短暂脑缺血指南精解PPT课件.ppt

短暂性脑缺血指南解读 概述病因临床表现及并发症辅助检查鉴别诊断治疗用药及预防 概述 短暂性脑缺血发作 简称TIA 也称一过性脑缺血发作或小中风 它是指在短时间内脑血流量减少引起的脑功能障碍 每次犯病的时间持续不久 通常是数秒钟 数分钟或数小时等 最长不超过24小时 往往因症状来得快 消失也快 恢复后不留任何后遗症而易被人忽视 实际上 TIA症状虽轻 但后果严重 如不及时治疗 约有25 40 患者 在5年内将产生严重的脑梗塞 而威胁病人生命 因此 专科医师常常把它看成是脑血管病的先兆或危险信号 美国TIA工作组于2002年提出了新的TIA定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作 典型临床症状持续不超过1h 且影像学检查无急性梗死证据 然而 即使在症状持续时间 1h的TIA患者中 仍有33 6 弥散加权成像 diffusion weightedimaging DM 显示异常信号 美国卒中协会 AmericanStrokeAssociation ASA 于2009年6月发布了TIA的新定义 脑 脊髓或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 这一定义以有无梗死为鉴别诊断TIA与脑梗死的唯一依据 而不考虑症状持续时间 同时 ASA在2009年的新指南中也提出了 急性缺血性脑血管综合征 acuteischemiccerebrovascularsyndrome AICS 这一概念 TIA中国专家共识更新版 2011 操作建议 1 从本质上来说 TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段 建议在急诊时 对症状持续 1h者 应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估 在4 5小时内应考虑溶栓治疗 2 在有条件的医院 建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段 如未发现急性梗死证据 诊断为 影像学确诊TIA 如有明确的 急性梗死 证据 则无论发作时间长短均不再诊断为 TIA 对无急诊DWI诊断条件的医院 尽快 尽可能采用其他结构影像学检查 对于24h内发现相应部位 急性梗死 证据者 诊断为脑梗死 未发现者诊断为 临床确诊TIA 3 对于社区为基础的流行病学研究 鉴于常规采用 组织学 标准诊断不具有操作性 同时考虑到与国际上 既往流行病学研究数据的可比性和延续性 建议仍采用传统 24h 的定义进行诊断 其共同的病理生理学特征为脑缺血 分为确诊 defnite 疑似 probable 可疑 possible 和排除 not 4级 这一分级以先进的影像学和实验室检查为基础 同时综合了临床表现和缺血机制 有助于急性缺血性率中的治疗和二级预防 由于AICS涵盖了TIA 因此有理由认为废弃TIA只是时间早晚的问题 Neurology2009 72 1941 1947 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Days Percentageofpatients Neurology2005 64 817 20 4项队列研究 2416例缺血性卒中患者23 549例 的卒中患者既往有TIA病史17 发生在卒中发作当天9 发生在卒中发作前一天43 发生在卒中发作事件的七天内 RegistryoftheCanadianStrokeNetwork RCSN https www rcsn org pdf RCSN TechnicalReport final pdf RACE登记 未发表数据 现状 问题 TIA发病72h内伴以下之一均应收入院高危 ABCD2 3 门诊不能在48h内完成系统评估 以便于发生脑梗死时采取早期的溶栓治疗 及早期开展二级预防 TIA常见的急症 需紧急评估与干预Who 所有人 尤其是ABCD2高风险患者What 抗凝 颈动脉外科或支架 双抗 他汀等When 卒中发生风险主要在24 48hrs 故此时段为评估与干预的最佳时期Where 现有中国条件 考虑高危患者住院为首选 尤其是门诊没有条件 设备 团队 完成24h紧急评估者 病因 本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化 由以下几种触发因素而发病 1 微血栓 主动脉 颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑 可散落在血流中成为微栓子 这种微栓子循血流进入视网膜或脑小动脉 可造成微栓塞 引起局部缺血症状 微栓子经酶的作用而分解 或因栓塞远端血管缺血扩张 使栓子移向末梢而不足为害 则血供恢复 症状消失 2 血液动力学改变 患者原已有某一动脉严重狭窄或完全闭塞 平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供 在一过性血压降低时 脑血流量下降 该处脑组织因侧支循环供血减少而发生缺血症状 3 