第六节肝脑病PPT课件.ppt

肝性脑病病人的护理 卢莹 协和 严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征 其主要临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷 无明显临床表现和生化异常 仅能用精细的智力试验和 或 电生理检测才能作出诊断的肝性脑病 称为亚临床肝性脑病或隐性肝性脑病 在肝硬化病人的比例为60 70 概念 各型肝硬化特别是肝炎后肝硬化 慢性 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝炎的急性或暴发性肝衰竭阶段 急性 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 其它 病因 上消化道出血 高蛋白饮食便秘 尿毒症大量排钾利尿 放腹水 安眠镇静药 麻醉药 外科手术 感染 诱因可归纳为三方面 增加氨等含氮物质及其他毒物的来源 低钾碱中毒时 NH4 容易变成NH3 导致氨中毒 加重对肝细胞的损害 使肝功能进一步减退 诱因 尚不明了 可能与下列一些因素有关 一 氨中毒学说血氨水平升高可以是氨生成增多或 和 氨清除不足 鸟氨酸循环障碍 所致 二 假性神经递质学说 三 r 氨基丁酸 苯二氮卓复合体学说 四 血浆氨基酸失衡学说 发病机制 临床表现根据意识障碍程度 神经系统表现和脑电图改变 将肝性脑病由轻到重分为四期 协和 掌握 临床表现 轻度性格改变 行为异常 一期 前驱期 表现为欣快或表情淡漠 稚气或易怒 可有扑翼样震颤也称肝震颤 脑电图多为正常 意识错乱 睡眠障碍 行为异常 二期 昏迷前期 是一期症状的加重 定向力和理解力均减退 有明显神经体征 脑电图有特异性异常 扑翼样震颤Flappingtremor asterixis 昏睡 精神错乱 三期 昏睡期 大部分时间呈昏睡状态 各种神经体征持续或加重 脑电图有异常波形 意识完全丧失 不能唤醒 四期 昏迷期 意识完全丧失 不能唤醒 昏迷程度由浅至深 脑电图明显异常 亚临床或隐性肝性脑病的病人 由于没有临床表现而被为健康人 但在驾驶各种交通工具时 有发生交通事故的危险 肝功能损害严重的肝性脑病常有 一 明显黄疸 二 出血倾向和肝臭 三 易并发各种感染 四 肝肾综合征 五 脑水肿等情况 使临床表现更加复杂 并发症 主要检查 血氨 正常人空腹静脉血氨为40 70ug dl 慢性肝性脑病 门体分流脑病 时多升高 脑电图检查 节律变慢为典型改变 简易智力测验 常用数字连接试验和符号数字试验 对诊断亚临床和早期肝性脑病最有价值 辅助检查 治疗 一 消除诱因 避免诱发和加重肝性脑病 二 减少肠内毒物的生成和吸收1 饮食 开始数日内禁食蛋白质 以碳水化合物为主 意识清楚后可逐渐增加蛋白质 治疗 治疗 2 灌肠或导泻 可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠 生理盐水100 150ml加白醋30ml或乳果糖30ml加水100ml 忌用肥皂水 也可口服乳果糖 30 60g d 分三次口服 调到每日排便2 3次为宜 3 抑制肠道细菌生长 可口服抗生素 治疗 治疗 三 促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢紊乱 1 降氨药物 促进尿素合成 谷氨酸钾 谷氨酸钠 精氨酸 2 纠正氨基酸代谢药物 支链氨基酸 肝醒 3 人工肝 治疗 治疗 四 对症治疗1 纠正水电解质和酸碱失衡 每日液体总入量以不超过2500ml为宜 肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml为标准控制入液量 2 保护脑细胞功能3 保持呼吸道通畅4 防治脑水肿五 肝移植 治疗 心理 社会状况 严重的肝病基础 丧失工作和自理能力 经济负担重 焦虑 抑郁 昏迷后 家属出现紧张 恐惧心理 一 健康史 病史 诱因 二 身体状况 临床表现 一 局部 神经系统检查如有无扑击样震颤 肌张力及腱反射改变 锥体束征是否阳性等 以评估病情的轻重程序 二 全身 注意观察病人语言和非语言行为 精神和行为状况 如性格和行为表现 对时间 地点 人物的定向力和理解力 有无幻觉及意识障碍 并发症 辅助检查 心理 社会资料 护理评估 感知改变与血氨升高 干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关 营养失调 低于机体需要量与肝功能衰竭 消化吸收障碍 限制蛋白质摄入有关 照顾者角色紧张与病人意识障碍 