心电图一-详细讲解PPT课件.ppt

心电图 心脏机械收缩之前 先产生电激动 心房和心室的电激动可经人体组织传到体表 心电图是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 第一节心电图基本知识 3 19 2020 2 一 除极与复极过程的电偶学说 1 除极的电偶学说 心肌细胞在静息状态时 膜外排列阳离子带正电荷 膜内排列同等比例阴离子带负电荷 保持平衡的极化状态 不产生电位变化 当细胞一端的细胞膜受到刺激 阈刺激 其通透性改变 使细胞内外正 负离子的分布发生逆转 受刺激部位的细胞膜出现除极化 使该处细胞膜外的正电荷 钠离子 迅速进入细胞膜内 此时该处细胞膜外呈负性电位 而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷 从而形成一对电偶 电源 电源 正电荷 在前 电穴 负电荷 在后 电穴 刺激 除极时 电流自电源流入电穴 并沿着一定的方向迅速扩展 直到整个心肌细胞除极完毕 此时心肌细胞膜内带正电荷 膜外带负电荷 称为除极状态 由于细胞的代谢作用 使细胞膜又逐渐复原到极化状态 这种恢复过程称为复极过程 复极与除极先后程序一致 即先除极的部位先复极 但复极化的电偶是电穴在前 电源在后 并缓慢向前推进 直至整个细胞全部复极为止 0 复极 1 2 3 4 就单个细胞而言 在除极时 探测电极对向电源 即面对除极方向 产生向上的波形 若背向电源 即背离除极方向 则产生向下的波形 若探测电极在细胞中部则记录出双向波形 探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系 复极过程与除极过程方向相同 但复极化过程的电偶是电穴在前 电源在后 因此记录的复极波方向与除极波相反 在实验的条件下 由于复极与除极的程序相同 即电穴在前电源在后 故在单极电图所记录的复极波 T波 与除极波 QRS波群 方向相反 T 3 19 2020 14 需要注意 在正常人的心电图中 记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致 与单个心肌细胞不同 这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜 而复极则从心外膜开始 向心内膜方向推进 是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高 心室收缩时 心外膜承受的压力又比心内膜小 故心外膜处心肌复极过程发生较早 本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程 探测电极置于心外膜 除极时 从心内膜开始 然后 心外膜才开始除极 两者除极方向相反 由于内膜先除极 探测电极所记录为正向波 本图为实验条件下 心肌细胞先除极的部位先复极 故使内膜先复极完毕 T波的方向与QRS波群主波方向相反 加温 由于心外膜温度高于心内膜 故交换速度加快 使其复极先于心内膜结束 致使T波主波方向与QRS主波方向一致 这也是正常心肌形成的除极 复极状态 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正比关系 左图为右室心肌的电动力强度右图为左室心肌的电动力强度 2 体表采集到心脏电位强度影响因素 刺激 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角愈大 心电位在导联上的投影愈小 电位愈弱 本图红色箭头表示心电动力线 该电力线与各探测电极之间构成不同角度 各探测电极虽然距离相同但角度不同 所以获得的电力强度也不一致 绿色垂线代表电力强度 垂线向上为正 垂线向下为负 0 0 二 心电向量 1 心电向量的概念及计算方法 这种既具有强度 有具有方向性的电位幅度称为心电 向量 通常用箭头表示其方向 而其长度表示电位强度 心脏的电激动过程中产生许多心电向量 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂 致使诸心电向量间的关系亦较复杂 同一轴的两个心电向量的方向相同者 其幅度相加 方向相反者则相减 两个心电向量的方向构成一定角度者 则可应用 合力 原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形 而取其对角线为综合向量 可以认为 由体表所采集到的心电变化 乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果 2 向量计算方法 A B C A B C A B C 3 心脏传导系统 心脏的特殊传导系统由窦房结 结间束 分为前 中 后结间束 房室结 