负压封闭式引流联合碘伏灌洗治疗人工关节置换后假体感染.doc

www.CRTER.org张阳春，等. 负压封闭式引流联合碘伏灌洗治疗人工关节置换后假体感染负压封闭式引流联合碘伏灌洗治疗人工关节置换后假体感染张阳春1，2，肖建红3，张紫机4，杨 兴1，余世明1，盛璞义1，2，3 4 (中山大学附属第一医院东院，1下肢骨科，3普内科，广东省广州市 510700；2中山大学附属第一医院东院骨科研究所，广东省广州市 510000；4中山大学附属第一医院(本部)关节外科，广东省广州市 510080)引用本文：张阳春，肖建红，张紫机，杨兴，余世明，盛璞义. 负压封闭式引流联合碘伏灌洗治疗人工关节置换后假体感染J.中国组织工程研究，2016，20(44):6549-6556.DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.44.002 ORCID: 0000-0002-5898-2161(盛璞义)文章快速阅读：人工关节置换后感染：负压封闭式引流技术联合碘伏灌洗的治疗张阳春，1984年生，湖南省衡阳市人，汉族，2012年中山大学毕业，硕士，主治医师，主要从事骨科感染及假体松动方面的临床研究及基础研究。通讯作者：盛璞义，主任医师，硕士生导师，中山大学附属第一医院关节外科，广东省广州市510080 中图分类号:R318文献标识码:A文章编号:2095-4344(2016)44-06549-08稿件接受：2016-08-13纳入9例人工关节置换后假体感染患者，6膝，3髋，结合细菌培养结果符合临床假体感染诊断。根据生物型髋关节置换假体进行有限元设计分组均保留假体进行清创，清创后负压式封闭引流，每天行碘伏灌洗，30-50 mL不等，夹闭近端引流管30 min后重新开始持续负压式引流治疗。A组：传统模式生物型髋关节假体；B组：改良自锁式生物型髋关节假体。除1例未愈，1例死亡，1例肿瘤型假体失败最后截肢外，其余6例均治愈，治疗过程中无并发症及不良反应发生。治愈患者均获随访，随访时间12-60个月，无复发病例。在Solidworks软件中与股骨重新定位及装配，完成后导入Ansys进行接触设置，进一步Ansys分析假体-股骨-螺钉的应力及位移分布，摸索生物型自锁式髋关节假体螺钉固定的最佳位置。试验结果：应用负压式封闭引流技术联合碘伏灌洗确保了假体感染局部病灶的完美封闭，防治了关节深部细菌感染的复发，负压的吸引有利于清创后肉芽组织的迅速再生。A-F组应力和位移参数是28种自锁式生物型髋关节假体中的最佳参数组合，是研发自锁式生物型髋关节假体的推荐指标。 文题释义：关节置换后假体感染：是人工关节置换术后最灾难性的并发症，治疗是其难点，二期翻修是目前主要的治疗手段，但住院期长，花费巨大，且仍有部分患者再发感染。对此作者在清创后尝试通过负压式封闭引流联合碘伏灌洗治疗，此方法国内外尚无相关报道。负压式封闭引流技术：最早是德国的Wim Fleischmann博士在20世纪90年代创立并开始应用于开放性创面引流，作为一种临时的皮肤替代物，具备较好的吸附伤口渗出物的优点。该物质耐腐蚀，无免疫活性，且具有很好的透水性及吸附性，对人体无任何毒副作用，为创面的早期愈合和植皮提供了极好的局部环境。摘要背景：假体感染是人工关节置换后的灾难性并发症，目前多数认为二期翻修是主要的治疗方法，但手术创伤大，住院期长，花费巨大，且疗效不是十分确切，有的需多次手术，个别病例甚至需要截肢。目的：探讨负压式封闭引流联合碘伏灌洗对人工关节置换后假体感染的治疗效果。方法：纳入9例人工关节置换后假体感染患者，6膝，3髋，平均年龄63.4岁；置换后7 d-14个月发生感染，中位时间1个月；均见脓性或脓血性分泌物，2例形成窦道，1例切口、引流口未愈合，结合细菌培养结果符合临床假体感染诊断。均保留假体进行清创，清创后负压式封闭引流，每天行碘伏灌洗，30-50 mL不等，夹闭近端引流管30 min后重新开始持续负压式引流治疗。治疗后定期随访，评估负压式封闭引流联合碘伏灌洗对人工关节置换后假体感染的治疗效果。结果与结论：除1例未愈，1例死亡，1例肿瘤型假体失败最后截肢外，其余6例均治愈；6例患者负压式封闭引流联合碘伏灌洗时间为10-84 d，中位时间57 d，治疗过程中无并发症及不良反应发生。治愈患者均获随访，随访时间12-60个月，无复发病例；结果说明，负压式封闭引流术联合碘伏灌洗最大程度的保留了假体，简单、安全、费用低，治疗假体感染效果显著，是人工关节置换后假体感染可选择的一种疗法。