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徐州市中心医院心内科 钟健 糖尿病健康知识讲座 糖尿病的防治 1 什么是糖尿病 2 糖尿病的病因及危险因素 3 糖尿病怎么确诊 4 糖尿病有那么临床表现 5 为什么要控制血糖 6 如何去治疗糖尿病 控制血糖 一 什么是糖尿病 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗 引起碳水化合物 脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症 持续高血糖是其生化特征 糖尿病是一种常见病 1997年全世界患者已达1 3亿 预期到2025年将达3亿 我国1997年19省市20余万人普查结果表明 患病率为2 51 糖耐量低减患病率为3 2 预计今后将以每年100万的数量增加 目前我国是糖尿病的第二高发国 正常的食物代谢过程 胰岛素帮助葡萄糖进入组织细胞 糖原分解 胃肠道吸收葡萄糖 胰腺分泌胰岛素 4 什么是胰岛素 是胰岛 细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素 胰腺 细胞 血糖 胰岛素 血管 5 胰岛素分泌模式 正常人 n 14 2型糖尿病 n 16 800700600500400300200100 胰岛素分泌 pmol min 6a m 10a m 2p m 6p m 10p m 2a m 6a m PolonskyKS etal NEnglJMed 1988 时间 6 糖尿病的病因 糖尿病的目前病因不明确 目前考虑是环境因素和遗传因素的相互作用环境因素包括人口老龄化 现代的生活方式 营养过剩 体力活动不足 子宫内环境及应激 化学毒性遗传易感性 糖尿病的警示灯 有糖尿病家族史 疾病和生活压力 不良的饮食及生活习惯 肥胖 缺乏体力活动 年龄因素 既往有妊娠的妇女曾经分娩过巨大胎儿的妇女 8 糖尿病的诊断 诊断糖尿病应以静脉血糖值为准 不以尿糖为准 糖尿病不以症状为诊断依据 不要凭着感觉走 血浆 血糖正常值为 空腹 3 9 6 1mmol L 3 4 5 6mmol L 餐后2小时 3 9 7 8mmol L 3 4 7 8mmol L 空腹血糖在6 1 7 0mmol L称为空腹血糖受损 IFG 餐后2h血糖在7 8 11 1mmol L为糖耐量受损 IGT 糖尿病诊断新标准 糖尿病诊断请记住以下数值 6 1 空腹血糖正常值上限 7 0 诊断糖尿病空腹血糖的界限值 7 8 餐后2小时血糖正常值上限 11 1 诊断糖尿病餐后2小时或随机血糖的界限值 糖尿病的症状 典型的症状 为 三多一少 即 多食 多饮 多尿 体重减轻 其他症状 如 疲乏无力 伤口愈合不良 久病不愈 眼部不适 视力下降 白内障 外阴瘙痒 阴茎龟头炎 常出现低血糖 下肢麻木 疼痛等 1 型糖尿病患者多数有以上典型的症状 且发病急剧 往往会出现酮症酸中毒 2 型糖尿病多数无典型的症状 或仅有其中的一 两个不典型症状 而许多患者没有任何症状 或以并发症就诊 糖尿病的症状 多食 多尿 皮肤干燥 饥饿 视物不清 疲倦 13 那我们为什么要控制血糖呢 血糖控制不好带来的后果 血糖升高 尿糖升高 肾功能损害 多种并发症 糖尿病的危害 多食 神经系统 足 眼睛 肾脏 血管系统 心脏 脑血管 16 糖尿病视网膜病变 视力进行性下降直至失明 失明 眼底出血及渗出 眼底有新生血管 糖尿病性脑血管病 头晕 肢体麻木 严重者瘫痪 死亡 糖尿病性心血管病糖尿病的第一 杀手 警惕 很多患者无胸痛症状 心肌梗死心力衰竭 胸闷 胸痛 你们为什么坐在这里 其实就是糖尿病的最常见的并发症冠心病是血糖控制不好 带来的结果如果血糖控制不好 即使行支架植入术后 支架也有再发生狭窄的可能 这是因为你没有改变高血糖这个土壤 发生冠心病的内环境 冠心病与糖尿病危险因素比较 冠心病危险因素 1高血压2高血脂 肥胖3高血糖 糖尿病4吸烟5家族史6高龄 