头部血流的改变和逆流 急剧的头部转动和颈部伸屈 可能改变脑血流量而发生头昏和不平衡感 甚至触发短暂性脑缺血 特别是有动脉硬化 颈椎病等更易发生本病 4 血液成分的改变 各种影响血氧 血糖血脂 血液粘度和凝固性的血液成分改变和血液病理状态 如严重贫血 红细胞增多症 白血病 血小板增多症等 均可能成为短暂性脑缺血的触发因素 临床表现及并发症 临床表现如下 1 颈内动脉系统TIA2 椎 基底动脉系统TIA并发症 短暂性脑缺血发作时可并发偏侧舞蹈病 颈内动脉系统TIA 颈内动脉系统血管供应限及大脑前3 5的结构 运动功能障碍最常见 其主要的表现为对侧肢体的无力 笨拙 使用不灵活 特别是上臂 有时也累及面部 腿或整个半身 可单独或同时发生 一般被描述为肢体 发沉 发死 或 不能活动 感觉功能障碍的表现 主要为偏侧舌头或面部针扎样感觉 也可见于肢体的麻木感 单眼视力障碍伴对侧肢体症状 提示为颈动脉系统TIA 颈动脉提供眼部循环的供血 其病变导致发作性黑膜 但同向偏盲亦可引起视力缺失 应注意鉴别 同时出现双侧的运动或感觉功能丧失 提示为脑干缺血 在老年人中突然出现双眼失明 常提示为双枕叶梗死 TIA患者就诊时很难发现残留的阳性体征 如果大夫发现其发作 则可发现与症状相符的阳性体征 包括长束体征或局部神经核团受损的体征 而针对血管的其他检查则可以发现导致TIA的可能病因 如颈动脉分叉处的杂音提示颈动脉狭窄 但严重的狭窄或梗阻 则反而无杂音 检查眼底 有时可以发现流过视网膜血管的柱子 从而证实是微栓子所致的TIA 椎 基底动脉系统TIA 症状 椎 基底动脉缺血 主要累及脑干 枕叶 颞叶内侧 椎 基底动脉系统TIA的诊断不容易 常见异常表现 眩晕 共济失调 复视 言语困难 吞咽困难 摔倒发作 单侧或双侧视觉缺失 短暂性全脑遗忘症 单侧或双侧面部麻木 单侧或双侧感觉丧失 偏瘫或双侧肢体瘫痪甚至四肢瘫痪 记忆力障碍等 而属于顶枕叶的高级皮质功能障碍 如忽视 失用症等 由于要通过特殊的神经心理检查法检查才能发现 故不列入临床观察项目 多数情况下 孤立的症状难以作出明确的定位诊断 往往需要几个症状同时发生 眩晕为椎 基底动脉缺血最常见的症状 然而该症状实际上更常见于躯体疾患或前庭末梢器官的病变 视觉丧失为第二位常见症状 眩晕应与头晕 晕厥 意识模糊及 头发轻 相区别 眩晕是一种自身或周围环境在运动的幻觉 单纯眩晕合并有其他脑干或顶枕叶功能障碍才考虑诊断TIA 但实际上 有时单纯的眩晕在头部MRI上也可发现相应的新的缺血病灶 有时眩晕与共济失调难以鉴别 发生于脑干的病变有一些特殊的症状 如吞咽困难 摔倒发作 复视是最有用的脑干神经功能损害的症状 面部及嘴部针刺及麻木感也可出现 可能伴有对侧肢体的感觉及运动症状 交叉性的感觉运动障碍 双侧感觉丧失 或不同的发作中出现不同侧的偏瘫 常提示为椎 基底动脉TIA的发作 耳聋及耳鸣不常见 肢体的症状往往为脑组织受破坏后的阴性表现 而非癫病等刺激性病灶导致的阳性表现 如果患者仅仅表现为单侧肢体的感觉或 和 运动障碍 则有时难以与椎一基底动脉系统TIA鉴别 因为运动和感觉传导通路的行程中 两个血管系统供应其不同部位 这就需要了解两个系统血管所支配的大脑区域中各自的特殊生理功能 颈动脉系统血管所支配的脑组织中的一些高级皮质功能 如言语功能等 但急性出现的说话困难 两个血管系统的TIA有时难以鉴别 体象障碍常提示前循环障碍导致顶叶后部局灶缺血 而其他高级皮质功能 如失用症 认知障碍等 需要特殊的神经心理检查方法检查 故不适宜在临床工作中运用 3 头部SPECT及PET检查 SPECT是用影像重建的基本原理 利用放射性示踪剂的生物过程 放射性示踪剂注入血液循环后 按脑血流和脑代谢情况进行分布 并以CT技术进行断层显影和重建 而达到了解脑血流和脑代谢之目的 SPECT在TIA中发现脑血流量减低区的时相上较头部CT及MRI发现得早 PET是利用CT技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流量和局部脑代谢率的方法 PET是当前研究脑功能 缺血性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流和脑代谢监视的最有效的工具 辅助检查 1 头部CT 行头部CT检查的主要目的是明确颅内可能引起TIA样表现的其他结构性病变的性质 如肿瘤 慢性硬膜下血肿 巨动脉瘤 血管畸形 脑内小的出血灶等 2 头部MRI及新的磁共振技术头部检查 头部MRI及新的磁共振技术头部MRI在发现脑内缺血性病变的灵敏性方面比头部CT明显高 特别是在发现脑干缺血性病变时更佳 5 非侵入性脑血管检查包括 经颅多普勒超声 TCD 检查及颈动脉双功能多普勒超声检查 经食管多普勒超声检查 6 实验室检查 实验室检查包括血液学方面的检查 血生化方面的检查及特殊检查 如免疫学的检查 7 其他检查如颈椎片可以发现椎基底动脉的影响 鉴别诊断 鉴别 局灶性癫痫 癫痫发作常为刺激性症状 如抽搐 发麻症状 常按皮质的功能区扩展 老年患者局灶性癫痫常为症状性 脑内常可查到器质性病灶 过去有癫痫病史或脑电图有明显异常 如癫痫波等 有助鉴别 有先兆的偏头痛 其先兆期易与TIA混淆 但多起病于青春期 常有家族史 