD阴性 但有活动性结核接触史患者 应进行预防性治疗 证据水平 C级 血透患者抗结核治疗的原则与普通人群相同 目前未明确血液透析患者抗结核治疗的最优方案 大部分的抗结核药物须调整剂量 证据水平 B级 52 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 所有开始血液透析治疗患者须进行HBV标志物筛查试验 对转诊患者须明确有否进行乙肝疫苗注射 证据水平 A级 根据每个中心HBV感染状况 建议每3 6个月进行HBV标志物复查 证据水平 C级 53 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行HCV抗体筛查试验 证据水平 A级 建议每6个月进行HCV抗体复查 证据水平 C级 HCV抗体筛选检查应采用ELISA法 确证试验应采用更特异的方法如RIBA RecombinantImmunoBlotAssay 法 证据水平 B级 54 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 所有开始血液透析治疗患者须进行HIV标志物筛查试验 在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检查 HIV患者开始常规血透治疗后 不推荐再行定期HIV标志物筛查 证据水平 C级 55 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 透析中心应采取充分措施预防血源传播性疾病 具体措施应包括 每次治疗结束后应对机器 仪器及物品表面进行清洁消毒 避免患者间共用物品 注意手的清洁消毒并经常更换手套 使用防护面具和眼镜 证据水平 C级 56 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 HBV感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗 除了一般性预防措施外 在HCV感染率高的透析中心 建议HCV感染患者应在隔离间由专人操作进行透析治疗 证据水平 C级 57 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 对于HBV疫苗接种无反应的透析中心职员及患者 HBV意外暴露事件发生后 应采取被动免疫或主动 被动免疫治疗措施以预防HBV感染 证据水平 B级 58 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 透析中心职员发生HIV意外暴露事件后 应使用AZT 拉咪呋啶以及一种蛋白酶抑制剂联合进行治疗 证据水平 C级 59 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 所有透析中心人员应进行乙肝疫苗接种 证据水平 A级 疫苗接种可采用第0 1 6个月方案或第0 1 2 12个月方案 证据水平 B级 所有人员应定期检查抗体水平 若抗体水平低于最低预防水平 10mIU ml 应追加接种疫苗 证据水平 C级 60 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 慢性肾功能衰竭患者在开始维持性血液透析治疗前 应进行乙肝疫苗接种 证据水平 B级 未接受乙肝疫苗接种的维持性血液透析患者应进行疫苗接种 证据水平 A级 61 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 完成乙肝疫苗接种后 建议分别于1 2月及6 12月后检查抗 HBs抗体水平 若抗体水平低于10mIU ml 应追加疫苗接种 其后应常规每6个月复查抗体水平 若抗体水平低于10mIU ml 应强化疫苗接种1次 证据水平 C级 62 指南6 6 血透患者HBV HCV HIV感染的治疗与预防 对于等候移植的患者 若活检确诊乙型病毒性肝炎 应使用 干扰素和 或拉咪呋啶治疗以抑制病毒复制 对于等候移植的患者 若活检确诊丙型病毒性肝炎 应考虑使用 干扰素治疗 证据水平 C级 63 指南6 6 血透患者其他疫苗的接种 对老年血液透析患者 推荐接种肺炎球菌多糖疫苗 并每5年接种一次 证据水平 C级 推荐血液透析患者在流感多发季节进行流感疫苗接种 证据水平 B级 推荐血液透析患者进行白喉和破伤风疫苗接种 证据水平 B级 64 指南7 1 血透患者心血管疾病高危因素评估 患者应在开始维持性透析以及透析开始后每6个月常规进行心血管疾病高危因素评估 高危因素包括吸烟 高钙血症 高血脂以及高血压等 证据水平 B级 65 指南7 2 血透患者心血管疾病高危因素评估 血脂异常 所有患者在开始维持性透析时应测定总胆固醇 甘油三脂以及高密度脂蛋白胆固醇水平 并于治疗开始后3个月复查 其后每6个月评估一次 甘油三脂水平 400mg dl 4 56mmol L 时 可采用Friedewald公式计算LDL胆固醇水平 证据水平 B级 甘油三脂水平在400 800mg dl 4 56 9 12mmol L 时 应直接测定LDL胆固醇水平 证据水平 B级 66 指南7 2 血透患者心血管疾病高危因素评估 血脂异常 血脂测定所需血液样本 应于血液透析治疗前或血液透析治疗结束至少12小时后空腹抽取 证据水平 C级 67 指南7 2 血透患者心血管疾病高危因素评估 血脂异常 在临床干预治疗过程中 应每6周测定血脂各项指标 达到治疗目标后 可每4 6个月复查一次 证据水平 C级 所有血脂水平异常的患者 在临床上必须排除其他继发性原因 如糖耐量异常 甲状腺功能减退 梗阻性肝脏疾病 酗酒或药物所致HDL胆固醇水平降低 证据水平 B级 68 指南7 2 血透患者心血管疾病高危因素评估 血脂异常 血脂水平测定应避免其他临床情况如外科手术等的影响 患者无其他并发症情况下 如总胆固醇水平降低 150mg dl 3 9mmol L 应排除营养缺乏的可能 证据水平 B级 69 指南7 2 血透患者心血管疾病高危因素评估 血脂异常 LDL胆固醇水平升高患者 100 129mg dl 2 6 3 4mmol L 应通过相应治疗使其水平降至100mg dl以下 在降低LDL胆固醇水平的同时 若患者甘油三脂水平高于180mg dl 2 0mmol L 应开始降甘油三脂治疗 证据水平 C级 70 指南7 2 血透患者心血管疾病高危因素评估 血脂异常 若患者LDL胆固醇水平为100 129mg dl 2 6 3 4mmol L 或甘油三脂水平大于180mg dl 2 0mmol L 应通过纠正不良生活习惯控制血脂 证据水平 C级 血脂异常患者应进行饮食调查和 或撰写饮食日记 主要记录脂肪类食物的种类和数量 如应用药物治疗未达目标值 饮食调查应每年进行一次 证据水平 C级 71 指南7 2 血透患者心血管疾病高危因素评估 血脂异常 经3个月生活习惯调整 如LDL胆固醇水平大于100mg dl 2 6mmol L 建议开始使用HMG CoA还原酶抑制剂治疗 应用HMG CoA还原酶抑制剂治疗6周 但LDL胆固醇水平未达治疗目标值 应逐步增加药物剂量 同时每6周复查血脂水平 经生活习惯调整以及HMG CoA还原酶抑制剂最适药物剂量治疗仍未达血脂目标值者 应考虑增加其他降脂治疗措施 证据水平 C级 72