血流动力学监测PPT课件.ppt

血流动力学监测HEMODYNAMICMONITORING重症监护室 2020 3 19 1 课程目标 1 掌握监护室内常见的血流动力学改变2 描述血流动力学监测的基本装置 监测方法及故障排除3 掌握无创血流动力学监测技术 心率与心律 袖带血压监测及氧饱和度 波形的特点和正常值 异常值的处理原则及其临床意义 4 掌握常用有创血流动力学监测技术 有创动脉血压监测 中心静脉压监测 波形的特点和正常值 异常值的处理原则及其临床意义 2020 3 19 2 什么是血流动力学监测 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力 波形 心排血量 动静脉血气 氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态监测什么 怎样监测 间隔多久监测 治疗目标是什么 怎样达到目标 是否达到目标 没有一项指标可以单独说明病人的循环情况 在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义 2020 3 19 3 HRBPCVP 2020 3 19 4 护士的职责 提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器 2020 3 19 5 无创血流动力学监测 心率与心律的监测无创袖带血压监测脉搏氧饱和度监测症状 胸痛 气急 乏力体症 意识状态 皮肤颜色与温度 紫绀 尿量体检 脉搏触诊 颈静脉压力 胸部视诊与触诊 听诊 2020 3 19 6 心率与心律的监测 主要依赖心电图监测 通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的视波装置连续显示心电波形 监视仪常具有数字显示心率功能 甚至有储存 报警 自动检出等电脑装置 还可 冻结 示波图形 以供详细分析心电图用 2020 3 19 7 心率与心律的监测 危重病人需常规监测心率与心律 使用心电图监测可观察到心率的改变及心律异常 其他如听诊器 脉搏血氧饱和度仪 指脉搏体积描记仪均可用于记录心率 正常成人心率为 次 分 心率低于 次 分为心动过缓 大于 次 分为心动过速 小儿心率较快 岁以内小儿心率在 次 分 2020 3 19 8 如何获得准确的心电图资料 皮肤准备 剃毛 肥皂擦洗 皮肤干燥清洁 导连线先与电极片相连接然后再贴于病人身上电极片选择合适的电极放置位置 上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前后顶部 下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部选择发现心律失常的最佳导联经常更换电极部位监护仪报警设置 病人自身心率上下 选择记数准确的导联 高 波低于 的 2020 3 19 9 心电监护时的常见故障 交流电干扰 可能原因为电极脱落 导线问题 导电糊干裂肌电干扰 可能因为电极放置在胸壁肌肉过多的部位引起 基线漂移 可能因为病人活动 电极固定不良 监测模式选择错误引起振幅过低 可能原因为电极片太松 机器敏感度设置不合适等 2020 3 19 10 心率与心律检测的目的主要在于 发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率 发现致命性与潜在致命性的心律失常 致命性的快速心律失常包括心室颤动 心室扑动 持续型室性心动过速 高钾所致宽 心动过速 以及心室率超过 次 分的心房扑动或心房颤动 致命性缓慢心律失常有长时间心脏停顿或心室停顿 高血钾所致的严重缓慢心律 这些严重心律紊乱可引起心脏排血障碍 时间稍长即可导致低血压 昏厥和猝死等严重后果 至于短期内可演变或突变为致命性心律失常的异常心律 称潜在性致命性心律失常 如在心肌梗塞 心肌缺血 低血钾 缺氧 酸中毒等特殊背景下出现的室性早博 连发室早 