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文档简介
第四节解表发汗方的辨证选用 主讲人 英洪友 一 桂枝汤的灵活应用 1 太阳病 外感风寒 正气较弱 用桂枝汤 原文42 太阳病 外证未解 脉浮弱者 当以汗解 宜桂枝汤 一 桂枝汤的灵活应用 2 表里同病 以表证为主 治疗上当先解表 代表方为桂枝汤 原文44 太阳病 外证未解 不可下也 下之为逆 欲解外者 宜桂枝汤 56 伤寒不大便六七日 头痛有热者 与承气汤 其小便清者 知不在里 仍在表也 当须发汗 若头痛者 必衄 宜桂枝汤 一 桂枝汤的灵活应用 3 太阳病 经治疗 发汗或误下 后 仍有表证 宜用桂枝汤解表 有喘的兼症 加厚朴 杏子 原文43 太阳病 下之微喘者 表未解故也 桂枝加厚朴杏子汤主之 45 太阳病 先发汗不解 而反下之 脉浮者不愈 浮为在外 而反下之 故令不愈 今脉浮 故在外 当须解外则愈 宜桂枝汤 57 伤寒发汗已解 半日许复烦 脉浮数者 可更发汗 宜桂枝汤 一 桂枝汤的灵活应用 4 营卫不和的自汗 用桂枝汤 原文53 病常自汗出者 此为荣气和 荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气谐和故尔 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤 一 桂枝汤的灵活应用 5 卫气虚弱 易感外邪 用桂枝汤 原文54 病人藏无他病 时发热自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 一 太阳病中桂枝汤的灵活应用总结 1 太阳病 外感风寒 正气较弱 用桂枝汤 2 表里同病 以表证为主 治疗上当先解表 代表方为桂枝汤 3 太阳病 经治疗 发汗或误下 后 仍有表证 宜用桂枝汤解表 4 营卫不和的自汗 用桂枝汤 5 卫气虚弱 易感外邪 用桂枝汤 二 麻黄汤的应用 1 病程虽长 而太阳伤寒证仍在 用麻黄汤 原文46 太阳病 脉浮紧 无汗 发热 身疼痛 八九日不解 表证仍在 此当发汗 服药已微除 其人发烦目瞑 剧者必衄 衄乃解 所以然者 阳气重故也 麻黄汤主之 二 麻黄汤的应用 2 风寒表证 见发热恶寒 无汗 脉浮紧或浮数 无虚象 用麻黄汤 原文51 脉浮者 病在表 可发汗 宜麻黄汤 52 脉浮而数者 可发汗 宜麻黄汤 55 伤寒脉浮紧 不发汗 因致衄者 麻黄汤主之 注意 麻黄汤的可见脉象有哪些 三 小发汗的应用 原文48 二阳并病 太阳初得病时 发其汗 汗先出不彻 因转属阳明 续自微汗出 不恶寒 若太阳病证不罢者 不可下 下之为逆 如此可小发汗 提要 太阳病向阳明病转化的过程中 治疗原则当先表后里 如治疗不当 发汗不彻 见烦躁 疼痛 短气 脉涩等症 可小发汗 选用治太阳病轻证方 四 不可峻汗的脉证 原文 49 脉浮数者 法当汗出而愈 若下之 身重心悸者 不可发汗 当自汗出乃解 所以然者 尺中脉微 此里虚 须表里实 津液自和 便自汗出愈 50 脉浮紧者 法当身疼痛 宜以汗解之 假令尺中迟者 不可发汗 何以知然 以荣气不足 血少故也 四 不可峻汗的脉证 提要 患者有虚象存在1 身重心悸 阳气虚 心阳虚 2 尺中脉微 下焦阳气虚 3 尺中迟 营血不足 五 关于表证衄血 原文46 太阳病 表证仍在 此当发汗 服药已微除 其人发烦目瞑 剧者必衄 衄乃解 所以然者 阳气重故也 47 太阳病 脉浮紧 发热 身无汗 自衄者 愈 55 伤寒脉浮紧 不发汗 因致衄者 麻黄汤主之 56 若头痛者 必衄 宜桂枝汤 五 关于表证衄血 提要衄血的机理 阳气重 卫阳被遏严重衄血的作用 同源 阳气得通 邪气外泄思考 血汗的病机与中医辨证治疗 第五节汗吐下后的变证 