纯红细胞性再生障碍性贫血PPT课件.ppt

纯红细胞再生障碍性贫血 姓名 黄娜娜规培编号 GP2017063Z pureredcellaplasia 1 目录 2 第二节单纯红细胞再生障碍性贫血 定义 单纯红细胞再生障碍性贫血 purered cellanemia PRCA 简称纯红再障 是由多种原因引起的以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组疾病 分类 分为先天性和获得性两类 后者按病因可分为原发性和继发性两种 按病程可分为急性型和慢性型 3 先天性纯红再障 Diamond Blackfan综合征先天性红细胞生成综合症 CDA 获得性纯红再障 急性急性造血功能停滞慢性自限性 暂时性儿童期幼红细胞减少 TEC 溶血病过程中暂时性再障危象B19微小病毒感染永久性 肿瘤 胸腺瘤 恶性淋巴瘤 慢淋 自身免疫性疾病 SLE RA ITP 药物 苯妥英钠 氯霉素 异烟肼等 4 流行病学特点 患者年龄多为20 67岁 多见于中年人 有的合并胸腺瘤 而胸腺瘤合并纯红再障者约占全部胸腺瘤患者的7 5 病因 1 胸腺瘤约50 患者合并胸腺瘤 大多为良性 2 感染如传染性单核细胞增多症 腮腺炎 呼吸道感染 病毒性肝炎 支原体肺炎等 3 自身免疫病如系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎等 成人Stii病 甲亢 4 肿瘤性疾病如恶性淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病 血管免疫母细胞淋巴结病 胆管癌 甲状腺癌 乳腺癌 支气管肺癌等 5 药物因素某些药物如氯霉素 异烟肼 硫性嘌呤 苯妥英钠 对乙酰氨基酚 扑热息痛 可诱发PRCA 多数属于急性过程 停药大多病例可完全恢复 6 发病机制免疫介导性PRCA 体液免疫介导性PRCA 主要为PRCA IgG组分介导T淋巴细胞介导性PRCA 主要为T淋巴细胞介导的BFU Es CFU Es免疫损伤药物相关性PRCA 相关药物对BFU Es CFU Es的直接毒性作用 主要药物为氯霉素 异烟肼 硫唑嘌呤 甲基多巴等 病毒诱导性PRCA B19微小病毒感染 7 临床表现 有贫血症状 如苍白 心悸 气短等 无出血 无发热无肝脾肿大并发症 贫血严重时可并发贫血性心脏病 8 实验室检查 血象骨髓象实验室检查免疫学检查骨髓祖细胞培养 9 血象 呈正细胞性贫血 HCT减少 MCV MCH和MCHC均正常网织红细胞数量和绝对值均减少 白细胞和血小板正常或轻度减少 少数急性型可降低 白细胞分类正常 红细胞和血小板形态正常 10 骨髓象 红系各阶段比例均降低 幼红细胞 3 5 粒细胞系和巨核细胞系各阶段均正常 当红系严重减少时 则粒系相对增加 但原始粒和早幼粒增加不多 有时晚幼粒细胞稍增加 个别患者的巨核细胞可增多 三系细胞无病态造血的形态异常 无髓外造血的表现 11 实验室检查 Ham试验及Coombs试验阴性 血清铁 总铁结合力及铁蛋白可增加 尿Rous试验阴性 频繁输血者Rous试验可阳性 检测血浆游离血红蛋白 结合珠蛋白及间接胆红素 以除外某些溶血表现 12 免疫学检查 抗幼红细胞抗体 抗EPO抗体可阳性 部分病例 主要是继发性慢性型 血清中可出现多种抗体 如抗核抗体 冷凝集素 抗线粒体抗体 类风湿因子和红斑狼疮细胞因子等 14 骨髓祖细胞培养 部分病人BFU E和CFU E减少 有些患者血清或淋巴细胞能移植正常人BFU E生长 对CFU E无影响 15 诊断和鉴别诊断 根据临床表现和典型的骨髓象表现 一般诊断不难 骨髓增生良好 而红细胞系显著减少或缺乏为主要诊断依据 一 若粒细胞系和巨核细胞系同时受累引起全血细胞减少 应与再生障碍性贫血相鉴别 二 有无原发病或诱因 