房室束 束支 分为左 右束支 左束支又分前分支和后分支 以及普肯耶纤维 构成 心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关 正常心电活动始于窦房结 兴奋心房的同时经结间束传导至房室结 顺序传导在此处延迟0 05 0 07S 然后循希氏束 左 右束支 普肯耶纤维顺序传导 最后兴奋心室 这种先后有序的电激动的传播 引起一系列电位改变 形成了心电图上的相应的波段 窦房结 正常心电活动始于窦房结 兴奋心房的同时经结间束传导至房室结 顺序传导在此处延迟0 05 0 07S 然后循希氏束 左 右束支 普肯耶纤维顺序传导 最后兴奋心室 这种先后有序的电激动的传播 引起一系列电位改变 形成了心电图上的相应的波段 窦房结 三 心电图各波段的组成和命名 3 19 2020 30 最早出现的幅度较小的P波 反映心房除极的过程 PR 3 19 2020 32 3 19 2020 33 四 心电图导联体系 在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联 电极位置和连接方法不同 可组成不同的导联 在长期临床心电图实践中 已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系称为常规12导联体系 包括标准导联 及加压单极肢体导联aVR aVL aVF 标准导联为双极肢体导联 反映其中两个肢体之间电位差变化 加压单极肢体导联属单极导联 基本上代表检测部位电位变化 肢体导联主要放置于右臂 R 左臂 L 左腿 F 1 肢体导联 在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线 称为导联轴 为便于表明6个导联轴之间的方向关系 将 导联的导联轴平行移动 使之与aVR aVL aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点 便构成额面六轴系统 此坐标系统采用 180 的角度标志 以左侧为0 顺钟向的角度为正 逆钟向者为负 每个导联从中心点被分为正负两半 每个相邻导联间的夹角为30 对此测定心脏额面心电轴颇有帮助 属单极导联包括V1 V6导联 检测之正电极应安放于胸壁固定的部位 负极连接 无干电极 或称中心电端 胸导联检测电极具体安放的位置为 V1位于胸骨右缘第4肋间 V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处 V5位于左腋前线V4水平处 V6位于左腋中线V4水平处 2 胸导联 临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7 V9导联 V7位于左腋后线V4水平处 V8位于左肩胛骨线V4水平处 V9位于左脊线V4水平处 诊断右心病变 例如右室心肌梗塞 有时需要选用V3R V6R导联 电极放置右胸部与V3 V6对称处 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2 V2位于胸骨左缘第4肋间 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2位于胸骨左缘第4肋间 V3 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5 V5位于左腋前线V4水平处 V1 V1位于胸骨右缘第4肋间 T P QRS V2位于胸骨左缘第4肋间 V3位于V2与V4两点连线的中点 V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5位于左腋前线V4水平处 V6 V6位于左腋中线V4水平处 红 黄 绿 黑 红 黄 绿 棕 褐 黑 紫 第二节心电图测量方法与正常心电图 51 一 心电图记录纸的组成 走纸速度25mm s 标准电压1mv 10mm 52 1mv10mm 1mv5mm 定准电压 53 二 心率的计算 计算法 60 R R 或P P 间距平均值 S 54 三 心电图各波振幅的测量 P波振幅测量以P波起始前的水平线为准 测量QRS波群 J点 ST段 T波 U波振幅 以QRS波起始水平线为参考水平 如果QRS波起始部为一斜线 应以QRS波起始点作为测量参考点 测量ST段移位时 以QRS波起始水平线为参考水平 通常取J点 QRS波群终末与ST段起始的交接点 后60 80ms处测量 四 心电图各波时间的测量 一般规定 测量各波时间应自波形起点的内缘至波形终点的内缘 正向波从基线的下缘测量 负向波从基线的上缘测量 55 室壁激动时间 VAT V5 V1 QRS波起点到R波峰垂直线之间的水平距离 56 四 心电轴 一般指平均QRS电轴 