护理文书及相关评估PPT课件.ppt

护理文书书写及相关护理评分 曲慧 西区重症医学科新护士培训 2020 3 19 1 1 护理记录涉及护士执业安全 病人住院期间发生纠纷时 病历是唯一被法庭接受的文件 2 护理记录上的每个字都是责任 每句话都是证据3 如果某事没有被记录 即没有发生 值得思考的几句话 2020 3 19 2 1 白班 小夜小记出入量 大夜班7 00总结24小时出入量 并同时转记到体温单上 2 不足24小时则总结 填写实际小时数 3 当天手术病人总结术后出入量及术后实际小时数 出入量 入量 包括每日饮水 食物中的含水量 胃肠内营养 输入液量 输血等 1 口服入液量应使用可计量的容器测量 2 固体食物需记录其数量 再折算含水量予以记录 出量 包括大 小便量 呕吐量 咯血量 痰量 渗出量 胃肠减压 胸腹腔抽取液及各种引流量等 2020 3 19 3 2020 3 19 4 特殊情况 病情变化 随时记录 内容简明扼要 突出重点 能反应病情动态变化 采用的治疗及护理措施要有效果评价 手术患者应重点记录麻醉的方式 手术名称 返回病房时间 意识情况 伤口及引流情况等 抢救患者重点书写抢救时间 抢救经过 死亡时间 一定要和医疗记录一致 夜间睡眠情况 夜间间断或连续睡眠几个小时 生命体征 及大小便要用到具体数值记录病情好转 用具体症状 体征说明 2020 3 19 5 特殊情况 急诊 危重患者抢救护理记录单书写内容及要求1 由抢救护理负责填写抢救记录2 根据医嘱或15 30分钟测量生命体征 心电 SPO2 并观察意识 瞳孔等情况 及时 准确 客观记录3 静推肾上腺素等特殊治疗 要在1单相应时间描记心律 心率 4 调整血管活性药物要做要在1单相应时间描记血压 2020 3 19 6 1 其中所描述的 术中顺利 病情平稳 就不是客观资料 因病房护士未参入手术过程 未见到术中情况 对手术患者护理记录应描记手术名称 麻醉方式 回病房时间和回到病人后病人的生命体征及意识情况 伤口引流情况及注意事项 2 护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录各项操作 而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录 如8 00插尿管 8 10插胃管 客观真实 时序准确 2020 3 19 7 记录书写 遵循自上而下的顺序 逐步描记各部位的内容 体现专科特点 患者吸氧方式 头部 胃管 深静脉置管 胸部 腹部 下肢 留置针 肢体活动度 皮肤情况 评分 特殊治疗 2020 3 19 8 管路记录 深静脉置管 描记部位 刻度 周围情况 敷料情况等 如 右颈内静脉置管入13cm 固定 回抽可见回血 输液通畅 穿刺周围无肿胀青紫 敷料清洁固定 右股静脉单针双腔管固定 夹闭 穿刺处无青紫肿胀 敷料清洁固定 2020 3 19 9 管路记录 动脉置管 描记部位 供血端血运情况 如 左肱动脉测压管固定通畅 穿刺周围青紫肿胀 可扪及左桡动脉搏动 左手末梢血运好 皮温暖 通知 医生 遵医嘱观察 临时心脏起搏器 经右股静脉部位植入临时起搏器 起搏频率 次 分 电压 V 灵敏度 mv 右腹股沟处敷料清洁固定 导管外露 cm 遵医嘱右下肢制动 右下肢无肿胀 2020 3 19 10 神经外科 常规记录 生命体征 意识 瞳孔术后15分钟观察记录一次 连续4次后每小时记录 瞳孔变化随时记录 肢体活动情况 GCS评分 伤口是否渗液 渗血 有脑室引流管和头部创腔引流的患者 记录脑脊液引流量 颜色 性质及引流速度 引流袋悬挂高度 脑室引流还应记录波动情况 去骨瓣者记录骨窗压力情况 2020 3 19 11 神经外科 特殊记录 听神经瘤术后病人要重点观察并记录9 10 11 12颅神经的损害情况 眼睑闭合情况 手术前有癫痫 手术部位在中央回及颞叶附近者 术后应观察有无癫痫发作 记录发作持续时间 清醒病人若有头痛 应记录疼痛性质及有无加剧的表现 2020 3 19 12 神经外科 特殊记录 鞍上手术后记录每小时尿量 若每小时尿量 250ml 应汇报医生及时给予尿崩停im 记录用药后反应 脑动脉瘤手术术后 记录置管动脉下端血运情况 遵医嘱制动 时间 记录患者主诉 有无头痛 记录患者尿量的变化 观察有无造影剂肾病 2020 3 19 13 口腔 耳鼻喉 口腔术后 口腔是否有新鲜血液 颈肩部有无肿胀 皮瓣血运 拔气管插管24小时呼吸情况 腭咽成形术 口腔是否有新鲜血液 患者RASS评分2 4分 颈肩部有无肿胀 拔气管插管后 记录患者声音 吞咽 咳痰情况 气管切开术 记录颈肩部情况 切开处渗血情况 气管插管及口腔内 痰液情况 2020 3 19 14 甲状腺 记录体温变化 颈肩部肿胀情况 观察并记录有无声音嘶哑 呛咳 呼吸困难等症状 颈两侧置沙袋 并观察记录有无手足抽搐 面部 口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木 2020 3 19 15 胸部 胸腔闭式引流 记录引流液的颜色 性质 量 记录水柱波动情况 置管周围有无皮下气肿 范围 敷料情况 乳腺癌术 记录皮瓣血运 及患侧肢体情况 全肺切除术 记录气管居中情况 胸腔闭式引流夹闭 开放情况 输液滴数 30滴 分 2020 3 19 16 腹部 腹部情况 如腹平 腹肌紧张 腹部敷料清洁固定 左上腹腔引流管外露22cm 接无菌引流袋 引出血性夜 胃肠减压术 颜色 性质 量 特别是胃部手术 2020 3 19 17 骨科 常规记录 患者的敷料渗血情况 肢端皮温及血运情况 末梢动脉搏动情况 引流情况 截肢患者的术后 记录神志 尿量及残端渗血情况 2020 3 19 18 肾移植 常规记录 各引流管是否通畅 引流颜色 性质 量 尿色 性质 每小时记录尿量 特殊记录 记录移植肾区有无肿胀 清醒患者自述移植肾区无胀痛 移植侧下肢皮温 血运 足背动脉搏动 有无肿胀等 严格记录血压 出入量 2020 3 19 19 膀胱 膀胱全切代膀胱术 记录有无腹痛 腹胀 移功性浊音 有无面色苍白 脉搏 血压下降等休克症状 盆腔切口敷料有无渗血 渗液和盆腔引流液的量 性状 膀胱冲洗 记录膀胱冲洗入量 出量 冲出液的颜色 性质 2020 3 19 20 记录的内容代表的就是你所观察 所做的 再多的解释没用 因此护理记录应客观 真实 准确 及时地反映患者的情况 并应提高到法律高度来认识 2020 3 19 21 GCS评分 睁眼 能自行睁眼4分呼唤睁眼3分刺痛睁眼2分不能睁眼1分语言 回答正确5分可应答 但有答非所问的情形4分可说出单字3分可发音2分不能发音1分 运动 能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时 四肢回缩4分刺痛时 双上肢过度屈曲3分刺痛时 四肢过度伸展2分刺痛时 四肢松弛 无反应1分 13 14分 9 12分 3 8分 2020 3 19 22 RASS评分 2020 3 19 23 Branden评分 2020 3 19 24 疼痛评分 2020 3 1