高血压病人麻醉.doc

高血压病人麻醉高血压病人麻醉的关键是控制血压、心率，把握手术应激与麻醉控制的关系，补充足够的血容量，防止血压大起大落造成的心、脑、肾等脏器的损害。一、高血压病人麻醉方法的选择全身麻醉适用于各类手术，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，则全身麻醉具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC） 二、高血压病人麻醉的有关技术（一）监测下麻醉管理（MAC）是指在局麻或阻滞麻醉的基础上，以异丙酚、芬太尼等药（二）低侵袭麻醉技术操作均以对病人刺激最小的方式进行的麻醉技术，适于高血压病人。深静脉穿刺、动脉穿刺、留置导尿管及放置胃管等（三）联合诱导（Co-induction)采用两种以上麻醉诱导药物施行的麻醉诱导芬太尼咪唑安定异丙酚诱导方法：芬太尼23ug/kg，咪唑安定0.060.1mg/kg,异丙酚11.5mg/kg，顺序静注(四）全麻复合硬膜外阻滞适用于胸、腹腔手术。 优点：减少全麻药用量。 调控血压波动。 减轻手术应激。 术毕清醒早。 改善凝血功能，减少出血。 术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。 注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。 （五）深麻醉下拔管（deep anesthesia extubation)自主呼吸恢复、呼吸次数5ml/kg，呼吸空气下SpO295，或降低后复又升至95，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显，即可拔管拔管后托起下颌，如舌下坠明显，可置入口咽通气道。仍屏气，可用面罩、麻醉机行辅助呼吸，直至恢复自主呼吸停止吸氧，观察病人吸空气后SpO2改变，如能维持SpO295 三、高血压病人术中血压、心率的控制 麻醉的关键是重要生命参数如血压和心率的控制（一）术中血压、心率的控制标准血压不宜低于正常血压的低限（90/60mmHg）和术中血压不低于术前血压的2/3，即术前血压180/90mmHg者，血压不得低于120/60mmHg，心率，则应控制在5090次/分水平（二）术中血压、心率的控制标准:围术期处理1.加强呼吸和循环功能监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡（1） 防治低血压减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围；及时补充血容量；及时并正确使用强心药物和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.10.5mg，心率慢者麻黄素515mg，必要时加用阿托品0.20.3mg；静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。（2） 控制高血压 良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；应用利尿剂；正确选用降压药和扩血管药。根据病人具体情况和血压高低，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。3）治疗心律失常 注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：快速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。（4）支持心脏功能调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对 受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注27mg/h，用量2030mg。（三）术中严重高血压的处理血压尚未达到危急状态（指收缩压180mmHg,舒张压120mmHg)排除诱发高血压的有关因素，如缺氧、二氧化碳潴留、麻醉深度不足等以较缓和的、混合阻滞药如柳胺苄心定，按递增剂量的方法给药，总量515mg可取得满意效果。不推荐大剂量（25mg)用药压宁定通常用量是1025mg，最大不宜超过50mg艾司洛尔0.050.3mg/kg或维拉帕米1mg/次，分次给药尼卡地平1020ug/kg静注，或48ug/kg/min维持输注，或配成0.01%溶液持续滴注，直至血压达到满意水平后再调整给药速率血压仍不能有效控制，硝普钠12ug/min持续推注嗜铬细胞瘤引起的高血压和心动过速，应以酚妥拉明12mg/次和阻滞剂药配合使用来控制冠心病者，应以硝酸甘油0.51ug/min控制血压血压达危急状态，应首先将血压控制于理想水平，再排除原因。异丙酚0.51mg/kg静注柳胺苄心定510mg/次，或压宁定1525mg/次艾司洛尔0.3mg/kg,或尼卡地平2030ug/kg硝普钠12.5ug/min持续推注抗高血压药的应用原则首选药物为利尿药，受体阻断药，钙拮抗药及ACEI联合用药，对轻、中度高血压患者常以利尿药ACEI单用即可。无效则二类药物合用，一般以利尿剂+ACEI或利尿剂+阻断剂或钙拮抗剂合用。阻断药+直接扩血管药配伍应用，可减轻扩血管药带来的反射性心动过速及增加肾素活性作用，利尿药可减轻直接扩血管药引起的水钠潴留高血压合并其他疾病时选择，并心功能不全不宜用利尿药，ACEI