关键词：骨科植入物；人工假体；负压式封闭引流；碘伏；人工关节置换；假体感染主题词：负压伤口疗法；引流术；消毒；关节成形术，置换；假体植入；组织工程3 P.O.Box 1200,Shenyang 110004 Vacuum sealing drainage combined with iodophor douche for the prosthesis infection after artificial joint replacementZhang Yang-chun1, 2, Xiao Jian-hong3, Zhang Zi-ji4, Yang Xing1, Yu Shi-ming1, Sheng Pu-yi1, 2, 3 4 (1Department of Orthopedics in the Lower Limb, East Branch, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510700, Guangdong Province, China; 2Institute of Orthopedics, East Branch, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510000, Guangdong Province, China; 3Department of General Internal Medicine, East Branch, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510700, Guangdong Province, China; 4Department of Joint Surgery, First Affiliated Hospital (Headquarter), Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, China)AbstractBACKGROUND: Periprosthetic infection after artificial joint replacement is a disastrous complication for a patient. Currently, during treating for the periprosthetic infection, most of patients need two-stage revision, which bring about enormous physical and psychological pain for patients, and a heavy burden for the families and society. To make matters worse, the effect is not very perfect, and some of these cases require multi-stage revision, even amputation.OBJECTIVE: To investigate the therapeutic effect of vacuum sealing drainage combined with iodophor douche for the infection after artificial joint replacement. METHODS: Nine cases (six knees and three hips) of infection after artificial joint replacement were collected, with an average age of 63.4 years. Infection occurred at 7 days-14 months, and a median time of 1 month after replacement. All patients suffered from purulent or purulent blood secretion. Fistula formed in two cases and incision and drainage sites were not healed in one case. According to the bacterial culture results, above symptoms were accorded with clinical diagnosis of prosthesis infection. The prosthesis was remained for debridement. Vacuum sealing drainage was performed. Iodophor douche (30-50 mL) was conducted every day. The drainage tube at proximal end was occluded for 30 minutes, and then vacuum sealing drainage was performed. All patients were regularly followed up to assess the therapeutic effects of vacuum sealing drainage combined with prosthesis infection after