护理文件书写要求概述PPT课件.ppt

护理文件的书写要求 创伤外科 李海燕 1 护理文件是住院病历的一部分 包括 体温单 医嘱单 手术护理记录单 护理记录单 入院评估 健康教育 出院记录 翻身单等 2 病历重要性 病历作为第一手信息资料 对医疗 保健 教学 科研 医院管理其着重要作用 是解决医疗纠纷 判定法律责任 医疗保险等事项的重要依据 3 书写基本规范 1 客观 真实 准确 及时 完整2 蓝黑墨水书写3 中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 4 4 按照规定的内容书写 署名要签全名 以明确责任如有带教学生 署名方式 老师姓名 学生姓名5 度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准 5 5 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双 横 线划在错字上 然后在错字的右上角或旁边更改字 并注明修改者的姓名和时间 记黄 1 11 如 纪录 严禁采用刮 粘 涂掩盖或除去原来的字迹 掩盖 和 除去 在法律上意味着隐瞒了真实的内容 6 一 体温单为表格式记录 用于记录患者体温 脉搏 呼吸 血压 排泄量 体重 入院 出院 转科 手术 死亡等项目 通过体温单能了解患者主要概况 十分重要 因此放在病历的第一页 7 1 体温单的规格 内容要求 2 记录方式 人工记录 电脑记录 8 眉栏填写 用蓝黑钢笔填写姓名 性别 年龄 岁 科别 入院日期 门诊号 住院号 每页第一日填写年月日 其余6天只填写日 跨年填写年 月 日 跨月填写月 日在 之间纵式一字一格用红钢笔填写入院 转入 出 出院 死亡 几点几分 手术不写时间 竖破折号占两格 9 手术天数 第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写 第一次手术连续填写10天 如在10天内又做手术 第一次手术数作为分母填写 如 在术后3天行第二次手术当天填写 2 1 4 2 5 连续写至末次手术第10天住院当天应记录 血压 mmHg 体重 kg 不能行走的写 平车或轮椅 每周测一次血压 体重 卧有患者填写卧床 然后根据医嘱记录血压 手术当天记录一次 10 出入量 根据医嘱记录出入量 带引流管应每天记录引流量 记录出入量 记尿量 的不绘小便次数大便 三天未大便者 应处理并使用符号记录1 E 大便失禁符号 血压书写 体温单上血压只记录一次 BID的下午的血压应记录在护理记录单上出院记录 出院当日根据出院的时间绘制当日的体温 脉搏和呼吸 11 体温单的绘制 常规测试 am pm体温新入院 转入 手术及体温超过37 2 应连测四次正常后可改测每天二次T超过 应有降温符号 红铅笔画虚线表示 T上升 5 下降 应有复试符号 红铅笔划小钩表示擅自离院的T不连线体温不升在35 线下用蓝铅写不升 T不连线 并连测四次T危重患者4h测一次T 12 二 医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查 治疗 用药和护理等具体的治疗方案 由医务人员共同执行 护士在执行医嘱时必须认真 严格查对 对有疑问的医嘱 须待问 查清后方可执行 13 内容 包括日期 时间 病人住院号 床号 姓名 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 给药时间及方法 各种检查治疗手段 医生在所开医嘱之后签全名 14 2 医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 15 长期医嘱 有效时间在24小时以上者 在医生写明停止时间后失效 医嘱 手写 电脑录入 16 执行方法 人工 电脑 17 护士转抄 总药品量 中心药房 治疗单 执行治疗 护理单 人工执行 18 停止医嘱时 应把相应的服药 治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销 并注明时间 20 12 如 维生素C片0 1 2 T i d 19 护士站 中心药房 摆药单 输液单 执行单 电脑执行 20 长期医嘱单书写规范 医嘱处理者 核对者签全名及时间医嘱者在同一时间内下多条医嘱 签名是在第一行及最后一行 中间用双点表示停止医嘱签名同前术前医嘱应用红线截止 转出及出院也应用红线终止 21 临时医嘱 为24小时以内的医嘱 医嘱 手写 电脑录入 22 执行方法 人工 电脑 23 护士转抄 调拨单 中心药房 注射单 执行治疗 执行单 人工执行 执行后打红 24 护士站 中心药房 摆药单 执行单 电脑执行 执行后签字 25 临时医嘱单 处理医嘱者在核对者处签名 谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间临时医嘱应与输液单签名及时间相符皮试签看皮试的时间小夜班护士签术前通知禁饮食时间转出不用画红线 出院医嘱应用红线终止未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写 未用 大小便常规签名请不要漏签 26 输液粘贴单规范要求 眉栏 应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单 