主讲人 英洪友 一 汗吐下后邪去正虚欲愈 原文 58 凡病若发汗 若吐 若下 若亡血 亡津液 阴阳自和者 必自愈 59 大下之后 复发汗 小便不利者 亡津液故也 勿治之 得小便利 必自愈 提要 疾病好转的共同机理 阴阳自和 阴阳自和 的例症之一 小便利 二 辨汗吐下后变证的虚寒与实热 1 虚寒变证的脉症 病机原文 60 下之后 复发汗 必振寒 脉微细 所以然者 以内外俱虚故也 提要 病因 下后复汗病机 内外俱虚 表里阴阳俱虚 脉症 振寒 脉微细 1 虚寒变证的脉症 病机 60 下之后 复发汗 必振寒 脉微细 所以然者 以内外俱虚故也 病因 下后复汗病机 内外俱虚 表里阴阳俱虚 脉症 振寒 脉微细 2 干姜附子汤证 原文61 下之后 复发汗 昼日烦躁不得眠 夜而安静 不呕 不渴 无表证 脉沉微 身无大热者 干姜附子汤主之 干姜一两附子一枚 生用 去皮 切八片上二味 以水三升 煮取一升 去滓 顿服 2 干姜附子汤证 提要 主症 由烦躁转为安静 脉沉微 不呕 不渴 无表证 身无大热 病机 阴寒内盛 阳气急剧受损 亡阳急证 治法 急救回阳方药 干姜附子汤服法 顿服 3 桂枝新加汤证 原文62 发汗后 身疼痛 脉沉迟者 桂枝加芍药生姜各一两 人参三两新加汤主之 桂枝三两 去皮芍药四两甘草二两 炙人参三两大枣十二枚 擘生姜四两上六味 以水一斗二升 煮取三升 去滓 温服一升 本云 桂枝汤 今加芍药 生姜 人参 3 桂枝新加汤证 提要 主症 身疼痛 脉沉迟 可兼轻微表证病机 气营不足 筋脉失养 兼表邪未尽治法 益气养营 解肌祛风方药 桂枝新加汤桂枝汤倍用芍药 生姜 加人参芍药 1 缓急止痛 2 养血活血 3 减少桂枝的发散作用 4 麻黄杏仁甘草石膏汤证 原文 63 发汗后 不可更行桂枝汤 汗出而喘 无大热者 可与麻黄杏仁甘草石膏汤 麻黄四两 去节杏仁五十个 去皮尖甘草二两 炙石膏半斤 绵裹上四味 以水七升 煮麻黄 减二升 去上沫 内诸药 煮取二升 去滓 温服一升 本云 黄耳柸 4 麻黄杏仁甘草石膏汤证 提要 主症 发热 汗出 喘 咳嗽 痰黄稠 口渴 舌质红 苔黄 脉数 滑等 病机 邪热壅肺 肺失宣肃治法 清热宣肺平喘方药 麻黄杏仁甘草石膏汤君 石膏臣 麻黄佐 杏仁使 甘草石膏 麻黄 2 1 5 桂枝甘草汤证 原文64 发汗过多 其人叉手自冒心 心下悸 欲得按者 桂枝甘草汤主之 桂枝四两 去皮甘草二两 炙上二味 以水三升 煮取一升 去滓 顿服 5 桂枝甘草汤证 提要 主症 心悸 欲得按病机 发汗过多 心阳受损治法 温通心阳方药 桂枝甘草汤桂枝 甘草 2 1服法 顿服 6 茯苓桂枝甘草大枣汤证 65 发汗后 其人脐下悸者 欲作奔豚 茯苓桂枝甘草大枣汤主之 茯苓半斤桂枝四两 去皮甘草二两 炙大枣十五枚 擘上四味 以甘澜水一斗 先煮茯苓 减二升 内诸药 煮取三升 去滓 温服一升 日三服 作甘澜水法 取水二斗 置大盆内 以杓扬之 水上有珠子五六千颗相逐 取用之 6 茯苓桂枝甘草大枣汤证 主症 脐下悸 欲作奔豚病机 汗伤心阳 水气上逆治法 温阳化气 利水平冲方药 茯苓桂枝甘草大枣汤煎药溶剂 甘澜水 其性熟 不助水邪 且能利水气 7 厚朴生姜半夏甘草人参汤证 66 发汗后 腹胀满者 厚朴生姜半夏甘草人参汤主之 厚朴半斤 炙 去皮生姜半斤 切半夏半升 洗甘草二两 炙人参一两上五味 以水一斗 煮取三升 去滓 温服一升 日三服 7 厚朴生姜半夏甘草人参汤证 主症 腹胀满 时轻时重 按之略缓 可见神疲乏力 口淡乏味 胸闷欲呕 大便不爽 舌苔厚腻 脉弦缓等症 病机 脾虚气滞治则 消补兼施 以消为主治法 理气除满 健脾益气方药 厚朴生姜半夏甘草人参汤消 厚朴 生姜 半夏补 人参 甘草厚朴 人参 8 1 以消为主 8 茯苓桂枝白术甘草汤证 67 伤寒若吐 若下后 心下逆满 气上冲胸 