是心室除极过程中全部瞬间综合向量进一步综合而成的总向量 总方向 总趋势 常与其中最大向量方向一致 正常范围0 90度 57 58 心电轴目测法 59 振幅法 查表法 60 61 心电轴临床意义 正常心电轴 电轴右偏见于正常婴幼儿 垂直位心脏 肺气肿 右室肥大 左后分支阻滞 广泛心肌梗死 电轴左偏见于横位心 左室肥大 左前分支阻滞等 62 五 钟向转位指心脏沿长轴 从心尖部向心底观察 发生顺时针或逆时针的转动 正常V3 V4导联R S大致相等 为左右心室过度波形 顺钟转 V3 V4出现在V5 V6逆钟转 V3 V4出现在V1 V2 63 64 65 六 心电图各部分正常范围及其变化的主要意义 66 一 波 形态 多数导联呈钝圆形 有时可有轻微切迹 切迹双峰间距 0 04s 方向 波方向在 a 4 6导联直立 在a 导联倒置 其余导可呈倒置 双向或低平 时间 波宽度 0 11s 电压 肢导联 0 25mv 胸导联 0 2mv V1导联P波为双向时 其负向波称为V1导联P波终末电位 PtfV1 正常人PtfV1 0 04mm s的绝对值 负向波的振幅与时间的乘积 67 S mm mm 波终末电势示意图 V1导联 68 正常心电图 69 70 意义心率在正常范围时 正常成人 间期0 12 0 20s 与年龄 心率有关 老年人及心动过缓的情况下 间期可略延长 但不超过0 22s 二 间期 71 72 时间正常 成人0 06 0 10s 最宽不过0 11s 1导联 0 03s 5导联 0 05s 三 波群 73 形态与电压胸导联 正常人 1及 2导联为r 型 小于 5 6导联呈q q s s R型 大于 3 4导联呈 型 接近 从 1至 6 波逐渐增高至最大 波逐渐变小 V1 1 0mv V5 2 5mv V1 SV5 1 2mv V5 SV1 4 0mv 男 或3 5mv 女 肢导联 a 联主波常向上 a 导联 波群主波向下 余变化较多 aVR 0 5mv aVL 1 2mv 1 5mv aVF 2 0mv 2 5mv 74 正常QRS波群 75 76 77 低电压 6个肢体导联中每个QRS波群正向波与负向波的电压绝对值之和均小于0 5mv 和 或 每个胸导联的QRS波群正向波与负向波电压的绝对值之和均小于0 8mv 见于肺气肿 心包积液 全身水肿 心肌损害 胸腔积液 气胸 少数正常人等 波 除a 导联外 其它导联正常 波 0 04s 电压小于同一导联 波的 1 2导联不应有q波 可呈 型 超过正常范围的Q波为异常Q波 78 79 80 81 正常 多为一等电位线 任何导联下移不应超过0 05mv 在 1 3导联抬高不应超过0 3mv 其他导联均不应超过0 1mv 四 段 82 慢性冠状动脉供血不足 下 合并完右 83 84 七 T波形态 波圆钝平滑占时长 前支较长 后支较短 方向 与 波群主波方向一致 若 1导联 波直立 2 6导联 波就不应倒置 电压 不应低于同导联 波的 85 T波改变 86 高血钾 87 低血钾 88 心肌缺血所致的冠状T波 89 90 91 ST T改变 原发性ST T改变 凡心室除极程序正常而ST T异常者 多提示心肌病损 继发性ST T改变 凡心室除极程序异常而ST T发生相应改变者 不一定有心肌损害 92 原发性ST T改变 QRS时间正常 93 继发性ST T改变 QRS时间延长 94 范围 间期与心率密切相关 0 32 0 44S 与心率密切相关 八 Q T间期 95 正常 波与 波方向一致 低于同导联T波 一般小于1 2T波 3 4导联较清楚 九 波 96 如何看心电图 97 98 第三节心房及心室肥大 99 右心房肥大 波高尖 电压 0 25mv 以 a 表现突出 左心房肥大 波增宽 0 12s 前低后高双峰 双峰间距 0 04s 1导联上 ptf 0 04mm s绝对值 双侧心房肥大 高而宽的双峰 波 心房肥大心电图特征 100 右房大 101 左房肥大 102 双心房肥大 103 右左房房 右房大 左房大 P P高尖 P宽双峰 后高 104 105 106 二 心室肥大 心室肥大心电图改变因素 心肌纤维增粗增长 电偶数量增加 去极向量增大 表现在心电图上为电压增高 心肌壁肥厚 心腔扩大 距离增大 去极时间延长 传导功能低下 VAT延长 左室肥大 心室去极综合向量向左 后 上方扩大 额面上 最大向量指向左上方 因而电轴左偏 右心室肥大 电轴右偏 心室壁增厚去极时间延长 继发性 改变 缺血 心肌劳损或纤维化等 原发性 改变 107 左室高电压 v5 2 5mv v5 v1 4 0mv 男 或3 5mv 女 1 5mv aVL 1 2mv aVF 2 0mv 2 5mv 电轴左偏时间延长 5VAT延长 QRS延长ST T改变 5或R波为主导联改变 左室肥大心电图特征 108 左心室肥大 109 右室肥大心电图特征 右室高电