老糖尿病患者的血糖管理PPT课件.pptx

2020 3 19 1 老年糖尿病患者的血糖管理 2020 3 19 2 主要内容 老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性 2020 3 19 3 目前 我国老年人口比例高达16 1 预测到2050年 我国老年人口比例将超过30 国家统计局 2015年国民经济和社会发展统计公报 2015年 我国60岁及以上的老年人口达2 22亿 占总人口的16 1 预计到2050年 我国老年人口比例将超过30 60岁及以上人口所占百分比 2020 3 19 4 糖尿病患病率随年龄增长 老年糖尿病患者比例大 YuXu etal JAMA 2013 310 9 948 58 2020 3 19 5 老年患者血糖控制不理想 YuXuetal JAMA 2013 310 9 948 958 血糖控制率 2020 3 19 6 糖尿病减少老年人群寿命 10年间 20年间 糖尿病死亡率随时间增加 老年糖尿病诊疗措施专家共识 中华内科杂志2014 53 3 243 251 北京1991 2000 上海市徐汇区1986 2005年 武汉1975 2006年 30年间 2020 3 19 7 对老年糖尿病患者进行综合评估 制定个体化治疗方案 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 中华内科杂志 2014 53 3 243 51 2020 3 19 8 Step1 评估强化血糖控制的获益 目标值HbA1c 7 LipskaKJ etal JAMA 2016 315 10 1034 1045 2020 3 19 9 Step2 评估强化血糖控制的危害 LipskaKJ etal JAMA 2016 315 10 1034 1045 2020 3 19 10 Step3 根据患者情况设定个体化降糖目标 HbA1c7 5 9 采用较高HbA1c目标值 b 强化血糖控制获益的可能性小发生风险的可能性大治疗负担难以承受 采用较低HbA1c目标值 a 强化血糖控制获益的可能性大发生风险的可能性小治疗负担可接受 LipskaKJ etal JAMA 2016 315 10 1034 1045 2020 3 19 11 中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标 中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会 中华内科杂志 2014 53 3 243 51 2020 3 19 12 主要内容 老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性 2020 3 19 13 老年2型糖尿病患者存在早相胰岛素分泌缺失 MeneillyGS etal DiabetesCare 1996 19 1320 5 葡萄糖刺激后的胰岛素分泌情况 肥胖正常老年人肥胖T2DM老年患者 时间 min 2020 3 19 14 早相胰岛素分泌缺失与餐后高血糖密切相关 早相胰岛素分泌水平越低 餐后2h血糖水平越高 DelPratoS etal Diabetologia 2003 46 Suppl1 M2 M8 2020 3 19 15 餐后高血糖影响患者整体血糖达标 WoerleHJ etal DiabetesResClinPract 2007 77 280 5 结果发现 对于HbA1c未达标 7 的患者 其血糖不达标主要归因于餐后血糖升高 一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预 观察餐后及空腹血糖水平对整体血糖达标的意义 2020 3 19 16 和年轻患者相比 老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大 餐后血糖的贡献度 HbA1c MunshiMN etal JAmGeriatrSoc 2013 61 535 41 2020 3 19 17 餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系 DECODA n 6 817 NakagamiTandDECODAStudyGroup Diabetologia 2004 47 385 94 2020 3 19 18 餐后高血糖与微血管病变风险增加有关 ShiraiwaT etal BiochemBiophysResCommun 2005 336 1 339 45 一项在日本进行的横断面研究 纳入232名T2DM患者 观察其餐后血糖水平与微血管并发症的关系 2020 3 19 19 控制餐后血糖对提高患者达标率很重要 仅空腹血糖控制达标时 仍有36 的患者HbA1c不达标餐后血糖控制达标时 仅有6 的患者HbA1c不达标 WoerleHJ etal DiabetesResClinPract 2007 77 280 5 HbA1c达标 7 0 的患者比例 2020 3 19 20 针对年龄30到75岁 21天内发生过急性心梗的T2DM患者使用胰岛素分别控制餐后血糖 三餐前给予lispro 