糖尿病的危险因素 1高血压2高血脂3肥胖4高龄5家族史6吸烟 糖尿病 DM 是一种全身代谢紊乱性疾病 和冠心病 CHD 关系密切 备受关注 糖尿病防治策略从降糖治疗变为全面防治心血管危险因素 否则冠心病发生率高 病变重 进展快 死亡率高 流行病学现状 1 糖尿病和冠心病关系 一些大规模多中心随机双盲对照临床研究和大系列荟萃分析结果表明 糖尿病患者患心血管病的危险是无糖尿病病者的2 4倍 无心肌梗死史的糖尿病患者 未来发生糖尿病的危险超过40 心肌梗死患者合并高血糖 包括DM前期和糖尿病患者 的高达2 3 流行病学现状 无心肌梗死史的糖尿病患者 在未来8 10年发生心肌梗死的危险为20 与已患心肌梗死的患者再发心肌梗死的危险相等 2001年NCEPATPIII明确将糖尿病提升为冠心病的等危症 糖尿病 冠心病 流行病学现状 2 糖尿病并发冠心病发生率 国外 42 45 国内 25 5 38 3 男女比例 我国糖尿病合并冠心病男女发生率分别为16 0 33 8 其糖尿病合并冠心病发生率同性别非糖尿病的冠心病患者分别增高1 4倍 2 5倍 女性明显高于男性 流行病学现状 糖尿病合并关系吧发生率随年龄增长 病程延长而增高 1 国内普查 非糖尿病者40岁以前 CHD发生率极低 2 黄凤兰材料 DM合并CHD者 40岁 发生率5 56 40 49岁发生率14 24 50 59岁发生率21 21 60 69岁发生率40 63 90岁发生率62 5 病程 小于5年 发生率17 14 5 10年者36 36 大于10年者45 4 年龄与病程 多数人认为 DM易患CHD可能 1 血脂紊乱 2 高血糖和胰岛素抵抗 3 合并其他CHD多危险因素 包括肥胖 高血压等 4 血管内皮功能不全 5 血管平滑肌功能不全 6 高凝状态 血栓倾向 血小板功能受损 临床特点1 DM合并CHD者临床表现有三大特点 多重性 非典型性 无痛性 3 心绞痛不典型或不明显 易发生无痛性心肌梗死 原因 心脏痛觉传入神经受损 CA处于低氧状态 无足够代谢产物释放 4 MI累及范围大 合并症多 再梗率高 死亡率高 2 DM合并CHD者冠脉造影特点 1 病变范围弥漫 累及多支血管或一支血管多次受累 病变程度严重 病变类型多样 2 PCI或其他介入治疗机会易丧失 术后再现窄发生率高 3 易伴冠心病多种危险因素 肥胖 高脂血症 高血压等 3 年龄大 病程长 糖尿病肾病 肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭 糖尿病足 足溃疡逐渐加重 重者截肢 糖尿病神经病变的危害 痛觉过敏或痛觉丧失 肢端麻木 腹泻 活动受限肌无力肌萎缩 便秘 那我们应该如何去控制血糖呢 糖尿病的治疗 五驾马车 饮食治疗运动治疗合理的药物治疗自我管理糖尿病教育 糖尿病的药物治疗 糖尿病口服药物的分类 1 促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列奈类2 双胍类3 噻唑烷二酮类4 葡萄糖苷酶抑制剂5 调脂类药物 磺脲类 机制 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 降糖效力 HBA1c下降1 2 不良反应 1 使用不当可致低血糖反应 2 体重增加 注意事项 老年病人肝肾功能不全者慎用 磺脲类 格列美脲片 亚莫利 剂型2mg 15 格列吡嗪缓释胶囊 唐贝克 剂型10mg 7 格列齐特缓释片 达美康缓释片 剂型30mg 30 格列奈类 机制 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 吸收快 起效快 作用时间短 降糖效力 HBA1c下降1 1 5 不良反应 使用不当可致低血糖反应 格列奈类 那格列奈片 唐瑞 剂型0 12 10 瑞格列奈片 诺和龙 剂型1mg 30 瑞格列奈片 孚来迪 剂型0 5mg 30 双胍类 机制 减少肝脏葡糖糖输出 降糖效力 HBA1c下降1 2 