replacement. RESULTS AND CONCLUSION: (1) Except that one case was still in treatment, one case was dead, and one case of tumor prosthesis was failure and finally amputated, the remaining six patients were healed. (2) The time of vacuum sealing drainage and iodophor douche was 10 to 84 days, with the median time of 57 days. No adverse reactions or complications occurred. All healed patients were followed up for 12-60 months, without recurrence. (3) These results indicated that vacuum sealing drainage combined with iodophor douche retained the prosthesis to the greatest degree, is simple, safe, and effective for the infection after artificial joint replacement, needs a low cost, and is a kind of therapy for prosthesis infection after artificial joint replacement. Subject headings: Negative-Pressure Wound Therapy; Drainage; Disinfection; Arthroplasty, Replacement; Prosthesis Implantation; Tissue EngineeringCite this article: Zhang YC, Xiao JH, Zhang ZJ, Yang X, Yu SM, Sheng PY. Vacuum sealing drainage combined with iodophor douche for the prosthesis infection after artificial joint replacement. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(44):6549-6556.Zhang Yang-chun, Master, Attending physician, Department of Orthopedics in the Lower Limb, East Branch, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510700, Guangdong Province, China; Institute of Orthopedics, East Branch, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510000, Guangdong Province, ChinaCorresponding author: Sheng Pu-yi, Chief physician, Masters supervisor, Department of Orthopedics in the Lower Limb, East Branch, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510700, Guangdong Province, China; Institute of Orthopedics, East Branch, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510000, Guangdong Province, China; Department of Joint Surgery, First Affiliated Hospital (Headquarter), Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, ChinaDepartment of General Internal Medicine, East Branch, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510700, Guangdong Province, China6553ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH0 引言 Introduction20世纪60年代Chanley成功开展了人工全髋关节置换新技术，此后人工关节技术的不断进步使许多患者因此受益，但其并发症却给其预后带来不良的影响，最灾难性的并发症是假体感染。