和空腹血糖 给予甘精qd或bid 平均随访963天 其中 年龄 65 7岁的患者被分入老年亚组结果显示 与基础胰岛素治疗相比 重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率 重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率 RazI etal DiabetesCare 2011 34 7 1511 3 未发生主要心血管事件的概率 P 0 029 天 餐时胰岛素基础胰岛素 2020 3 19 21 重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖 BruceDG etal Diabetes 1988 37 6 736 44 2020 3 19 22 瑞格列奈模拟生理 重塑早相胰岛素分泌 IVGTT 静脉葡萄糖耐量试验 0 过依 等 中华内分泌代谢杂志 2005 21 3 206 10 2020 3 19 23 老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异 HatorpV etal clinicaltherapeutics 1999 21 4 702 10 2020 3 19 24 瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效 基线12 0113 0816 8619 20 一项为期10周的双盲 平行 安慰剂对照 随机研究 纳入饮食治疗 SU naive的T2DM患者25例 治疗10周 在早餐和晚餐前服用瑞格列奈 根据血糖情况调节剂量 0 5mg 4mg 餐前 VanGaalLF etal DiabetesResClinPract 2001 53 3 141 8 2020 3 19 25 在大于65岁老年患者中 瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲 PapaG etal DiabetesCare 2006 29 8 1918 20 一项24周随机 非盲 交叉对照研究 纳入年龄 65岁 平均74 6岁 平均HbA1c7 9 的T2DM患者90例 随机接受瑞格列奈治疗 三餐前 或格列本脲治疗 Bid P 0 008 P 0 0001 mmol L mmol L 变化值 2020 3 19 26 大于75岁的患者中 瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖 以格列本脲为基线 瑞格列奈在降低HbA1c FPG和2hPPG方面均明显优于格列本脲 PapaG etal DiabetesCare 2006 29 8 1918 20 年龄 75岁 N 37 2020 3 19 27 中国荟萃分析 瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及 糖苷酶抑制剂 纪立农 等 中国糖尿病杂志 2013 21 10 907 12 2020 3 19 28 主要内容 老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性 2020 3 19 30 低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症 HuangES etal JAMAInternMed 2014 174 2 251 8 事件数 1000例患者 糖尿病病程0 9年 年龄 事件数 1000例患者 糖尿病病程 10年 年龄 2020 3 19 31 老年患者低血糖症状 体征不明显 纳入老年 65岁 及中年 39 64岁 T2DM患者各13例 分别检测低血糖 2 8mmol L 稳态下 患者的激素 主观症状及认知反应时间 结果显示 在低血糖稳态末期 中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性高于老年患者 BremerJP etal DiabetesCare 2009 32 1513 7 2020 3 19 32 老年患者低血糖反应较慢 P 0 01 老年T2DM患者的基线期 低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长 BremerJP etal DiabetesCare 2009 32 1513 7 2020 3 19 33 老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关 不稳定的营养摄入 老年糖尿病患者发生低血糖的相关危险因素 ScottKOber etal ClinicalInterventionsinAging 2006 1 2 107 13 2020 3 19 34 糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高 一项回顾性队列研究 以合并CKD DM Type1或2 分层 评估患者的低血糖风险 BG 3 8mmol L 所有率比率 P 0 0001 MaureenF Moenetal ClinJAmSocNephrol 