左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号 要与输液单的床号一致 加床应写如A01 皮试应用黑粗笔再写一次核对者签名 主班与治疗班 主班与夜班 夜班与夜班之间 核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间 治疗室输液单 应在早晨加药前核对后签名 27 患者输液单 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处 签穿刺时间 打钩及签名更换液体时签更换的时间 打钩 签全名特殊用药如白蛋白等 输液单上要有患者或其家属签字欠费或拒绝执行的 应在输液单上写明原因 并让患者或其家属签字 粘贴到粘贴单上 28 治疗室输液单 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间加药后要在药物前打钩并签名输液单签名字迹工整 用蓝圆珠油笔签字输液单粘贴应整齐 按时间上下排列 及时换页粘贴 放入患者病历夹内 29 青霉素类药物要操作者和核对者双签名皮试注明做和看的时间 并签名 同时标明皮试的性质 在输液单右上方再次标注 及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间 如阳性 应用红笔标注 并在微机患者信息上标明皮试性质 及时填写阳性记录单临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字停用青霉素类或头孢类抗生素 及时取消皮试信息 30 三 护理记录单 包括 一般患者护理记录单 危重患者护理记录单 31 护理记录的作用 保护患者的利益 规范护理行为 为患者的诊断 治疗 会诊提供依据 保护医护人员 作为纠纷时举证的依据 32 一般患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 内容包括 患者姓名 科别 床号 住院号 页码 记录日期和时间 病情观察情况 护理措施和效果 护士签名等 33 如何确定使用何种护理记录单 特级护理的患者 一级护理并有危重医嘱的患者 用特殊患者护理记录单即下病危 病重通知 监护室患者 其余用一般患者护理记录单 34 护理记录的书写频率如何确定频率应根据医嘱和病情一级护理 病情变化随时记录 至少每天次记录一次二级护理 每周2 3次三级护理及慢性病的患者 每周一次 35 要求 1 日期 时间用阿拉伯数字表示 年和月日分两行书写 月日之间顿号相连 2 适用于一级护理以下的患者 包括一级护理的非危重患者 36 3 首次记录应在患者入院2小时内完成 6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成 4 记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施 效果依日期时间顺序记录下来 37 5 术后护理记录 手术后连续记录四次 直到生命体征平稳 每次记录必须又T P R BP的情况 术后每班记录至少1次 根据病情连续记录3天 病情变化时随时记录 38 6 记录后护士及时签全名 7 因病情变化 医生下达病危或病重医嘱 应及时用危重患者护理记录单记录 终止一般患者护理记录 39 一般患者护理记录单的组成 入院评估 健康教育记录单 住院过程记录 转科 转出 转入 记录 出院记录首次护理记录书写要求 新入院及转入的病人要记录入院方式 诊断及一般情况和处置要点 应在本班次内完成记录 40 首次记录的内容及层次 1 入院时间 入院方式 诊断2 主诉不适症状3 生命体征4 护理查体获得的阳性体征5 生活自理情况 包括异常情况或残疾 6 护理级别7 医嘱饮食要求8 治疗 护理措施实施情况及效果9 重要的告知项目 效果 41 护理记录规范样例12 45 30pm于5 10平车推入病房 诊断为 冠心病 高血压3级 极高危险组 心功能 级 右手背有一静脉留置针为急诊带入 处于急诊带入静滴5 GS250ml 硝普钠30mg 30ug min输液中 液体余200ml 自诉 喘 呼吸费力 不能平卧 T36 0 P110次分 R30次 分 Bp200 110mmHg 口唇发绀 双下肢轻度指压痕 级护理 低盐低脂饮食 吸氧4L min 取半卧位 心电监护示 窦律 心率110次 分 硝普钠调至50ug min 行心电图检查 采血标本急检肾功 告知卧床休息 在床上进食 洗漱 排二便 体位变动不宜过大 应用硝普钠相关知识 患者及家属表示了解 42 不规范案例2 45 30pm以 冠心病 高血压3级 极高危险组 心功能 级 为诊断入院 右手有一静脉通路 静滴5 GS250ml 硝普钠30mg 30ug min 入病房时液体剩余200ml 口唇发绀 双下肢轻度指压痕 自诉喘 呼吸费力 不能平卧 T36 0 P110次分 R30次 分 Bp200 110mmHg 心电监护示 窦律 心率110次 分 采血标本急检肾功 级护理 低盐低脂饮食 吸氧4L min 取半卧位 硝普钠调至50ug min 行心电图检查 指导卧床休息 应在床上进食 洗漱 排二便 体位变动不宜过大 应用硝普钠相关知识 患者及家属表示了解 存在问题 未记录入院时间 未记录入院方式 内容层次不清 混乱 43 首次护理记录规范样例210 259am于8 40扶入病房 诊断为 胃溃疡 既往胃溃疡病史5年 自诉胃部烧灼感 伴恶心 T36 