对于假体感染，最主要的治疗方法分为两类：二期翻修，取出所有假体，彻底进行关节清创，术后长时间的抗生素治疗，二期将假体置入的人工关节翻修；一期翻修，术中取出假体彻底进行关节清创，一期将假体置入的人工关节翻修。但疗效也并不确切，有的甚至多次手术，个别病例需要截肢，且住院期长，花费巨大给患者带来巨大痛苦。目前也有尝试使用保留假体的关节清理术，结合术后的关节腔持续灌洗成功治愈假体感染1-2。碘伏是外科常见的一种消毒药，负压式封闭引流联合碘伏溶液灌洗治疗保留假体的关节清理术后假体感染患者鲜有报道。中山大学附属第一医院自2010-01-01/2015-06-30以来，共收治9例置换后7 d-14个月发生假体感染的患者，采用负压式封闭引流联合碘伏灌洗进行治疗，现报告如下。1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计 对比观察试验。1.2 时间及地点 于2012-06-01/2015-12-31主要在中山大学附属第一医院骨科病房及门诊完成。1.3 材料1.3.1 负压引流材料 来源于广州市快康医疗器械有限公司，根据大小分为大、中和小3种类型。负压式封闭引流术所用材料共由3个小部分构成：高分子海绵材料：生物组织相容性好，无皮肤刺激性，通透及吸水性能良好。生物相容性好。规格有大中小多种，但应根据感染创面裁剪合适大小，海绵内扦插有多孔引流管(如图1所示)；引流管：多个侧孔、单管或双管嵌入于海绵材料中并且附有细小冲洗管；半透膜：具有单向透气功能，生物透性良好，其成分主要为丙烯酸和聚氨酯，无过敏性，易于粘贴。图1 多个侧孔双管嵌入于高分子海绵材料的无菌包装，中间附有细小冲洗管Figure 1 The double-pipe with multiple side holes embedded in aseptic packaging polymeric sponge material, inserting a tiny flushing pipe1.3.2 负压装置和水封瓶 负压引流管与较粗大的常规引流管连接，接水封瓶，后再将常规引流管所连接水封瓶接单个负压或中心负压式装置，不间断进行负压式吸引。1.3.3 碘伏消毒剂 含碘量为0.3%的威力碘溶液，单质碘与聚乙烯吡咯酮的不定型结合物。1.3.4 其他 万古霉素 500 mg/瓶，购于礼来苏州制药有限公司。1.4 对象1.4.1 纳入标准 目前人工关节置换术后假体感染的诊断标准即符合以下 4 个标准中至少有1条存在：在滑液或假体周围组织具有2个或多个培养生长相同的微生物；关节液中或假体置入部位的化脓；假体周围组织病理学检查有中性粒细胞聚集；窦道的形成3。在符合诊断标准的基础上，患者对治疗方案知情同意。1.4.2 排除标准 其他部位感染性疾病及免疫系统疾病患者。根据较新的假体感染诊断标准选择中山大学附属第一医院骨科收治的9例人工关节置换术后感染患者，其中男7例，女2例；6膝，3髋；年龄49-80岁，平均63.4岁。置换术后7 d-14个月发生感染，中位时间1个月；其中6例是初次关节置换，3例为翻修术。发生感染至入院时间为8 d-1年3个月，中位时间 45 d。6例膝关节置换者术区疼痛、静息痛，关节活动受限，均未能完全伸直，为-30至-5，平均-18.5；屈曲 55-110，平均75.4。3例髋关节置换术者术区疼痛、静息痛并关节活动受限。入院检查均有皮肤窦道形成或伤口、引流口不愈合，不同程度的脓性或脓血性分泌物，局部红肿、皮温高，伴有或无全身发热。5例形成窦道行成，3例切口红肿渗出，1例引流口未愈合伴脓血性分泌物。9例取组织行病理检查，提示8例为急性或慢性化脓性感染急性发作，1 例为结核分支杆菌及混合金黄色葡萄球菌。取分泌物培养，提示 3例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性，2例金黄色葡萄球菌，1例表皮葡萄球菌，1例粪肠球菌，2例多次细菌培养阴性。X射线片及CT检查示患者假体周围均无全长性放射性透亮影和松动，3例股骨假体大转子附近见局灶透亮影。1.5 方法 1.5.1 术前准备 入院后患者常规行感染关节CT及X射线影像学检查，以明确病变部位的具体情况：有无骨髓炎或骨坏死、死腔的范围和大小和假体位置的具体情况；行常规血液化验分析、血生化、肝功能及肾功能、C-反应蛋白、血沉检查，掌握全身基本状况；除一般营养外，在取材细菌培养后，术前根据经验应用抗菌药物，然后根据药敏结果再选用敏感抗生素。有其他基础疾病患者，如高血压病及糖尿病等，均同时予以相关对症支持治疗。 1.5.2 清创 完善术前准备以及排除手术禁忌后，手术在气管内麻醉或连续硬膜外麻醉下进行。对病变关节进行彻底清创：用碘伏、体积分数3%H2O2和生理盐水反复冲洗；清除炎性肉芽肿，切除窦道、瘢痕组织及假体周围坏死感染组织，避免使用电凝止血。