发作以偏侧头痛 呕吐等自主神经症状为主 而局灶性神经功能缺失少见 每次发作时间可能较长 内耳眩晕症 常有眩晕 耳鸣 呕吐 除眼球震颤 共济失调外 很少有其他神经功能损害的体征和症状 发作时间多较长 可超过24小时 反复发作后常有持久的听力下降 一般起病年龄较轻 如梅尼埃症 内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕 昏厥 亦为短暂性发作 但多有意识丧失 天局灶性神经功能损害 发作时血压过低 颅内占位病变 偶有颅内肿瘤 脑脓肿 慢性硬膜下血肿等占位病变 在早期或因病变累及血管时 引起短暂性神经功能损害 但详细检查可发现神经系统阳性体征 长期随访可发现症状逐渐加重或出现颅内压增高 脑成像和血管造影都有助于鉴别 眼科病 视神经炎 青光眼 视网膜血管病变等 有时因突然出现视力障碍而与颈内动脉眼支缺血症状相似 即发作性黑朦 但多无其他局灶性神经功能损害 短暂性全脑遗忘症 TGA 常发生于中老年人 发作时出现顺行性遗忘 通常伴有逆行性遗忘 逆行性遗忘的时间可上溯达数周 数月 甚至更长 每次发作可持续数小时 之后患者恢复记忆并能回忆起过去的事情 但会永远忘掉发作期的记忆 除了有些头痛 恶心 迷惑外 患者意识清楚 无其他神经系统症状 患者可以进行日常生活甚至开车 但可能会重复问同样的问题 这是由于有顺行性遗忘的缘故 通常上述现象需要与癔症 酒精中毒性遗忘或部分复杂性癫痫相鉴别 该病的预后很好 虽可以复发 但不会有引起较严重的脑血管病变的危险 这一点与其他的脑缺血不同 原因不明的摔倒发作常影响中老年女性 总是在行走时发作 发作前无先兆 无意识丧失 也无肢体无力 可以反复发作 也可神秘的消失 该发作的原因不明 也无较严重的预后 突发的双下肢无力可见于脑干缺血 双大脑前动脉由同一侧颈内动脉供血而梗阻时 精神因素 癔病性发作严重的焦虑症 过度换气综合征等神经功能性紊乱有时类似TIA 应注意鉴别 更要避免将短暂脑缺血发作误诊为神经官能症 诊断TIA缺乏诊断标准和常规评估方法 由于各自病史和症状不同 以致无法确立最佳常规检查程序 对于50岁以上 首次检查不能明确的患者 我们建议遵循以下诊断程序 第一步应全面检查 全血及血小板计数 血脂 血糖甚至糖耐量 凝血酶原时间及部分凝血活酶时间 血沉 ECG TCD 头颅CT或MRI 第二步为明确病因 经胸或食管心脏超声检查 MRA 脑血管造影以及抗磷脂抗体 APAs 抗心脂抗体 ACAs 更进一步可筛选血栓前状态 可作蛋白C 蛋白S 抗凝血酶 凝血酶时间的检查等 早期诊断的线索 下述情况提示为颈内动脉系 颈动脉搏动减弱或测不出 颞浅动脉搏动消失 颈总动脉 眼眶部杂音 于颈总动脉分叉处的局限性杂音 视网膜动脉压降低 正常两眼相差 10 眼底镜检查可见栓子 下述情况提示椎 基动脉系 由于突然改变姿势 头伸展或旋转 以及上肢运动而引起的症状 体位性低血压 与病人年龄相比血压较低 两上肢收缩压相差20mmHg以上 触诊 颈动脉桡动脉 搏动强度对称性异常搏动感 血压测量 双侧血压 脑供血动脉听诊 合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压 脑供血动脉听诊区 越来越多的辅助检查 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 CT 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 颈动脉双功能超声 Dupplex 颈动脉二维超声成像 正常CCA ICA ECA血流图 经颅多普勒超声 TCD MCA CTA CTA MRA DSA DSA 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 脑血流量与脑血流阈 影像表现 CBF和脑组织改变的关系 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 纤维束成像 纤维束成像 ASL FAIR PhoticStimulus CO2inhaled fMRI 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 卵圆孔未闭 卒中辅助检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 卒中 假卒中缺血性卒中 出血性卒中 静脉系统血栓 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 血管病变部位 心脏 大动脉 主动脉弓 颈部血管 颅内血管 血管损伤的原因 心脏 附壁血栓 AF 瓣膜病 PFO 心内膜炎 血管 动脉粥样硬化中度狭窄 动脉粥样硬化斑块破裂 夹层动脉瘤 血管痉挛 纤维肌发育不良 动脉炎 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 传统危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 血脂异常 易栓症 抗磷脂抗体综合征 红细胞增多症 血小板增多症 