短阵室速以及 希氏束及以下的 度房室传导阻滞以及逸搏心律不稳的病窦综合症均属此范围 2020 3 19 11 HR监测意义 对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧 2020 3 19 12 对心排血量的影响 在一定范围内 HR增加 CO增加CO SV HR心率过快 160次 分 由于心室舒张期缩短 心室充盈不足 SV减少 CO减少心率过慢 50次 分 CO减少进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏 2020 3 19 13 求算休克指数 休克指数 HR SBp血容量正常时 0 5失血量占血容量的20 30 1失血量占血容量的30 50 1 2020 3 19 14 心肌耗氧 HR SBp正常值 12000 12000提示心肌氧耗增加 2020 3 19 15 心率的控制 组织代谢需要通过增加或减慢心率来满足心脏的神经支配 副交感神经乙酰胆碱心交感神经去甲肾上腺素肾上腺素 2020 3 19 16 HR 的常见原因 交感兴奋 害怕 疼痛 容量问题 前负荷 血管张力 后负荷 高代谢状态 高热 缺氧或高碳酸血症心肌兴奋性增加药物刺激异常通道 传导问题 2020 3 19 17 HR 的处理 纠正交感兴奋 控制疼痛和焦虑 调节前负荷 后负荷和心肌收缩力充分给氧 改善通气降低氧耗 镇静 药物减慢传导或降低心肌刺激 腺苷 利多卡因 地高辛 合心爽 硫酸镁 胺碘酮 2020 3 19 18 HR 的常见原因 传导障碍迷走兴奋 插管 呕吐 置胃管 静息状态严重缺氧心梗生理情况药物 2020 3 19 19 HR 的处理 药物 肾上腺素 阿托品 去除迷走神经起搏器充分给氧和通气处理传导阻滞 2020 3 19 20 动脉血压的监测 动脉血压是最常用的心血管监测参数 血压反映了全身灌注的驱动力以及心脏的工作负荷 影响血压的因素有心输出量 循环血容量 外周血管阻力 血管壁弹性及血粘度等 血压能反映循环功能 但组织灌注受诸多因素影响 不能单纯以血压判定 应结合多项指标分析 2020 3 19 21 间接测压法 大多采用袖带测压监测收缩压与舒张压 血压表水银校或指针的搏动一般仅显示收缩压 听诊法以闻及杉氏音为收缩压 变音或消失为舒张压 间接测压法结果不十分可靠 特别是在休克或使用升压药引起外周血管收缩时 袖带血压结果常低于直接测压结果 影响测压结果还与使用袖带宽度有关 袖带宽度应为肢体周径的 过窄则结果偏高 过宽则结果偏低 气袖放气速率宜控制在每搏2 33mmHg有助于提高测定精度 2020 3 19 22 自动无创血压测定 应用震荡计法测量血压 搏动的动脉血产生震荡 并叠加在袖带充气后的压力上 在每个压力水平上测到两次连续的震荡 然后将其分析获得动脉收缩压 舒张压和平均压 2020 3 19 23 无创性血压监测优点 无创伤 重复性好 操作简便 适应证广 可按需定时测压 袖套式测压测平均动脉压尤为准确 2020 3 19 24 自动无创血压测定 影响测量值的因素 病人移动 寒战 烦躁心律失常 极快或极慢的心率使用心肺机动脉压力短时间内迅速变化严重休克或体温极低时 2020 3 19 25 自动无创血压测定 小时血压参数统计分析 临床使用渐广 需注意的是充放气循环不能过频 间隔时间过短 以免降低远端肢体的灌注 罕见并发症还有上肢神经缺血 麻木等 2020 3 19 26 无创血压与有创血压 无创血压与有创血压数值可有5 20mmhg的差异 平均在14mmhg 发现14mmhg以上的数值差异时 无创 检查袖带大小及位置有创 检查管路 扭折 气泡 松动 检查三通 除去不必要的三通 打开通向病人的三通 检查波形传输检查换能系统 调零 检查导线 检查换能器 2020 3 19 27 无创血压与有创血压 当上述措施无效时 检查与病人有关的问题 低血容量血管收缩低温除外技术因素 总是信任有创压力 2020 3 19 28 有创血压监测与护理 