清创干净后，予以万古霉素粉抹于关节腔、假体表面及软组织创面。对于手术清创及切除创面较大，渗血较多的患者，手术第1天和第2天不予负压吸引，直接接引流袋，2 d后再予以应用持续较低负压吸引。1.5.3 负压引流的应用 将负压引流明胶海绵修剪后覆盖创面，并将侧孔负压引流管以及包裹海绵置入病变关节内最深部，让其与创腔充分接触。对创腔较深而狭小者，除去部分或全部负压引流管的海绵，修剪成合适长度置于创腔最深部；用体积分数75%乙醇脱去边缘皮肤皮脂，干纱布擦净；用半透性薄膜封闭粘贴创面，膜的边缘需超过创面边缘至少3 cm，并检查是否有破损或漏气。负压引流管的无孔段从旁边导出，与负压源相接，创腔立马变小，同时薄膜和海绵敷料变瘪扁平，表示负压引流通畅，封闭良好。整个密封结束后，先接引流袋，或者夹闭引流管末端，术后直接连接水封瓶和负压装置，并开始负压吸引，压力持续在60-80 kPa之间，此时可观察到负压引流护创材料立即随负压吸引的作用而塌陷、变硬，薄膜下液体、气体被吸出。要随时注意负压表盘的压力指针及管道的密封连接情况，维持局部的负压和通畅引流。假若海绵敷料再次胀气并薄膜下方有明显的渗出物，说明负压引流装置无负压，需要逐步检查，弄清原因：如有空气进入，可加用生物薄膜覆盖破损处；如有管腔堵塞，先用无菌注射器沿管道注入双氧水或生理盐水冲洗；也可用尿激酶2104 U加入适量生理盐水冲洗引流管；如果堵塞较为严重，应再次更换负压引流。一般患者需持续持续负压吸引，然后依靠引流量量以及分泌物性质，拆除负压引流敷料，通常是引流术后7-10 d打开薄膜，察看感染控制情况及伤口恢复情况。在再次使用负压引流时，海绵敷料及负压式封闭引流侧孔引流管的置入长度应逐渐减少，若持续两至三天，伤口无明显渗出物引出，可以缝合创口并采用普通换药，直到创面痊愈。1.5.4 碘伏溶液灌洗 在应用负压引流装置进行负压吸引时，联合碘伏同时灌洗治疗。不管何种病菌导致的假体感染，均使用浓度为0.3%的碘伏消毒剂灌注，使用频率为1次/d。灌洗前，务必先关闭负压源，夹闭靠薄膜侧引流管近端，碘伏用量需根据感染关节病变大小，通过注射器从负压引流端侧边冲洗管缓慢注入50 mL左右的碘伏，必要时可达100 mL，半小时后再开始负压吸引。如果患者出现严重的不良反应，如局部有较明显的热、红和水泡，烧灼感，或者全身循环系统、呼吸系统等过敏反应，则暂时停止灌洗碘伏。1.5.5 抗菌药物的使用 大部分病例抗生素应用周期为2+4方案：即术后前2周静脉滴注，2周后再根据感染情况更改为口服抗生素，约4周。参照细菌培养的药敏结果选择敏感抗生素静滴用药2周，后改为口服；对于培养阴性患者则依经验用药，术后2周多选择为克林霉素酯类静脉注射，后4周应用利福平口服抗感染治疗。1.5.6 术后检测 术后定期复查血沉、血常规、C-反应蛋白及肝、肾功能检查；以及影像学检查，以排除全身不良反应和了解病变情况。1.6 主要观察指标 参考国内吴同申等4报道的骨科感染疗效标准进行评估：治愈：全身情况良好，食欲好，体温正常，血沉正常；局部无窦道或脓肿，无红、热、肿、痛等炎症反应表现：影像学检查提示无包壳及死腔，无脓性分泌物，假体周围较前无明显透亮区及感染性松动；起床活动1年或参加工作半年后仍能保持上述3项情况；复发：达不到以上治愈标准中的任何一项即考虑为复发。1.7 统计学分析 应用SPSS 13.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以s表示，计数资料采用精确概率法，组间比较采用t 检验，P 0.05表示差异有显著性意义。2 结果 Results2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入人工关节置换后假体感染患者共9例，全部患者结果数据无缺失，均有随访，数据可信。试验流程图见图2。图2 试验流程图Figure 2 Trial flow chart均保留假体进行清创，清创后负压式封闭引流+碘伏灌洗。定期随访，评估治疗效果。行颈椎后路椎管扩大成形微型钛板置入治疗，探讨临床修复效果与影像学参数变化之间的相关性。纳入1229例人工关节置换后假体感染患者，6膝，3髋多节段颈椎病或颈椎后纵韧带骨化症患者。除1例未愈，1例死亡，1例肿瘤型假体失败最后截肢外，其余6例均治愈；治愈患者均获随访，随访时间12-60个月，无复发病例。随访时间7-32个月，均获得完整随访，全部进入结果分析，无脱落。2.2 患者治疗相关数据 假体感染患者手术清创均顺利完成，术后负压引流通畅，应用负压引流期限14-88 d，平均为50.4 d；减除伤口冲洗液，术后3 d负压吸引量210-295 mL/d，平均(228.532.7) mL/d，3 d后伤口引流量逐渐减少，大多不超过20 mL。碘伏灌洗时间10-84 d，平均47 d，之后负压引流管引出少量清亮液体，伤口愈合良好，细菌培养阴性，确定无感染迹象后停止碘伏灌洗。