高纤维蛋白原血症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 ATIII缺乏症 凝血酶变异 其他 高同型半胱氨酸血症 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学 分水岭梗死血管痉挛 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向 缺血性卒中的诊断步骤 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 临床 NIHSS影像 部位 大小 脑卒中 脑卒中复发 预防的重点 遗传因素 不良生活习惯 疾病危险因素 短暂性脑缺血发作TIA 脑卒中 脑卒中复发 健康教育 健康教育 控制危险因素 控制TIA 二级预防 二级预防 预防的重点 遗传因素 不良生活习惯 疾病危险因素 短暂性脑缺血发作TIA 脑卒中 脑卒中复发 健康教育 健康教育 控制危险因素 控制TIA 二级预防 二级预防 预防依从性 预防效果 预防成本 好 差 差 好 高 低 预防的重点 遗传因素 不良生活习惯 疾病危险因素 短暂性脑缺血发作TIA 脑卒中 脑卒中复发 健康教育 健康教育 控制危险因素 控制TIA 二级预防 二级预防 预防依从性 预防效果 预防成本 好 差 差 好 高 低 83 TIA早期评价与诊断流程 治疗用药及预防 短暂性脑缺血发作约有1 2 3 4患者在3年内发展为脑梗塞 经过治疗可使短暂性脑缺血发作终止发作 或发作减少者占79 6 不治疗自动停止发作者仅占20 38 因此 对短暂性脑缺血发作应当进行积极治疗 降低血液粘稠度 调整血液的高凝状态 控制和维持血压在正常范围内 终止和减少短暂性脑缺血发作 预防或推迟脑梗塞的发生 治疗用药 1 抗血小板聚集治疗主要是抑制血小板聚集和释放 使之不能形成微小血栓 此类药物安全简便 易被患者接受 常用肠溶阿斯匹林 50 100毫克 每日1次 潘生丁50 100毫克 1日3次 2 扩溶治疗低分子右旋糖酐及706代血浆具有扩溶 改善微循环和降低血液粘度的作用 常用低分子右旋糖酐或706代血浆500毫升静滴 每日1次 14天为1疗程 治疗用药 3 抗凝治疗若患者发作频繁 用其他药物疗效不佳 又无出血疾患禁忌者 可抗凝治疗 常用药物肝素 双香豆素等 如肝素可用超小剂量1500 2000 加5 10 葡萄糖500毫升静滴 每日1次 7 10天为1疗程 必要时可重复应用 疗程间隔时间为1周 但在应用期间 要注意出血并发症 藻酸双脂钠是一种新型类肝素类药物 能使纤维蛋白原和因子 相关抗原降低 使凝血酶原时间延长 有抗凝 溶栓 降脂降粘的作用 可口服或滴服 口服50 100毫克 1日3次 静滴2 4毫克加10 葡萄糖500毫升 20 30滴 分 10天为1疗程 可连用2 3个疗程 治疗用药 4 扩血管治疗可选用培他定 脑益嗪 西比灵 喜得镇 卡兰片等 常用剂量 培他定10毫克 每日3次 脑益嗪25毫克 每日3次 西比灵6毫克 每日两次 喜得镇3毫克 每日3次 卡兰片5毫克 1日3次 口服 5 活血化瘀中药丹参 川芎 桃仁 红花等 有活血化瘀 改善微循环 降低血液粘度的作用 对治疗短暂性脑缺血发作有一定作用 可选用 脑血管造影或多普勒证实有颅内动脉狭窄者 药物治疗无效时 可考虑手术治疗 TIA的治疗1 血流动力学型 血压 应维持较高水平 如单侧颈动脉狭窄 70 收缩压至少应 130mmHg 如双侧颈动脉 70 收缩压至少应 150mmHg 支架或动脉内膜切除术 治疗药物 降纤 抗血小板治疗 2 微栓塞型 抗血小板药物 抗凝治疗 降脂治疗 3 其他 针对各种不同病因进行治疗 预防 1 一级预防 指未发生卒中前预防发生动脉粥样硬化和小动脉硬化 2 认真管理血压 戒烟 戒酒 有中风家族史和其他血管危险因素的人定期查血小板聚集功能 3 二级预防 指发生卒中后预防复发 主要服用抗血小板聚集药物 同时仔细寻找病人中风的危险因素 4 适当控制脂肪的摄入 饮食忌过咸 过甜 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 一 危险因素控制 高血压 糖尿病 脂代谢二 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗三 心源性栓塞的抗栓治疗四 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗五 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 高血压 推荐意见 1 对于缺血性脑卒中和TIA 建议进行抗高血压治疗 以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险 I级推荐 A级证据 在参考高龄 基础血压 平时用药 可耐受性的情况下 降压目标一般应该达到 140 90mmHg 理想应达到 130 80mmHg 级推荐 B级证据 2 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身 I级推荐 A级证据 