应用 在动脉内置管连接一换能器便使血压数值直接显示在监护仪上 该方法简便 准确 能连续测出每瞬间的动脉压力变化 可随时采取动脉血样做血气分析 因此特别适用于危重病人心血管和其他复杂手术的术中术后 2020 3 19 29 有创血压监测的基本装置 床边监护仪 接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上 有记录 报警 储存 回顾和打印功能有压力监测功能有心律失常分析功能 2020 3 19 30 有创血压监测的基本装置 压力管道系统 测压导管 测压管道 特制 管壁硬 长度 尽量少的三通 肝素冲洗装置 2020 3 19 31 有创血压监测的基本装置 压力传感器 将压力信号转化成电子信号 换能器 2020 3 19 32 插管的动脉选择 1 插管所用的动脉应有充分的侧支循环 2 有较大的血管管径 能精确测量血压又不易发生动脉阻塞或血栓形成 3 不影响手术和其他操作 易于进行护理和固定 4 避免易感染部位 2020 3 19 33 常用于插管的动脉 桡动脉常作为插管的首选动脉 因其位置表浅 有良好的平行血流灌注 易于护理 固定 观察 只要能证实有动脉的侧支循环很少发生手部的缺血性损害 其次是足背动脉 如能证实胫后动脉有良好的侧支循环 选此动脉也无明显危害 股动脉在周围的动脉搏动消失时 可以考虑使用 但若有下肢动脉病灶 应避免使用 肱动脉插管较易引起血栓形成而产生明显的前臂及手部缺血性损害 一般不做常规使用 本节主要介绍桡动脉测压的方法及护理 2020 3 19 34 桡动脉穿刺测压 手部的血流靠尺 桡两动脉供给 以尺动脉为主 尺桡两动脉在掌部形成掌动脉弓 由于桡动脉置管常有血栓形成 此时手的血液供给主要靠浅掌动脉弓的侧支循环 如侧支血流少或无 则可发生缺血性损伤 因此 施行桡动脉穿刺置管前应先做 llen s试验 以观察尺动脉能否充分供应手的血运 2020 3 19 35 llen s试验 令病人伸屈手指数次后令其上举过头再握紧拳 术者以左右手指分别压紧腕部桡尺动脉 令病人手放下松拳 应避免手腕过分伸展 术者放松对尺动脉的压迫以观察手部血液循环恢复情况 如果掌弓完整 尺动脉能充分供应手部血液循环 在 秒内则全手变红 表明可行桡动脉置管 若手掌颜色延迟至 秒恢复 说明侧支循环血流少 应慎重选择该桡动脉置管 如大于 秒变红则禁止选择此桡动脉置管 2020 3 19 36 桡动脉穿刺 病人平卧 手臂外展 腕伸 度 腕下可垫绷带卷 定位方法 前臂桡侧腕关节上 cm处扪及桡动脉搏动最明显处为穿刺点 常规消毒 铺无菌巾 戴无菌手套 或在桡动脉搏动明显处消毒皮肤及操作者的中指 食指 穿刺方法 按桡动脉搏动与皮肤成 角刺入套管针 进入动脉后针尾出现回血 固定穿刺针 向动脉内送入套管 抽出穿刺针 套管外接三通 延伸管及换能器 腕部呈自然位 固定套管及延伸管 穿刺部位用无菌敷料包扎 2020 3 19 37 桡动脉穿刺 2020 3 19 38 桡动脉穿刺 2020 3 19 39 注意事项 动脉穿刺必须严格无菌操作 穿刺的局部皮肤消毒 如抽出压力较低的暗红色血 表示可能误入静脉 可重新穿刺 反复穿刺易形成局部血肿 故穿刺后须持续压迫 分钟以上 2020 3 19 40 如何保证监测的准确 换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管的护理测量时的体位正确的分析 2020 3 19 41 换能器归零 eroing 将整个监测系统调至标准 以除去大气压力对病人压力造成的读数影响 关闭病人侧三通 将换能器通大气 按监护仪上的自动调零键 将监护仪上数字调整至零点 然后转动三通 使与大气隔绝 归零仅须一次 监测导管与机器连接后获得第一次数据前 2020 3 19 42 换能器的位置 将水气交界处 通大气的三通 置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变当病人体位抬高时 