起则头眩 脉沉紧 发汗则动经 身为振振摇者 茯苓桂枝白术甘草汤主之 茯苓四两桂枝三两 去皮白术甘草炙 各二两上四味 以水六升 煮取三升 去滓 分温三服 8 茯苓桂枝白术甘草汤证 主症 心下逆满 气上冲胸 头眩 身振振摇 脉沉紧病机 脾虚水停治法 温通中阳 健脾利水方药 茯苓桂枝白术甘草汤 病痰饮者 当以温药和之 茯苓 白术 健脾利水化湿 脾 局部 茯苓 桂枝 通阳利水化饮 全身 9 芍药甘草附子汤证 68 发汗 病不解 反恶寒者 虚故也 芍药甘草附子汤主之 芍药甘草炙 各三两附子一枚 炮 去皮 破八片上三味 以水五升 煮取一升五合 去滓 分温三服 9 芍药甘草附子汤证 主症 发汗后恶寒仍在或加重 可伴脚挛急 腹痛 脉微细或脉沉等症病机 发汗后阴阳两虚治法 扶阳益阴方药 芍药甘草附子汤 10 茯苓四逆汤证 69 发汗 若下之 病仍不解 烦躁者 茯苓四逆汤主之 茯苓四两人参一两附子一枚 生用 去皮 破八片甘草二两 炙干姜一两半上五味 以水五升 煮取三升 去滓 温服七合 日二服 10 茯苓四逆汤证 主症 烦躁 可伴恶寒 肢厥 下利 脉沉微等病机 阳虚阴损 心神不宁治法 回阳益阴 宁心安神方药 茯苓四逆汤四逆汤加人参 茯苓生附子 干姜 甘草 回阳救逆人参 茯苓 神 大补元气 宁心安神 11 误汗后的虚实辨证 70 发汗后恶寒者 虚故也 不恶寒 但热者 实也 当和胃气 与调胃承气汤 芒硝半升甘草二两 炙大黄四两 去皮 清酒洗上三味 以水三升 煮取一升 去滓 内芒硝 更煮两沸 顿服 11 误汗后的虚实辨证 发汗不当 1 恶寒加重 表阳虚 里阳虚 少阴证 温阳补虚 如四逆汤 2 病邪化热 里实热 阳明证 清里泻热 如调胃承气汤 三 五苓散证 71 太阳病 发汗后 大汗出 胃中干 烦躁不得眠 欲得饮水者 少少与饮之 令胃气和则愈 若脉浮 小便不利 微热消渴者 五苓散主之 猪苓十八铢 去皮泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两 去皮上五味 捣为散 以白饮和服方寸匕 日三服 多饮暖水 汗出愈 如法将息 三 五苓散证 72 发汗已 脉浮数 烦渴者 五苓散主之 74 中风发热 六七日不解而烦 有表里证 渴欲饮水 水入即吐者 名曰水逆 五苓散主之 1 汗后胃津不足 出现口渴 烦躁不得眠 少少与饮水2 五苓散证 蓄水证 主症 表 微热 脉浮 里 消渴 烦渴 小便不利 严重者渴欲饮水 水入即吐 水逆 病机 三焦气化不利 水气内停 可兼表邪未尽 治法 通阳化气利水方药 五苓散泽泻 量最大 猪苓 茯苓 淡渗利水茯苓 白术 健脾制水桂枝 通阳化气 兼解表剂型及注意点 散剂 以白饮和服方寸匕 6 9克 多饮暖水 助汗出 73 伤寒汗出而渴者 五苓散主之 不渴者 茯苓甘草汤主之 茯苓二两桂枝二两 去皮甘草一两 炙生姜三两 切上四味 以水四升 煮取二升 去滓 分温三服 3 73条提要 五苓散证与茯苓甘草汤的鉴别应用 汗后口渴 气化不利 水停下焦 津不上承 五苓散 通阳利水汗后不渴 胃阳受损 水停中焦 茯苓甘草汤 温胃散水 茯苓 桂枝 甘草 生姜 75 未持脉时 病人手叉自冒心 师因教试令咳 而不咳者 此必两耳聋无闻也 所以然者 以重发汗 虚故如此 发汗后 饮水多必喘 以水灌之亦喘 4 水气射肺致喘 此条疑是衍文 四 栀子豉汤证 76 发汗后 水药不得入口为逆 若更发汗 必吐下不止 发汗吐下后 虚烦不得眠 若剧者 必反复颠倒 心中懊憹 栀子豉汤主之 栀子豉汤方栀子十四个 擘香豉四合 绵裹上二味 以水四升 先煮栀子 得二升半 内豉 煮取一升半 去滓 分为二服 温进一服 得吐者 止后服 77 发汗若下之 而烦热胸中窒者 栀子豉汤主之 78 伤寒五六日 大下之后 身热不去 心中结痛者 未欲解也 栀子豉汤主之 