2.3 不良反应 患者中未发现对碘伏严重过敏者，有4例在最初3-5 d碘伏灌洗时，都在局部逐渐出现了轻度的发热、红和烧灼感，约2 h后，上述不良反应可逐渐消失，在关节局部行灌洗时患侧肢体的感觉、运动及神经反射无明显影响，患者精神、睡眠、饮食、性格正常，无眼部刺激症状以及口咽部刺激感，没有发现全身不良反应例如胸闷、心悸、头疼头晕等不适，所有患者治疗前、治疗后的心电图、肝肾功能、血常规、胸透、尿便常规化验均没有发现明显改变。2.4 结果数据统计 术后2周，静脉血白细胞、C-反应蛋白和血沉较术前显著下降(P均 0.05)，见表2。平均静脉抗生素用药为18 d，平均口服抗生素用药45 d，平均住院日62 d。ED ACB图3 男性54岁左侧髋关节人工置换后半年假体感染患者负压引流联合碘伏灌洗治疗相关图片Figure 3 Images of a 54-year-old male patient with prosthesis infection half a year after left hip replacement undergoing vacuum sealing drainage and iodophor douche图注：图A示影像学未见假体松动；图B-D示患者更换负压式封闭引流过程；B为去除海绵辅料，拔除多孔引流管后；C为消毒后更换新的无菌多侧孔负压引流管，置入长度小于上次引流管长度；D为重新修建好海绵辅料，生物薄膜封闭，并碘伏灌洗；E示负压式封闭引流联合碘伏灌洗治疗43 d。表1 患者术前、术后2周实验室检查结果 (s，n=9)Table 1 Laboratory examination before operation and 2 weeks after operation检查项目术前术后2周P白细胞(109 L-1)1.10.019 4血沉(mm/h)67.38.500 6C-反应蛋白(mg/L)0.20.000 4表2 患者术前、术后1周及术后2周肝肾功能检查结果(s，n=9)Table 2 Examination results of liver and kidney functions before operation, 1 and 2 weeks after operation检查项目术前术后1周术后2周谷丙转氨酶(U/L)29.56.629.95.330.26.2谷草转氨酶(U/L)27.94.35.6总胆红素(mol/L)14.453.4013.974.3314.643.82尿素氮(mmol/L)4.751.054.810.964.970.78肌酐(mol/L)79.5514.7580.1715.0281.2514.37肌酐清除率(mL/min)150.2424.51157.3528.34160.3229.17尿密度1.0250.0751.0380.0121.0270.014表注：术前、术后1周及术后2周比较，P均 0.05。1例结核患者混合金黄色葡萄球菌感染，负压引流及碘伏灌洗40 d仍未治愈，同时联合抗结核治疗，要求返回当地医院继续负压引流及碘伏灌洗治疗，目前仍在当地住院治疗，但出院前本院及当地医院细菌培养，金黄色葡萄球菌阴性，渗出较前明显减少，局部无红肿热痛。1例老年男性患者因原发心功能不全及肾衰，治疗30 d因内科疾病加重，出现肺水肿，转内科治疗，最后因多器官功能不全死亡。1例患胫骨上端骨肉瘤行全膝关节置换肿瘤型膝关节假体置换后第7天，引流口仍持续有淡红色液体渗出，取渗出物培养2次为金黄色葡萄球菌感染，术后第14天予以积极清创，术后负压引流及碘伏灌洗73 d，感染仍控制欠佳，胫骨端有骨坏死，最后予以大腿中段截肢，并定期放化疗。其余6例患者均顺利治愈。6例患者负压引流术联合碘伏灌洗为10-84 d，中位时间是57 d，治疗过程中无并发症及不良反应发生，创面愈合良好，关节疼痛缓解，关节功能恢复；髋关节屈曲 96-130，平均 117.2，伸直 0，内、外旋均为25-36，平均28.9；膝关节伸直-10-0，平均-4.5，屈曲80-110，平均95.1。治愈患者均获随访，随访时间12-60个月，无复发病例。2.5 典型病例 54岁，男性，左侧髋关节人工置换后半年假体感染，左髋窦道分泌物及关节液2次培养均为表皮葡萄球菌感染，影像学提示未见明显假体松动(图3A)。清创术后第3天予以负压引流联合碘伏灌洗，1周后更换负压式封闭引流负压(图3B-D)，负压式封闭引流联合碘伏灌洗治疗时间为43 d，治愈出院(图3E)。随访2年余无复发。 3 讨论 Discussion尽管近10余年来随着预防性使用抗生素、层流过滤手术室和伤口处理等技术的进展，人工关节术后整体感染率已由早期的11%-15%下降到目前的1.0%- 2.0%，但是随着全球每年接受人工关节置换的患者的增加，假体感染的病例是有增无减5-8。据报道美国每年治疗假体关节感染的人均费用不低于5万美元，1989年以来死亡率为1%-2.7%。随着关节置换术在国内的广泛开展，关节置换术后假体周围感染患者的数量也随之增长，这已成为急需解决的临床问题9。目前主要的治疗方法包括：取出所有假体，彻底进行关节清创，术后长时间的抗生素治疗，二期将假体置入的人工关节翻修；术中取出假体彻底进行关节清创，一期将假体置入的人工关节翻修。