拍X线平片或CT以确定有无胸腺瘤 16 三 发病前用药及毒物接触史 继发性可因用氯霉素或毒物苯等所致 四 有无恶性肿瘤或自身免疫性疾病 如SLE 或其他血液病 如慢性淋巴细胞性白血病 以确定是否为继发性 五 发病年龄 有无先天畸形 父母是否为近亲结婚 以除外先天性患者 六 除外MDS 极个别MDS以幼红细胞再障形式出现 17 治疗 病因治疗免疫抑制治疗 肾上腺皮质激素 CsA CTX等 单克隆抗体 利妥昔单抗 达利珠单抗 阿伦珠单抗 大剂量IVIG其他治疗 血浆置换 HSCT造血干细胞移植 18 治疗 病因治疗免疫抑制治疗 肾上腺皮质激素 CsA CTX等 单克隆抗体 利妥昔单抗 达利珠单抗 阿伦珠单抗 大剂量IVIG其他治疗 血浆置换 HSCT造血干细胞移植 19 第三节EPO相关性PRCA 1 概念 长期使用重组人红细胞生成素 rHuEPO 可导致患者体内产生抗EPO抗体 导致红细胞生成缺陷 成为应用rHuEPO治疗的严重不良反应 1998年首次报道以来 大宗病例研究显示 rHuEPO相关的PRCA与多种因素有关 20 EPO相关性PRCA 临床上使用的重组人类促红细胞生成素有许多种类 如rhEPO rhEPO 等 它们不仅与内源性EPO在糖基侧链和涎酸侧链上不同 之间也存在较大差异 目前报告的抗EP0抗体介导的PRCA可见于rhEPO 和rhEPO 的各种类型 但主要发生于rhEPO Eprex Erypo 21 EPO相关性PRCA的临床表现 EPO相关性PRCA的一般发生在rHuEPO治疗4周以后 平均发生在7 11个月时 多见于皮下注射 表现为rHuEPO剂量不变或剂量增加时 血红蛋白出现突然 快速下降5 10g L W 或每周需要输入1 2单位的红细胞才能维持血红蛋白水平 网织红细胞计数 10 x10 9 L 而白细胞及血小板计数在正常范围 22 EPO相关性PRCA的原因 1 稳定剂成分 不同的生产厂商使用了不同的聚山梨醇酯 如Eprex使用聚山梨醇酯80 polysorbate80 而罗可曼使用的是聚山梨醇酯20 polysorbate20 在rHuEPO的药物成分中 聚山梨酯80使rHuEPO的微粒结构发生变化 并与预装注射器的无涂层橡皮塞浸出的有机化合物发生相互作用 从而增加了rHuEPO的免疫原性 通过抗体介导而发生PRCA 2 药品包装 rhEPO相关的PRCA主要发生在使用带有无涂层橡皮塞的预充型Eprex 而使用带有涂层橡皮塞的预充型Eprex 或安瓿装Eprex或使用白蛋白做为稳定剂时 PRCA的发生率大大降低 3 应用途径 rhEPO相关的PRCA几乎均发生于皮下给药途径 静脉注射rHuEPO较皮下注射发生PRCA的机率较少见 4 在抗体介导的rHuEPO所致的PRCA患者中 HLA DRB1 09等位基因的发生频率明显增高 两者之间具有相关性 23 EPO相关性PRCA的诊断标准 1 在rHuEPO治疗4周以后 rHuEPO剂量不变或剂量增加时 血红蛋白出现突然 快速下降5 10g L W 或每周需要输入1 2单位的红细胞才能维持血红蛋白水平 2 网织红细胞计数 10 x10 9 L 而白细胞及血小板计数在正常范围 3 骨髓穿刺涂片可见红系增生严重不良 红系前体细胞 5 4 抗EPO抗体检测阳性 24 EPO相关性PRCA的治疗 1 EPO相关性PRCA一经诊断 立即停止所有种类的rHuEPO的治疗 并对于严重贫血患者进行输血 由于抗EPO抗体对所有种类的rHuEPO均有交叉反应 因此更换EPO的种类只能使PRCA加重 2 免疫抑制治疗 目前首选推荐的方案 强的松1mg Kg d 口服环磷酰胺 50 100mg d 其次为环孢霉素 100mg2次 d 免疫抑制治疗的疗程目前尚不清楚 一般认为治疗应持续至抗体转阴 网织红细胞计数 20 x10 9 L 25 小结 1 纯红再障