其他作用 1 减少肥胖2 DM患者心血管时间及死亡率 2 防止和延缓IGT向DM进展 3 降体重 不良反应 1 胃肠反应 2 乳酸酸中毒 注意事项 1 与胰岛素和促泌剂合用可增加低血糖风险 2 肝肾不全 严重感染 缺氧禁用 血肌酐男 133umol L 女 124umol L 或肾小球滤过滤 60ml min 双胍类 盐酸二甲双胍肠溶胶囊 潇可 剂型0 25 36 盐酸二甲双胍片 格华止 剂型0 5 20 噻唑烷二酮类 机制 促进靶细胞对胰岛素的反应进而改善胰岛素的敏感性 降糖效力 HBA1c下降1 1 5 其他作用 马来酸罗格列酮片可防止或延缓IGT进展为DM 不良反应 水肿 增加体重 心衰风险 增加女性骨折风险 注意事项 单独使用不致低血糖 与胰岛素或促泌剂联合使用可致低血糖反应 噻唑烷二酮类 马来酸罗格列酮片 文迪雅 剂型4mg 7 盐酸吡格列酮片 唐敏 剂型15mg 7 葡萄糖苷酶抑制剂 机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主食及餐后高的患者 降糖效力 HBA1c下降0 5 0 8 其他作用 阿卡波糖片可防止或延缓IGT进展为2 DM 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖片 拜唐萍 剂型50mg 30 调血脂类药物 最常用的是阿托伐他汀钙片 立普妥 胰岛素 适应症1 T1DM 2 DKA 高血糖高渗状态 乳酸酸中毒伴高血糖 3 严重DM急性或慢性并发症 4 手术 妊娠 分娩 5 T2DM 细胞功能明显减退 6 特殊类型DM 胰岛素治疗原则和方法 胰岛素的剂量取决于血糖水平 细胞功能缺陷程度 胰岛素抵抗程度 饮食和运动状况 一般从小剂量开始 根据血糖水平逐渐调整 胰岛素治疗应力求模拟生理性胰岛素分泌方式 生理性胰岛素分泌模式 1 持续性基础分泌保持空腹状态下葡萄糖的产生和利用相平衡 2 进餐后胰岛素分泌迅速增加使进餐后血糖水平维持在一定范围内 预防餐后高血糖发生 胰岛素降低血糖的主要机制 抑制肝脏葡萄糖产生 刺激内脏组织 肝和胃肠道 对葡萄糖的摄取以及促进外周组织 骨骼肌 脂肪 对葡萄糖的利用 常用胰岛素 普通胰岛素 RI 400iu精蛋白生物合成人胰岛素 诺和灵 300iu精蛋白生物合成人胰岛素预混30R 诺和灵30R 300iu精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70 30 优泌林70 30 300iu精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液25R 优泌乐25R 300iu甘精胰岛素 来得时 300iu 胰岛素治疗 2型DM防治指南 好多人说好复杂啊 这些东西 都是医生考虑的东西 我只要听话吃药 打针就行啦 这种观念正确吗 糖尿病的治疗的三阶段 饮食治疗药物治疗胰岛素治疗治疗的根本目的是利用残存的胰岛B细胞 尽量通过饮食治疗或加用尽可能少的药物治疗来控制血糖 所以饮食控制也很重要 不控制饮食 吃多少药 打多少胰岛素都是枉然 血糖依然会升高 血糖控制不满意 血糖控制不满意 糖尿病患者对降糖药及胰岛素的正确认识 1 口服降糖药及胰岛素看作营养素 2 口服降糖药及胰岛素看作解毒药 3 依赖不是成瘾 而是身体健康的需要 4 口服降糖药或胰岛素用量一定要到位 用足量 5 不要自己随意调整药量 但可以在医生的指导下 在完全弄明白的基础上可以自己微调药量 糖尿病的治疗 医生和药物 胰岛素只能帮助你30 其他的70 要靠你自己去实行 如饮食治疗 运动疗法 病情检查才能控制得住 所以你们自己的努力也很重要 饮食控制的意义 减轻胰岛负担 减肥 降低餐后高血糖 纠正已发生的代谢紊乱 预防和治疗急性并发症 到了今天的重点啦 我们怎么去吃 饮食治疗三步曲 计算每天的总热量确定三大营养物质的比例合理热量分配 波氏法 标准体重 公斤 身高 厘米 105 成人每日每公斤体重所需热卡数 