而二期翻修仍是当前治疗假体感染的主流，但是人工关节翻修术，甚至多次翻修手术，治疗费用高，在国内大部分患者根本无力承担。保留假体的关节清理术治疗假体感染一直存在争议，一些学者认为该方法可以在治疗假体无松动的急性关节感染时使用，而另一些学者则认为该方法在治疗任何假体周围感染的情况时都不适用。对于无明显感染性松动患者，采用保留假体的关节清理术结合负压式封闭引流联合碘伏灌洗进行治疗，获得了满意的疗效。负压式封闭引流技术最初是为治疗开放性骨折创面而设计，随着临床研究的进展，适用范围不断扩大，在骨科感染患者中也取得了良好的医疗和社会效益10-12。负压式封闭引流技术最早是德国的Fleischmann博士13在20世纪90年代创立并开始应用于开放性创面引流，负压式封闭引流作为一种临时的皮肤替代物，具备较好的吸附伤口渗出物的优点。该物质耐腐蚀，无免疫活性，且具有很好的透水性及吸附性，对人体无任何毒副作用，为创面的早期愈合和植皮提供了极好的局部环境。这些年来，这一技术发展迅速，并且在多个学科领域进行广泛应用。和传统的引流模式相比较，负压式封闭引流具有较突出的优点：多侧孔引流管不易堵塞，负压式封闭引流的伤口分泌物持续被吸走，显著减少创面的病菌数量，清除了病菌培养基，进而阻止了病菌的繁殖和生长，抑制了机体毒素吸收和感染的扩散14-15；高分子海绵敷料对肉芽组织的生长具有良好的刺激效应，能够增加创面的血运，不间断的负压抽吸加快了伤口表面的体液向引流管口方向流动，为创面的血运提供持续有效的动力。实验研究表明，负压式封闭引流可以扩张毛细血管，其血管内径显著增大，促进了创面微循环的血流速度，增加创面血流，促进血管出芽生长，改善局部血循环16。进一步实验表明，负压式引流使创面的微小血管内皮生长因子和血管内皮生长因子受体2表达增多，血管内皮生长因子受体2可加快组织生长，进而增加血管内皮临近细胞间的连接，改善血管的基膜，使其恢复完整，进一步改善创面局部微循环，同时也加强了局部的抗感染效能，促进了创面的愈合17；负压式封闭引流的生物半透膜表面有特制的小孔，机体的水蒸气能够单向的穿透然而体外液态水无法穿透，使得外面和感染局部隔离，有利于阻挡外面病菌的进入，并预防交叉感染及逆行感染的产生18；负压式封闭引流在引出分泌物的同时使引流腔塌陷，空间缩小贴合，有利于减少腔隙和创面，并减少创腔分泌物的产生和局部水肿的恢复，促进了感染创面的愈合，降低了抗生素的应用，对降低感染复发风险意义较大19；一次负压式封闭引流可以持续引流 7-10 d，操作简便，无需经常清洗伤口和更换敷料，降低了医生工作量和缩短患者住院时间。据报道，应用一般换药和负压式封闭引流治疗的创面感染患者相比，负压引流治疗组在总住院时间上缩短为前者的1/3-1/2，而且医疗花费也明显降低19。碘伏又称强力碘、威力碘，是碘与聚乙烯吡咯烷酮(Povidone)的不定型结合物。一般来说，聚乙烯吡咯烷酮可溶解分散9%-12%的碘，但医用碘伏通常浓度较低(1%或以下)，作者所使用的是含碘量为0.3%的威力碘溶液。碘伏具有广谱的的杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌、原虫和部分病毒，是国内外公认并广泛应用于外科消毒的医疗用品4。体外试验中，几乎没有一种细菌不能被杀灭的。研究发现，碘伏浓度在1%或以下对人和动物不会产生毒副反应，也不会对基因产生变异，实验中均没有出现严重变态反应20。碘伏的主要成分是单质碘和聚乙烯吡咯酮，聚乙烯吡咯酮具有载体以及助溶效应，可以促进单质碘透过生物磷脂分子层如皮肤及黏膜并进入死腔和周围瘢痕组织，特别是感染骨质内部。单质碘在聚乙烯吡咯酮的不定型结合物中在感染局部逐渐分解出来，有着持久的杀菌效应，其中单质碘能够与病原体氨基酸相分子相结合，继而碘化病原体蛋白质，使细菌酶蛋白中的硫氢链(-SH)发生改变，酶失去活性，破坏细菌体的代谢而使其破坏死亡，起到杀菌消毒作用。据报道，对骨科难治性感染如骨髓炎采用碘伏治疗，不仅近期疗效较好，而且远期效果也不错，复发率很少4，21。中山大学附属第一医院骨科从2005年开始使用负压式封闭引流联合碘伏灌洗治疗慢性骨髓炎患者，至2010年成功治愈慢性骨髓炎患者达77例，成功率为98.7%12。因此，总结此前经验，自2012-06-01/2015- 12-31作者尝试负压式封闭引流联合碘伏溶液灌洗治疗保留人工假体的关节清理术后假体感染患者，通过选择合适患者，清创术后应用此方案治疗，除1例结核患者混合金黄色葡萄球菌感染，出院后目前仍在当地住院治疗外；另1例老年男性患者，因原发心功能不全及肾衰，治疗30 d因内科疾病加重，出现肺水肿，转内科治疗，最后因多器官功能不全死亡；1例患胫骨上端骨肉瘤行肿瘤型膝关节假体置换后第7天，引流口仍持续有淡红色液体渗出，2周后再积极清创，术后负压式封闭引流及碘伏灌洗2个月余，感染仍控制欠佳，胫骨端有骨坏死，最后予以大腿中段截肢，并定期放化疗外。其余6例患者均顺利治愈。