照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 知识缺乏 缺乏预防肝性脑病的有关知识 护理诊断 病人意识逐渐恢复正常 生命体征平稳 病人能遵循饮食计划 保证每日热量摄入 促进肝功能恢复 病人能获得切实有效的照顾 病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识 护理目标 协和 2 密切观察病情变化 1 密切注意肝性脑病的早期征象 2 观察病人思维及认知的改变 3 判断意识障碍程度 4 监测生命体征及瞳孔变化 5 定期复查血氨 肝肾功能 电解质 3 评估并协助医生迅速去除和避免诱发因素 1 避免应用镇静安眠药 麻醉剂 2 防止大量输液 3 避免快速利尿和大量放腹水 4 防止感染 准确地给病人应用抗生素 5 保持大便通畅 禁用肥皂水灌肠 6 上消化道出血停止后 应灌肠和导泻 7 禁食或限食者 防止发生低血糖 4 用药护理 1 注意观察病人的尿量 腹水 水肿情况 详细记录出入量 2 观察输液的速度 输液量及药物不良反应 3 根据医嘱及时纠正水 电解质和酸碱平衡失调 4 根据医嘱静脉快速滴注高渗葡萄糖 甘露醇以防治脑水肿 休息绝对卧床休息 专人守护 保持环境安静 谢绝探视 护理措施一 5 症状护理昏迷的护理 1 取仰卧位 头偏向一侧 防舌后坠 2 保持呼吸畅通 3 口腔护理 4 眼的护理 5 尿渚留的护理 6 大小便失禁的护理 7 肢体被动运动 防血栓和肌肉萎缩 6 心理护理对病人的不文明 不正常行为 应采取体谅 宽容的态度 切忌嘲笑和使病人感到绝望 协和 健康教育育1 指导病人及家属掌握引起本病的基本知识 防止和减少其的发生 2 指导病人加强自我保健意识 树立战胜疾病的信心 3 要求病人自觉避免诱因 4 家属要给予精神支持和生活照顾 指导家属学会观察病人病情的变化 防止病情恶化 饮食护理1 供给足够热量和维生素 每日主食为糖类为主 可口服蜂蜜 葡萄糖 果汁 面条 稀饭等 以减少体内蛋白质的分解 昏迷病人以鼻饲25 葡萄糖液供给热量 当胃排空不良时应停止鼻饲 改用静脉维持营养 糖类可促使氨转变为谷氨酰胺 有利于降低血氨 2 发病开始数日禁食蛋白质 目的是减少氨的形成 待病人意识清楚后 可逐渐恢复蛋白质饮食 每日20 以后每3 5天增加10 但短期内不能超过40 50 以供给植物蛋白为好 护理措施二 清除诱因 减少有毒物质的产生和吸收 1 安排专人护理 照顾病人的生活起居 对烦燥病人加强保护 去除牙齿 发夹 加床栏 必要时使用约束带 防止发生坠床及撞伤 2 保持大便通畅 积极控制上消化道出血 消除肠内积食 积血或其他含氮物质 禁用肥皂水灌肠 3 避免麻醉 镇痛 催眠及对肝脏有毒的药物 4 保持水电解质和酸碱平衡 避免快速利尿和大量放腹水 5 加强基础护理 防治感染 6 避免大量输液 稀释血液 血钠过低而加重昏迷 护理措施三 病情观察对病情有严重肝病的病人 当存在发生肝性脑病的诱因时 应特别注意观察 1 肝性脑病的早期征象 如注意病人有无冷漠或欣快 理解力和近期记忆力减退 行为异常 当众便溺 哭泣 叫喊 以及扑击样震颤 2 定期观察病人意识障碍的程度 采用给病人刺激 定时唤醒等方法判断意识障碍的程度 病人有无意识障碍加重 昏迷 瞳孔 血压 呼吸异常等 护理措施四 病情观察 3 观察原发肝病的症状 体征有无加重及有无上消化道出血 感染等并发症 4 观察水 电解质和酸碱平衡情况记录出入量 注意有无低血钾 低钠与碱中毒 5 及时发现出血 休克 脑水肿等 药物治疗的护理1 降氨药物 应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时 应注意观察血清钾 钠浓度及病人尿量的变化 根据医嘱病人少尿时减少钾剂的应用 明显腹水和水肿时慎用钠剂 应用精氨酸时 滴注速度不宜过快 因可出现流涎 呕吐 面色潮红等反应 2 乳果糖 在肠内产气较多 可引起腹胀 腹绞痛 恶心 呕吐及电解质紊乱 用药时注意观察 遵医嘱调节剂量 3 补充必需氨基酸 肝脑清 护理措施六 家庭成员负担重 照顾角色紧张 了解照顾者经济 时间 体力等方面存在的困难 与照顾者共同制定照顾计划 对清醒的病人提供情感支持 心理护理 并发症的预防及护理1 昏迷病人 按昏迷常规护理 特别注意保持呼吸道通畅和防止感染及压疮的护理 2 有抽搐 脑水肿的病人护理 注意保护脑细胞功能 可戴冰帽降低颅内温度 根据医嘱应用脱水剂 如静脉滴注高渗葡萄糖 甘露醇等脱水剂 护理措施五 用药护理 L 鸟氨酸 L 门冬氨酸 检查肾功能 静脉注射时控制速度 谷氨酸钾或谷氨酸钠 血pH值偏高者不宜使用 应用时根据血钾 血钠浓度进行调整 精氨酸 不宜和碱性药物配伍 静脉输液速度不宜过快 新霉素 长期服用可出