举例 某患者标准体重60kg 轻度体力劳动总热量 60kg 35kcal kg d 2100kcal d 粗算法 主食固定 按体力需要 每日主食如下 休息病人 200 250克轻体力劳动者 250 300克中等体力劳动者 300 400克重体力劳动者 400克以上每日新鲜蔬菜500克以上 牛奶250毫升 鸡蛋1个 瘦肉100克 豆制品50 100克北豆腐 烹调用油15 30克 盐6克可运用食物互换法 避免饮食单调 对血糖升高影响较少的食物 又称干的 硬的 含热量较低不易吸收的食物主食 米饭 馒头 大饼 窝头 干面包蔬菜类 带叶子的青菜 大白菜 小白菜等 水果类 苹果 梨 桃 桔子 草莓 西瓜 简单饮食交换法 1 1两米饭 50克 1碗稀饭 1碗面条 1碗米粉 2片面包 6片苏打饼干 简易食物交换法 植物油1茶匙 10克 花生18粒 瓜子50粒 杏仁果5粒 开心果10粒 核桃2个 每份油脂类供脂肪10克 热量90千卡 10克 15克 15克 25克 40克 15克 简易食物交换法 肉1两 鸡蛋1个 鱼 虾1两半 简易食物交换法 1块豆腐 100克 2片五香豆干 2个三角油豆腐 小 1杯豆浆 240ml 1杯牛奶 250ml 1杯酸奶 125克 豆类蛋白质的交换方法 25克 50克 150克 200克 简易食物交换法 200克 500克 合理热量分配 1 3 1 3 1 3 2 5 2 5 1 5 早餐 中餐 晚餐 主食不是越少越好 总量控制 结构合理人体能量供应主要来源于碳水化合物 占总摄入量的50 60 提倡高纤维素食物 尽量少吃粥 糖尿病人应改变喝粥的习惯注意粥不要煮得太烂 建议在喝粥时 加入凉拌绿叶蔬菜一起吃 南瓜可吃需减主食 南瓜里含有丰富的膳食纤维 可以延缓餐后血糖的升高 南瓜含糖量较高 大量食用仍会升高血糖所以吃南瓜时要在食物中扣除相应的热量 坚果不宜随便吃 多吃坚果可以预防老年痴呆糖尿病人不宜吃坚果 一般坚果含糖量尽管不多 但它含油脂高 所以热量很高 容易导致血脂升高 改掉嗑瓜子的习惯 素油同样增加热量 动物脂肪多吃可以导致胆固醇升高 引起动脉硬化 多吃素油也会提供很高的热量 也不能多吃 应该尽量多吃汤菜 凉拌菜和煲汤 血糖控制良好者如何饮酒 空腹血糖 7 0mmol L者可适量饮酒每周饮酒控制在1 2次以内不饮烈性酒啤酒200 350毫升 次葡萄酒100毫升 次血糖不稳定者禁忌饮酒 两点之间吃水果 糖尿病人吃水果有窍门血糖控制比较正常的情况下少量吃水果 选择在两餐之间选择低糖分瓜果 猕猴桃 黄瓜 苦瓜等 每天摄入的食物中热量中要扣除相应的部分 各种水果含糖量 含糖量在4 7 西瓜 草莓 白兰瓜等 含糖量在8 10 梨 柠檬 樱桃 哈密瓜 葡萄 桃子 菠萝等 含糖量在9 13 苹果 杏 无花果 橙子 柚子 荔枝等 含糖量在14 以上 柿子 鲜红枣 桂圆 香蕉 杨梅 石榴等 如血糖过高不宜吃水果可以用黄瓜西红柿代替 哪些情况下可以吃水果 不是所有的糖尿病患者都能吃甜的水果 只有病情稳定 血糖基本控制的患者才可以吃 一般说来 空腹血糖7 8毫摩尔 升以下 餐后2小时血糖在10毫摩尔 升以下 以及糖化血红蛋白7 5 以下 病情稳定 不常出现高血糖或低血糖的患者 可以在营养师的指导下选用含糖量低 味道酸甜的水果 对于一些血糖高 病情不稳定的患者只能选用含糖量在5 以下的蔬菜 水果 像草莓 西红柿 黄瓜等 无糖食品 也要少吃 无糖食品只是不含有蔗糖 但是淀粉 脂肪 蛋白质等其它成分还是很高 因此也不能无所顾忌多吃 粽子 月饼 糕点和鲜蚕豆等可以少量吃 但要从食物中扣除相应热量 补品不能代替药品降血糖 糖尿病人可以吃一些补品 西洋参 黄芪等 提高免疫力但目前没有证据称它们能降血糖 饥饿难忍咋办 饥饿感是糖尿病的一种症状 越是病情不稳时 饥饿感明显这种饥饿感与低血糖时的饥饿感不是一回事可采用低热量 高容积 含碳水化合物少的蔬菜补充 解决饥饿问题 糖尿病宜吃什么 五谷杂粮 荞麦 燕麦 玉米等豆类和豆制品 蛋白尿患者慎用多种新鲜蔬菜 尤其是绿叶蔬菜及海带 