通过对这6例的分析总结，作者认为局部碘伏灌洗联合负压式封闭引流的治疗，充分发挥各自的优势，碘伏灌注和消毒杀菌后，通过负压式封闭引流迅速吸走形成负压，不仅可以减轻碘伏有可能造成机体的未知危害，而且起到了进愈合、防止再感染的发生，疗效明显。作者认为在应用局部碘伏灌洗联合负压式封闭引流治疗时应注意以下几个方面：清创要彻底：切除全部坏死及感染组织特别关键，负压引流不能代替清创，坏死组织是病菌生长繁殖的培养基，且病菌毒素及溶解酶等妨碍创面愈合；合理应用抗生素：负压式封闭引流装置能使假体感染局部处于独立、负压空间环境，通过清创后应用碘伏灌洗，局部感染在一定程度上得以控制，但感染局部病菌可能已经进入血液，并经血流侵入其他组织或器官的病菌可能。抑或再次侵入关节及附着假体表面形成反复发作，因此全身抗感染治疗仍不应忽略；相关营养支持：吸出的分泌物中含有不少蛋白质等组织液营养成分以及手术创伤和感染可导致机体成负氮平衡，营养支持是提高机体抵抗力，缓解疾病，增强治疗的临床效果重要手段，对于老年患者及多发病患者也是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。同时也应注意定期监测血脂和肝肾功能，水电解质、酸碱平衡等内环境的变化；观察负压式封闭引流装置：术后要24 h持续负压、防止堵管以及生物半透膜破裂，密封失败，因此应注意巡视、监测密封情况和负压大小，如密封不佳或管腔堵塞应马上处理；负压式封闭引流技术细节：因为负压式封闭引流为持续负压，如果负压装置如引流管或海绵直接紧贴血管，容易造成血管损伤，甚至血管破裂出血风险，因此要负压式封闭引流装置要避开血管，或者在清创时组织覆盖血管以避免直接接触；另外，由于更换负压式封闭引流敷料时，由于负压吸引，海绵可能与组织粘连紧密，离时引起疼痛，可以适当通过冲洗过注入局麻药如利多卡因注射液。抗菌药物的使用是假体感染不能忽视的重要一环，在本组收治的9例假体感染患者中，根据不同的情况采用了相应的抗菌药物治疗。因为培养出有细菌的患者药敏试验均对万古霉素敏感性强，在感染清创的同时，均予以万古霉素粉抹于在病灶关节腔和假体周围。万古霉素通过抑制细菌的生长和繁殖来杀死细菌，主要用于葡萄球菌(包括耐青霉素和耐新青霉素株)、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染。因其药力强，与其他抗生素无交叉耐药性，也极少出现耐药菌株，目前在骨科难治性感染如慢性骨髓炎及内置物感染中应用广泛，尤其是在关节假体感染翻修术中局部使用最为常见，将万古霉素混和制成抗生素骨水泥，可形成持续杀菌效应。对于病菌培养阴性者，应用克林霉素以及利福平抗感染。克林霉素能抑制细菌的蛋白质合成，对大多数革兰阳性菌和某些厌氧菌有抗菌作用。由于其价格低廉，又不需做皮试，故在临床应用广泛，主要适用于葡萄球菌、化脓性链球菌等所致的呼吸道感染、皮肤软组织感染、女性生殖道及盆腔感染，败血症、心内膜炎和厌氧菌所致的腹腔感染等。由于克林霉素渗透能力强，还可应用急性骨和关节感染、慢性骨髓炎和关节假体感染的外科辅助治疗，其口服后在胃肠道迅速吸收，不被胃酸破坏，能广泛及迅速颁于各体液和组织中，包括骨组织。有临床资料证实，克林霉素类类抗菌药物是治疗骨科金葡菌感染的首选22-23。利福平是一类具有明显的抗结核分枝杆菌作用的抗生素，广泛应用于如肺结核、骨关节结核等结核病的治疗中，通过实践证明，它不仅对结核分枝杆菌具有抑制作用，而且对耐药金葡药、肺炎球菌、链球菌等都有很好的抑制作用。尤其在对很多使用高档抗生素无效的病例，有目的的使用利福平往往会收到意想不到的效果。近年来，随着药理药效学研究的不断深入，利福平已越来越多的应用于非结核感染疾病的治疗。在利福平对葡萄球菌属的抗菌活性抑制作用方面，其有很好的生物利用效能，不仅能够杀死被生物膜包裹的葡萄球菌，而且能渗入免疫细胞内部杀死被吞噬小体吞噬的细菌，同时清除附着于固定物如金属假体表面的病原微生物，对治疗关节假体感染是较为理想的口服给药抗生素24。总之，应用负压式封闭引流技术联合碘伏灌洗确保了假体感染局部病灶的完美封闭，药物的渗透并彻底杀菌和通畅引流，防治了关节深部细菌感染的复发，负压的吸引有利于清创后肉芽组织的迅速再生。通过本组临床治愈的6例患者证明，使用负压式封闭引流技术联合碘伏灌洗治疗无松动性假体感染是简单、有效、安全的方法，且费用相对较低，可供骨科医生参考选择。作者贡献：张阳春负责文章撰写，肖建红负责数据统计分析，张阳春、张紫机、杨兴、余世明、盛璞义参与项目的治疗方案的实施，盛璞义对文章进行整体审校及修改。利益冲突：所有作者共同认可文章内容不涉及相关利益冲突。伦理问题：参与治疗的患者及其家属自愿参加，对治疗过程完全知情同意，在充分了解本治疗方案的前提下签署“知情同意书”；干预及治疗方案获医院伦理委员会批准。文章查重：文章出版前已经过CNKI反剽窃文献检测系统进行3次查重。文章外审：文章经国内小同行外审专家双盲外审，符合本刊发稿宗旨。作者声明：第一作者张阳春对研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任。论文中涉及的原始图片、数据(包括计算机数据库)记录及样本已按照有关规定保存、分享和销毁，