建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗 级推荐 B级证据 具体药物的选择和联合方案应个体化 汇总3项试验的21094例患者 其中2项研究中包含有4000例脑卒中或TIA患者 钙通道阻滞剂较血管紧张素 受体拮抗剂有明显优势 一些荟萃研究也显示 在减少脑卒中事件方面 钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件 糖尿病管理 1 糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc 6 5 但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害 增加病死率 I级推荐 A级证据 2 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130 80mmHg以下 糖尿病合并高血压时 降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素 受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显 I级推荐 A级证据 在严格控制血糖 血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险 I级推荐 A级证据 血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用 对大中血管病变同样有重要作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关 I级推荐 A级证据 医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究 HeartProtectionStudy HPS 显示 糖尿病患者5963例中 在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低 脂代谢管理 推荐意见 1 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者 应该进行生活方式的干预及药物治疗 建议使用他汀类药物 目标是使LDL C水平降至2 59mmol L以下或使LDL C下降幅度达到300 0 400 0 I级推荐 A级证据 2 伴有多种危险因素 冠心病 糖尿病 未戒断的吸烟 代谢综合征 脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者 的缺血性脑卒中和TIA患者 如果LDL C 2 07mmol L 应将LDL C降至2 07mmol L以下或使LDL C下降幅度 40 I级推荐 A级证据 3 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者 推荐尽早启动强化他汀类药物治疗 建议目标LDL C40 级推荐 C级证据 4 长期使用他汀类药物总体上是安全的 他汀类药物治疗前及治疗中 应定期监测肌痛等临床症状及肝酶 谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶 肌酶 肌酸激酶 变化 如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素 应减量或停药观察 供参考 肝酶 3倍正常上限 肌酶 5倍正常上限时停药观察 I级推荐 A级证据 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时 应注意合理配伍并监测不良反应 级推荐 C级证据 5 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益 建议谨慎使用他汀类药物 级推荐 B级证据 二 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 1 颈动脉内膜剥脱术 推荐意见 l 症状性颈动脉狭窄70 99 的患者 推荐实施CEA I级推荐 A级证据 2 症状性颈动脉狭窄50 69 的患者 根据患者的年龄 性别 伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA I级推荐 A级证据 可能最适用于近期 2周内 出现半球症状 男性 年龄 75岁的患者 级推荐 C级证据 3 建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA 级推荐 B级证据 4 不建议给颈动脉狭窄 50 的患者施行CEA I级推荐 A级证据 5 建议术后继续抗血小板治疗 I级推荐 A级证据 2 颅内外动脉狭窄血管内治疗 推荐意见 1 对于症状性颈动脉高度狭窄 70 的患者 无条件做CEA时 可考虑行CAS 级推荐 D级证据 如果有CEA禁忌证或手术不能到达 CEA后早期再狭窄 放疗后狭窄 可考虑行CAS 级推荐 B级证据 对于高龄患者行CAS要慎重 