慢性阻塞性肺疾病CODPPT课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病 浙江大学医学院附属邵逸夫医院应可净 2 前言 慢性阻塞性肺疾病 ChronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD 由于其患病人数多 死亡率高 社会经济负担重 已成为一个主要的公共卫生问题 位全球死亡原因的第四位 至2020年 COPD位居世界疾病经济负担的第五位 我国COPD患病率占40岁以上的8 2 3 WitekTJ Anticholinergicbronchodilators RespirCareClinNorthAm1999 5 4 521 536 慢性阻塞性肺疾病 COPD 的病程 活动受限 通气障碍 功能障碍 4 定义 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 其气流受限多呈进行性发展 与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒或气体所致慢性炎症反应 肺功能检查对气流受限有重要意义 在吸入支气管扩张剂后的肺功能FEV1 FVC 70 表明有持续气流受限 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 5 COPD与慢支 肺气肿 慢性支气管炎和肺气肿的定义 1 慢性支气管炎 是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后 患者每年慢性咳嗽 咳痰三个月以上 并连续二年 2 肺气肿 远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张 并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化 破坏 是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致 肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失 慢性支气管炎的定义属于临床范畴 而肺气肿的定义为病理解剖术语 病因和危险因素 营养 感染 社会经济状态 基因 肺脏生长与发育 抗胰蛋白酶缺乏 GOLD2006 7 发病机制 炎症机制COPD以气道 肺实质和肺血管的慢性炎症为特征 蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制氧化应激机制其他机制自主神经系统功能紊乱 如胆碱能神经受体分布异常 营养不良等 1 气道炎症 COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞 参与COPD的炎症介质趋化因子 LTB4吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL 8吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子 TNF IL 6放大炎症反应生长因子 转化生长因子 诱导小气道纤维化 GOLD2006 2 氧化应激 烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物 痰 血中氧化应激的标志物 如过氧化氢和8 isoprostane 增加 氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降 GOLD2006 3 蛋白酶 抗蛋白酶失衡 COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡 弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分 蛋白酶引起弹性蛋白破坏 是导致肺气肿的重要原因 并且是不可逆的 GOLD2006 11 4 胆碱能神经张力增高发病机制 11 蛋白酶 蛋白酶抑制剂 CD8 淋巴细胞 吸烟 O2 H2O2 HO 肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素 IL 8 介质 LTB4 中性粒细胞 中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶 抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破坏 肺气肿 粘液分泌亢进 慢性支气管炎 发病机制 总结 AdaptedfromBarnesTiPS19 417 1998 13 病理生理 持续气流受限 阻塞性通气功能障害 肺过度充气 通气与血流比例失调 气体交换异常 通气和换气功能障害 缺氧和二氧化碳潴留肺动脉高压肺心病 低氧高碳酸血症 黏液高分泌纤毛功能失调全身炎症 细胞因子浓度异常升高 14 小气道疾病气道炎症气道纤维化 气管腔栓塞不断增加的气道阻力 肺实质损坏肺泡壁破坏弹性回缩力减低 气流受限 GOLD2013 病理生理 1 粘液高分泌 纤毛功能失调 气流受限 气体陷闭肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 