木耳 魔芋等适量动物蛋白质 肉 蛋 奶 尤其是鱼类 贝类等 糖尿病不宜吃什么 甜食 包括含糖饮料和高糖分的水果富含胆固醇的食物及动物脂肪饮酒 如果酒瘾较大 只可饮少量红酒 糖尿病患者正确的饮食顺序是什么 1蔬菜粗纤维含量较多 先吃蔬菜可以增加饱腹感 有助于减少后面主食的摄入 2吃主食要少稀多干 主食要是碳水化合物 各种面食 米饭 粥 粉等 看起来貌似差不多 其实对糖友来说 吃什么样的主食差别还是很大的 主食选择应少稀多干 多吃一些富含膳食纤维的食物 如小米 窝头等 这些粗粮在胃里消化的时间长 所以升糖指数较低 对血糖的影响也较慢 可以有效抑制糖友餐后血糖升高 3吃完主食再吃肉 很多糖友认为肉类含脂肪较多 因此不吃肉 其实糖友可以吃肉 但要少摄入高油 高脂的食物 所以肉类等食物应放在主食后食用 糖友吃了一定数量的主食后 摄入的肉类自然就会相应减少 另外 鱼肉的制作也应用较为清淡的烹调方法 如清蒸 水煮等 避免油炸 4最后喝汤 因为先喝汤的话 会很快就会有饱腹感 但不久又会感到饥饿 只能再吃些别的食物充饥 这样不利于糖友控制血糖 如何吃出健康 先菜后饭 血糖平安先饭后菜 血糖翻番饭前喝汤 苗条健康饭后喝汤 越喝越胖 纠正糖尿病患者的饮食误区 1 糖尿病饮食治疗就是饥饿疗法 单纯减少主食 吃的越少越好 2 糖尿病人什么都不能吃 也不敢吃 饮食很单调 3 多吃肉少吃饭 认为肉 蛋 豆制品 油脂等不升血糖 可不加限量的多吃 4 糖尿病饮食就是绝对吃素菜 很少吃肉 纠正糖尿病患者的饮食误区 5 糖尿病患者绝对不能吃甜食 一点糖都不能沾 6 糖尿病患者绝对不能吃水果 7 以大量豆制品代替主食 8 咸味食品或含甜味剂的糖尿病专用食品 无糖食品 不需要控制9 多吃了食物只要加大了药物剂量就可以 10 吃饭少了很多 已经控制很严格 多吃点零食没关系 纠正糖尿病患者的饮食误区 11 植物油比动物油好 因此不需要限制 12 为了减少用药 少吃一顿饭 或怕血糖升高而不吃早点 13 膳食纤维对控制血糖有利 因此每日只吃粗粮 14 采用胰岛素治疗后就不需要控制饮食 15 怕多尿而限制饮水 16 一些传统的降糖食疗方或降糖偏方具有降糖作用 无须限量 17 用尿糖试纸检测食品是否含糖 合理控制总热能 努力增加运动量 热能摄入量要与能量消耗平衡或负平衡 大部分病人还应保持吃七 八分饱 甚至半饱 使体重达到或接近标准体重适当限制高热能及纯热能食品的摄入 多吃蔬菜等低热能食品以利充饥当有饥饿感时 首先找出原因 如有低血糖应及时加餐 血糖偏高应适当忍耐或吃一些低热能食品充饥 血糖平稳可适当加餐 如水果 糖尿病的运动疗法 运动的意义 促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能 促进全身代谢 运动前的准备要充分 首先 应到医院做一次全面的检查 包括血糖 糖基化血红蛋白 或果糖胺 血压 心电图 眼底 肾功能 心功能和神经系统检查 如果年龄已经超过40岁 最好作运动激发试验后的心电图 以判断心功能是否适合运动 要与医生共同讨论目前的病情是否适合运动 运动量多大最合适 哪种运动更适合 运动中应该注意什么等 选择合脚的运动鞋和棉袜 特别注意鞋的密闭性和通气性 既不能进去沙 石子之类的东西 又能保证通气 要察看进行运动的场地 地面要平整 如果是在马路上进行 要避免车流拥挤的道路 运动时最好有其他人一起在运动 让他们知道你是一位糖尿病病人 如果出现意外情况如何处理 运动要循序渐进 运动时要遵守三部曲 运动前热身 在你正式运动前先作15分钟左右的热身运动 这样可以使肌肉先活动起来 避免运动时肌肉拉伤 例如 在跑步或快走前先缓缓地伸腰 踢腿 然后慢走10分钟左右 再逐渐加快步伐 一直到心率达到要求频率 运动过程 在整个运动过程中 肌肉需要更多的氧气和葡萄糖的供应 因此血液循环加速 心跳加快 呼吸加深 小血管扩张 从而保证氧气和葡萄糖的供应 一般情况下应保持运动20 30分钟 但当你刚刚开始运动计划时 可以先保持运动5 10分钟 然