2009 4 6 1121 1127 2020 3 19 35 许多老年糖尿病患者不能遵医嘱规律饮食 研究纳入120例老年糖尿病患者 采用自行编制的调查量表进行调查 了解其糖尿病控制遵医嘱情况及个人年龄 文化 工作 家庭等一般情况 分析各因素对不遵医嘱行为的影响及相关性 杨建国 中国当代医药 2012 19 15 143 4 不遵医嘱患者比例 不能按建议控制饮食患者比例 2020 3 19 36 老年患者选择降糖药物需注重安全性 2020 3 19 37 瑞格列奈经肾脏排泄少 瑞格列奈只有 8 经肾脏排泄瑞格列奈代谢产物没有降糖活性瑞格列奈是第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药 经尿液排出率 参见FDA 美国食品与药品监督管理局 EMA 欧洲药品管理局 CFDA 国家食品药品监督管理总局 批准的产品说明书 2020 3 19 38 瑞格列奈在T2DM合并肾功能不全的患者中使用不增加低血糖 HasslacherC etal DiabetesCare 2003 26 3 886 91 趋势分析法 导入期低血糖发生率随肾功能损害加重而增加 P 0 007 瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度不相关 P 0 074 3个国家 32个中心 281名2型糖尿病患者 2020 3 19 39 瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖 DamsboP etal DiabetesCare 1999 22 789 94 进餐服药 不进餐不服药 漏餐低血糖发生率为0 2020 3 19 40 瑞格列奈在老年患者中使用低血糖风险低 一项为期24周的随机 双盲 交叉对照研究 共纳入90例年龄 65岁的T2DM患者 平均年龄74 6岁 平均HbA1c7 9 观察瑞格列奈 餐时服用 和格列本脲 一天两次 治疗的安全性 PapaG etal DiabetesCare 2006 29 8 1918 20 2020 3 19 41 老年人常伴胃肠动力障碍 TriantafyllouK etal BestPractResClinGastroenterol 2010 24 203 15 由药物引起的胃肠道反应在老年人中常见 从而加重老年人的胃肠功能障碍 老年人并发其他脏器病变者多 从而服用多种药物治疗 老年人中糖尿病常见 且常伴胃肠动力障碍 2020 3 19 42 系统性评价结果显示 瑞格列奈胃肠道耐受性更好 一项系统性评价纳入216项对照及队列研究和2项综述 评价口服降糖药物的疗效和安全性 BolenS etal AnnInternMed 2007 147 6 386 99 2020 3 19 43 小结 瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择 2020 3 19 44 瑞格列奈应用剂量推荐 调节范围广 推荐从小剂量0 5mg 餐前开始 最大到4mg 餐前可根据血糖情况调整剂量 三餐前剂量可不均一药物相互作用 瑞格列奈不影响地高辛 茶碱和华法令的药代动力学特征与西咪替丁 尼莫地平或辛伐他丁合用不影响瑞格列奈的吸收与分布或用药可明显增强或延长瑞格列奈降血糖作用的药物 如吉非贝齐 酮康唑等 应避免与之联合应用 1 SchmitzO etal Diabetescar 2002 25 2 342 6 2 VanGaalLF etal DiabetResClinPract 2001 53 3 141 8 3 RosenstockJ etal DiabetesCare 2004 27 6 1265 70 4 JovanovicL etal JClinPharm 2000 40 1 49 57 2020 3 19 45 病例分享 2020 3 19 46 患者基本情况 性别 女年龄 69岁主诉 发现血糖升高2年余现病史 患者2年余前于我院体检时发现血糖高 空腹血糖8 6mmol L 早餐后2h血糖15 0mmol L 当时无明显口干 多饮 多尿 无易饥多食 无消瘦 乏力 无怕热多汗 心悸手抖 诊为 2型糖尿病 发病至今口服 二甲双胍0 5gtid 治疗 血糖未正规监测 病程中渐出现视物模糊 视力下降 无眼痛 眼胀 无畏光 流泪 无复视 视野缺损 无肢体麻木 刺痛等感觉异常 进食无腹胀 无腹泻 便秘交替 无体位性头晕 无反复浮肿 无胸痛 胸闷 憋气 无间歇性跛行 无尿急 尿痛 血尿 今日复诊 查空腹血糖11 2mmol L 为系统治疗收入院 自发病来 饮食睡眠可 二便正常 体重无明显变化 2020 3 19 47 患者基本情况 既往史 高血压病史5年余 血压最高达160 100mmHg 未正规治疗 平日血压未监测 否认冠心病 先心病史 家族史 母亲及弟弟患有糖尿病 2020 3 19 48 相关检查 体格检查 T36 4 P70次 分R18次 分BP150 95mmhg BMI28 57kg m2 腹型肥胖 心肺腹未见明显异常 足背动脉搏动可 实验室检查 血常规 肝 肾功能 电解质 正常尿常规 尿糖 尿蛋白 尿微量白蛋白21 4mg L 尿肌酐10911umol L 尿蛋白 肌酐1