慢性咳 痰 肺心病 病理生理 2 气道重塑肺弹性回缩力 GOLD2006 16 病理 特征性的病理学改变存在于中央气道 外周气道 肺实质和肺的血管系统 炎症细胞浸润表层上皮 黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加 典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿 涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏 肺血管的改变以血管壁的增厚为特征 COPD患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人 COPD Saetta 1998 18 COPD炎症引起肺实质破坏 HoggJC TheLancet2004 364 709 721 肺泡结构受到破坏 19 病理COPD粘膜纤毛功能障碍 20 临床表现 症状 慢性咳嗽 早晨较重咳痰 粘液性痰 感染时有脓性痰气短或呼吸困难 标志性症状喘息和胸闷全身症状 体重下降 肌肉萎缩 精神抑郁症状好发于寒冷季节 5 全身性症状 COPD伴有全身性症状 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和 或 焦虑等 合并感染时咳血痰或咯血 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 22 临床表现 体征 视诊桶状胸呼吸频率改变触诊语颤减弱叩诊过清音听诊呼吸音减弱 呼气期延长 部分患者可闻及干湿罗音早期体征不明显 疾病进展后体征明显 23 COPD合并症 心血管疾病骨质疏松代谢综合征2型糖尿病焦虑和抑郁肺癌感染认知功能受损 24 并发症 自发性气胸呼吸衰竭慢性肺源性心脏病 实验室和辅助检查 26 肺功能检查 是判断气流受限的客规指标 FEV1 FEV1 FVCFEV1 FVC是COPD的一项敏感指标吸入支扩剂下后FEV1 FVC 70 可确定为持续的气流受限RV TLC残气量 肺总量增高VC肺活量下降DLCO 一氧化碳弥散功能 可下降IC TLC是反映肺过度膨胀的指标 27 28 IV级 极重度 III级 重度 II级 中度 I级 轻度 主要X线征 肺过度充气 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少等 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 胸部X线检查 肺气肿和肺大泡形成 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病 右心增大的X线征 肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 3 胸部CT检查 HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性 可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 旁间隔气肿 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 全小叶肺气肿 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 4 血气检查 血气分析FEVl 40 预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 表现为轻 中度低氧血症 随疾病进展低氧血症加重 出现高碳酸血症 GOLD2006 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 5 其他实验室检查 低氧血症 PaO2 55mmHg时 血红蛋白及红细胞可增高 红细胞压积 55 诊断为红细胞增多症 并发感染 痰涂片可见大量中性白细胞 痰培养 常见为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他摩拉菌 肺炎克雷伯杆菌等 GOLD2006 COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007 30 1 8 37 COPD的诊断 有吸烟等危险因素 临床表现呼吸困难 慢性咳嗽或多痰 肺功能检查 吸入支气管扩张剂之后FEV1 FVC 0 70表明存在气流受限 并除外类似的其它疾病 即可诊断COPD 38 鉴别诊断 鉴别诊断 支气管哮喘支气管扩张充血性心力衰竭肺结核等 39 COPD的鉴别诊断 COPD中年发病 症状缓慢进展 长期吸烟史 活动后气促 大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘 早年发病 通常在儿童期 每日症状变化快 夜间和清晨症状明显 也可有过敏史 鼻炎和 或湿疹 哮喘家族史 气流受限大部分可逆 40 COPD的鉴别诊断 充血性心力衰竭 胸部X线片示心脏扩大 肺水肿 肺功能测定示限制性通气障碍 而非气流受限 支气管扩张 大量脓痰 常伴有细菌感染 粗湿啰音 