级推荐 B级证据 2 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 级推荐 B级证据 3 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用 持续至术后至少1个月 之后单独使用氯吡格雷至少12个月 级推荐 D级证据 三 心源性栓塞的抗栓治疗 一 心房颤动中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐意见 1 对于心房颤动 包括阵发性 的缺血性脑卒中和TIA患者 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗 以预防再发的血栓栓塞事件 华法林的目标剂量是维持INR在2 0 3 0 I级推荐 A级证据 2 对于不能接受抗凝治疗的患者 推荐使用抗血小板治疗 I级推荐 A级证据 氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林 I级推荐 A级证据 二 急性心肌梗死和左心室血栓 推荐意见 1 急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林 剂量推荐为75 325mg d I级推荐 A级证据 2 对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者 推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月 最长为1年 控制INR水平在2 0 3 0 级推荐 B级证据 三 瓣膜性心脏病 推荐意见 1 对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者 无论是否合并心房颤动 推荐使用华法林抗凝治疗 目标为控制INR在2 0 3 0 级推荐 C级证据 不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险 级推荐 C级证据 2 对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者 仍出现复发性栓塞事件的 建议加用抗血小板治疗 级推荐 C级证据 3 对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者 可采用抗血小板治疗 级推荐 C级证据 4 对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全 心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗 级推荐 C级证据 5 对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者 可考虑抗血小板治疗或华法林治疗 级推荐 D级证据 6 对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者 推荐进行抗血小板治疗 级推荐 C级证据 7 对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者 采用华法林抗凝治疗 目标INR控制在2 5 3 5 级推荐 B级证据 8 对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者 抗凝治疗的目标INR控制在2 0 3 0 级推荐 B级证据 9 对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者 如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作 可加用抗血小板药 级推荐 C级证据 四 心肌病与心力衰竭 推荐意见 1 对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者 可考虑使用华法林抗凝治疗 控制INR在2 0 3 0 或抗血小板治疗预防脑卒中复发 级推荐 C级证据 2 对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者 可使用抗血小板治疗 级推荐 C级证据 四 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗 推荐意见 1 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者 除少数情况需要抗凝治疗 大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发 I级推荐 A级证据 2 抗血小板药物的选择以单药治疗为主 氯吡格雷 75mg d 阿司匹林 50 325mg d 都可以作为首选药物 I级推荐 A级证据 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林 尤其对于高危患者获益更显著 I级推荐 A