换能器位置应以零点水平提高 2020 3 19 43 影响波形传输的因素 管道堵塞血栓管道中有血或气泡管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏 2020 3 19 44 血压监测的临床意义 血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力 正常值 90 140 60 90mmHg动脉压监测可测定收缩压 舒张压 脉压差与平均动脉压 收缩压主要由心肌收缩与心排出量决定 其重要性在于克服各脏器的临界关闭压 保证脏器的供血 肾脏的临界关闭压为70mmHg 当SBp低于此值时 肾小球滤过率减少 发生少尿 舒张压对维持冠状动脉血流十分重要 2020 3 19 45 血压监测的临床意义 脉压 收缩压 舒张压平均动脉压 舒张压 1 3脉压 是心动周期的平均血压 意义 反映循环机能状态 是重要脏器灌注的指标 正常值为60 100mmHg 受SBP和DBP双重影响 在同时测定心输出量 时 可用于计算体循环血管阻力 2020 3 19 46 动脉压力波形的意义 收缩相 动脉压急骤上升至顶峰 然后血流经主动脉到周围动脉 压力波下降 主要反映 的大小 重搏切迹 主动脉瓣关闭 舒张期开始舒张相 重搏切迹后波形振幅逐渐减弱至基线 最低点为舒张压 主要反映外周阻力的大小远端的动脉 舒张压会降低 收缩压上升 下肢血压比上肢高20 30mmHg 2020 3 19 47 ABP异常波形意义 低血容量或心肌收缩功能低落 上升和下降支缓慢 顶峰圆钝 脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线 重搏切迹不明显 主动脉瓣狭窄 收缩相延缓 重搏切迹不宜辨认主动脉瓣关闭不全 收缩相上升 舒张相降低 重搏切迹消失升压及强心药物 动脉压上升扩血管药物 舒张相下降迅速心包填塞 脉压缩小心律失常 持续的动脉压力线消失波形低平 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血或气泡 管道太软 2020 3 19 48 常见动脉波形故障 数值过高或过低 换能器位置无数值 三通转向错误波形低平 管尖贴壁 部分堵塞 三通或换能器中有血 气 管道太软 2020 3 19 49 动脉导管护理与并发症的预防 妥善固定导管及延伸管 防止摆动 扭曲 保持通畅 发现波形钝锉或失真要随时冲洗 测压系统无气泡 各衔接处不漏液 无回血 怀疑套管针内有血栓时 应用注射器抽吸 切勿向血管内推注 出血 血肿多发生在反复穿刺或拔管后 力求穿刺一次成功 如穿刺点出血应予压迫止血 拔除动脉导管后局部至少压迫 分钟以上 感染 动脉置管后发生感染的主要原因是导管在血管内留置时间太长 多数感染发生在置管 小时后 因此要求适时拔管 穿刺局部每日执行无菌换药 回抽的管道液应弃去 置管期间应密切观察远端肢体血供 如发现肢体缺血迹象应立即拔除 2020 3 19 50 中心静脉压监测 中心静脉压是腔静脉与右心房交界处的压力 反映右心的充盈压 胸腔部大静脉是全身静脉系统的储槽 中心静脉压的高低与血管内容量 静脉壁张力以及右心功能有关 中心静脉压测定常用于评估血容量及右心功能状况 正常值5 12cmH2O 2020 3 19 51 测量中心静脉压的血管选择 颈内静脉锁骨下静脉PICC 一般不采用 2020 3 19 52 中心静脉插管 2020 3 19 53 中心静脉压监测 在完成中心静脉置管后可经三通开关连接液柱测压管 三通一端与输液器相连 亦可采用换能器与示波装置显示压力数值与中心静脉压波形 对于低压力系统的监测 应注意校准零点 通常以卧位时腋中线水平为零 2020 3 19 54 中心静脉压影响因素 血液容量与流速血管弹性右心各腔的充盈与收缩力胸腔内压力 2020 3 19 55 并发症及防治 感染 2 10 出血和血肿气胸 血胸 气栓 血栓神经淋巴损伤 2020 3 19 56 中心静脉压的意义