杵状指 胸片或CT示支气管扩张 管壁增厚 41 COPD的鉴别诊断 结核病 所有年龄均可发病 胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影 微生物检查可确诊 流行地区高发闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻 且不吸烟 可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史 CT在呼气相显示低密度影 www ginasthma org www goldcopd org 慢性气流受限的疾病诊断 ACOS以持续性气流受限为特征 通常既有哮喘又有COPD的症状特点 当患者所具有的哮喘和COPD的症状特点数量相似时 就应考虑ACOS的诊断 此外 如果其吸入支气管扩张剂后1秒用力呼气容积 FEV1 用力肺活量 FVC 同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限 即符合ACOS诊断 哮喘 COPD重叠综合征 如何定义ACOS患者 哮喘 COPD ACOS ACOS被定义为同时存在常与哮喘相关的和常与COPD相关的临床特征的持续气流受限 因而ACOS被定义为同时具备哮喘和COPD特征的疾病 GINA GOLD 45 COPD的评估 评估症状通过肺功能评估气流受限程度评估急性加重的风险评估合并症 46 风险 急性加重历史 风险 GOLD气流受限的分级 4 3 2 1 2 1 症状 mMRC评分或CAT评分 mMRC 0 1CAT 10 mMRC 2CAT 10 联合评估 47 MRC呼吸困难指数 mMRC 0级仅在费力运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难以至于不能离开家 或在穿衣服 脱衣服时出现呼吸困难 48 COPD患者气流受限分级 吸入支气管扩张剂后肺功能FEV1 FVC 0 70GOLD1 轻度FEV1 pred 80 GOLD2 中度50 FEV1 pred 80 GOLD3 重度FEV1 pred 50 GOLD4 非常重度FEV1 pred 30 49 COPD加重的含义 患者的呼吸困难 咳嗽和 或咳痰在基线水平上加重 需要调整原治疗方案 50 COPD的评估 A组患者 低风险 症状少 肺功能分级为GOLD1或GOLD2 每年有0 1次急性加重 mMRC分级0 1或者CAT分值 10 B组患者 低风险 症状较重 肺功能分级为GOLD1或GOLD2 每年有0 1次急性加重 mMRC分级 2或者CAT分值 10 51 COPD的评估 C组患者 高风险 症状少 肺功能分级为GOLD3或GOLD4 每年有 2次急性加重 mMRC分级0 1或者CAT分值 10 D组患者 高风险 症状较重 肺功能分级为GOLD3或GOLD4 每年有 2次急性加重 mMRC分级 2或者CAT分值 10 52 COPD治疗的目标 迅速缓解症状减轻症状增加运动耐量提高健康状态降低未来风险预防疾病进展预防和治疗急性加重减少病死率 53 COPD的治疗 稳定期治疗急性加重期治疗 54 COPD稳定期的治疗 1 戒烟戒烟被认为是最有效 最经济的治疗方法 55 COPD稳定期的治疗 2 支气管扩张剂支气管扩张剂松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空 减少残气量 减缓运动过程中动态过度充气的发生 减轻呼吸困难 短效B2 受体激动剂 沙丁胺醇 长效B2 受体激动剂 福莫特罗 沙美特罗 茚达特罗 56 COPD稳定期的治疗 抗胆碱能药物 tiotropium 噻托溴胺 可长时间阻断 3亚型受体 改善气流受限 减轻气体陷闭 抑制胆碱能性气道收缩 57 COPD稳定期的治疗 茶碱类舒张支气管强心利尿增强膈肌功能磷酸二酯酶 4抑制剂罗氟司特 58 COPD稳定期的治疗 3 糖皮质激素对高风险患者 C组和D组 吸入糖皮质激素加长效 受体激动剂ICS LABA治疗可明显改善患者生活质量减少患者的急性加重 59 COPD稳定期的治疗 4 长期氧疗主要适应症 1 休息状态下存在低氧血症 PaO290 吸氧时间10 15小时 天 氧流量1 2L min 60 长期家庭氧疗的作用 纠正低氧血症有利于提高患者生存率 改善生活质量和神经精神状态减轻红细胞增多症 预防夜间低氧血症 改善睡眠质量预防肺心病和右心衰竭的发生 61 COPD稳定期的治疗 5 营养治疗着重于早期预防和早期治疗体重下降 防止能量失衡6 肺康复7 情感支持 需要患者及医护双方积极的态度 62 COPD急性加重期 COPD加重的含义患者的呼吸困难 咳嗽和 或咳痰在基线水平上加重 需要调整原治疗方案 63 社会负担 生活质量的恶化4 5 病情日益恶化6 7 住院的增加1 2 COPD急性加重对病人意味着 极大的焦虑3 肺功能下降1 2 1 Garcia AymerichJetal 20012 DonaldsonDetal 20023 GoreJMetal 20004 SeemungalTetal 19985 PauwelsPetal 20016 SeemungalTetal 20007 Garcia AymerichJetal 20038 AntoJMetal 2001 症状的增加