1 栀子豉汤证 主症 虚烦不得眠 烦热 身热不去反复颠倒 心中懊憹 胸中窒 心中结痛病机 余热留扰胸膈治法 清宣郁热 和胃除烦方药 栀子豉汤栀子 约7克 泄三焦之火豆豉 清透和胃 功效与炮制法相关 存疑 得吐者 止后服 栀子豉汤是否催吐剂 2 栀子豉汤的兼证 76 若少气者 栀子甘草豉汤主之 若呕者 栀子生姜豉汤主之 79 伤寒下后 心烦腹满 卧起不安者 栀子厚朴汤主之 80 伤寒 医以丸药大下之 身热不去 微烦者 栀子干姜汤主之 2 栀子豉汤的兼证 少气 正气不足 栀子甘草豉汤呕 胃气上逆 栀子生姜豉汤心烦腹满 卧起不安 热壅气滞 影响到肠 清热消滞 栀子厚朴汤 栀子 厚朴 枳实 大下后 身热不去 微烦 可兼纳呆 腹痛等症 余热未尽 脾胃阳虚 清热温胃 栀子干姜汤 寒热并用 辛开苦降 3 栀子汤禁例 81 凡用栀子汤 病人旧微溏者 不可与服之 旧微溏 脾胃虚寒的便溏 五 真武汤证 82 太阳病发汗 汗出不解 其人仍发热 心下悸 头眩 身瞤动 振振欲擗地者 真武汤主之 茯苓芍药生姜切 各三两白术二两附子一枚 炮 去皮 破八片上五味 以水八升 煮取三升 去滓 温服七合 日三服 五 真武汤证 主症 表 发热里 心下悸 头眩 身瞤动 振振欲擗地病机 阳虚水泛 可兼表邪未尽 五 真武汤证 治则 先表后里治法 温阳利水方药 真武汤炮附子 温肾阳 通经络 利水气茯苓 白术 健脾制水芍药 利水 止痛 兼制术 附的刚燥之性生姜 温中散水 第六节峻汗禁例 不可用麻黄汤类方辛温峻汗的情况 1 咽喉干燥 阴虚火旺 风热外感2 淋家 湿热下注 肾阳不足3 疮家 热毒内蕴 气血两虚4 衄家 火旺阳亢 气虚阳虚5 亡血家 气血两虚6 汗家 阴阳两伤7 胃 有寒 虚寒证 第六节峻汗禁例 补充 8 身重心悸 阳气虚 心阳虚 9 尺中脉微 下焦阳气虚10 尺中迟 营血不足总结 热证 外感风热或内热 虚证 气 血 阴 阳虚 均不可峻汗 第七节辨表里先后 1 表里同病的治则应根据具体情况选择90 本发汗 而复下之 此为逆也 若先发汗 治不为逆 本先下之 而反汗之 为逆 若先下之 治不为逆 A 先表后里 36 太阳与阳明合病 喘而胸满者 不可下 宜麻黄汤 44 太阳病 外证未解 不可下也 下之为逆 欲解外者 宜桂枝汤 56 伤寒不大便六七日 头痛有热者 与承气汤 其小便清者 知不在里 仍在表也 当须发汗 若头痛者 必衄 宜桂枝汤 B 先里后表 91 伤寒 医下之 续得下利清谷不止 身疼痛者 急当救里 后身疼痛 清便自调者 急当救表 救里宜四逆汤 救表宜桂枝汤 92 病发热头痛 脉反沉 若不差 身体疼痛 当救其里 四逆汤方 91 太阳表证 身疼痛 少阴阳虚 下利清谷 四逆汤 阳回再用桂枝汤92 太阳表证 发热头痛 身体疼痛 少阴阳虚 脉沉 四逆汤 B 先里后表说明 C 表里同治 大青龙汤证 38 39条 小青龙汤证 40 41条 葛根汤证 32条 葛根芩连汤证 34条 桂枝人参汤证 163条 表里同病的治则治法 总结 表里相兼 治法有三 一是先表后里 在表证明显而里证不甚 不急的情况下 当先解表 否则表邪内陷出现变证 其代表方为桂枝汤 276条 二是先里后表 在里证急 里证重的情况下 当先治里 如需温里 其代表方为四逆汤 三是表里同治 一般情况下 以表里兼治最为常用 另外 当若单解表则里证加重或单治里则易表邪内陷时 亦应表里同治 临证又有偏重于表 如葛根汤治太阳阳明下利 或偏重于里 如桂枝人参汤治太阴兼表下利之分 2 太阳表证 先下复汗所致变证的辨治 表里俱虚 冒 气机不通 汗出自愈 93 太阳病 先下而不愈 因复发汗 以此表里俱虚 其人因致冒 冒家汗出自愈 所以然
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