2 P72次分 R17次 分 Bp105 70mmHg 级护理 普食 指导卧床休息 进行入院宣教 告知留取血 尿 便标本的注意事项 患者及家属表示了解 44 首次护理记录规范样例37 189am于8 30平车推入病房 诊断为 脑出血 呈浅昏迷状态 躁动 双侧瞳孔等大正圆 直径3mm 对光反射灵敏 左侧肢体肌力 级 右侧肢体肌力 级 心电监护示 窦律 特级护理 禁食水 吸氧3L min 在征得家属同意后给予约束带约束四肢 行术前准备 头部备皮 采血送检 硝普钠以10ml h输液泵中滴注 45 首次记录中如何书写现病史原则为现病史与病情发展有必然联系的写 没有则不写 如 药物中毒的患者 经急诊洗胃后入院 心梗患者经急诊心肺复苏后入院 肠梗阻病人 1月前在某医院做阑尾切除术 呕血病人在家呕几次 量多少重要提醒 护士必须与病人沟通 了解病情 再做记录 46 住院过程护理记录 针对首次记录中患者健康问题的病情观察 治疗 护理措施及效果病情变化时患者的主诉 发生变化的生命体征 护理查体获得的阳性体征 针对病情变化采取的治疗 护理措施及效果重要的健康教育内容 效果 47 样例 10 3011pm20 50自诉心慌 气短加重 P155次 分 R26次 分 Bp90 65mmHg 给予5 GS20ml 西地兰0 2mg 喘定0 25g以60ml h静脉泵入 沐舒坦4ml静注 安慰患者不要紧张 并告知药物的作用 已了解 21 30自诉心慌 气短改善 仍咳嗽 咳痰费力 排尿200ml P121次 分 R23次 分 Bp103 73mmHg SpO283 告知叩背排痰的意义 协助叩背排痰 咳出黄痰5ml 现自诉无心慌 气短 安塞玛组输液结束 给予雾化吸入 告知雾化吸入的作用 患者表示了解 48 护理措施护士独立操作的 给予的卧位 皮肤护理 口腔护理 会阴护理等执行医嘱的 根据医嘱所执行的护理 治疗措施合作的措施 气管切开 心肺复苏 换药等效果 患者接受治疗或护理后的反应结果 主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察 记录应是客观评价 忌用主观判断语言描述治疗 护理效果 应用患者的自我感觉的变化 生命体征的数据 观察到的症状 体征的实际状态 49 健康教育 常规的宣教 不记录具体内容 只写宣教的项目对有不安全因素的患者进行教育指导应记录对特殊检查 手术 特殊治疗 护理措施 用药记录 进行告知 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况特殊告知项目需让患者或家属复述 演示 了解患者和家属已掌握的情况并记录 如不能掌握要及时与相关人员反映并记录 50 小帖士宣教项目的具体内容 科室必须有 即作为健教资料 有明确的小题目 51 每日均要进行的护理观察项目 时间性的护理操作如病情稳定 可每班在交班前总结性书写护理的频次 效果 如 需2小时翻身 不必每2小时记一次 交班前记录日间协助患者每2小时更换体位 按摩受压部位 观察患者皮肤完整 无红肿引流管 日间每2小时挤压引流管一次 日间共引出血性液体100ml 52 手术患者护理记录的内容1 几点回病房2 用的什么麻醉方式 做的什么手术3 回病房后的情况 是否清醒 生命体征 切口敷料有无渗出 引流条 量 色 输液情况有几组 什么药 余量4 清醒时间 疼痛情况 使用镇痛药情况 剂量 效果5 患者自述的感觉6 次日手术者应记录术前准备 用药及睡眠情况等 53 手术护理记录样例 12 121pm在全麻下行 右肺上叶切除术 13 00返回病房 带回一组液体5 GS余量300ml40gtt min静滴 全麻未清醒 取去枕平卧位 头偏向一侧 特级护理 禁食水 吸氧3L min 心电监护示 窦性心律 Spo299 切口敷料固定良好 无渗出 胸带包扎完整无脱落 术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出 水柱波动在0至 20cmH2O之间 引流管周围皮肤无皮下气肿 咳嗽及深呼吸时有3 4个气泡溢出 54 转入护理记录内容 同首次护理记录内容样例 11 11pm于12 45由消化内科转入 平车推入病房 诊断为 肝硬化 上消化道出血 于双路输液中 善宁组液体余200ml 8gtt min 林格组500ml60gtt min 自诉心慌 无力 精神萎糜 面色苍白 特护 禁食水 吸氧2L min 告知绝对卧床休息 安慰不要紧张 已了解 55 转入护理记录样例21 112pm病人由消化内科转入我科 担架抬入病房 由消化内科带入留置尿管 留置胃管 套管针 患者神志恍惚 颜面浮肿 双球结膜水肿 测血糖11 1mmol L T37 7 p92次 分R20次 分 Bp140 80mmhg 56 转出护理记录患者转出时的一般情况 生命体征 意识 活动 皮肤 阳性体征 病人主诉不适症状 头迷 头痛 恶心 患者正在进行治疗的护理措施 心电监护 血氧监护 吸氧 冬眠治疗 将转入的科室名称 57 转出护理记录样例19 201pmT36 P86次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 言语流利 四肢肌力 级 周身皮肤完好 心电监护示 心率86次 分 律不齐 房颤 自诉 心慌 胸闷 长嘱输液已结束 于3L min吸氧中 遵医嘱转往心内科 携带氧气袋 护送前往转出护理记录样例21 111pmT36 P86次 分 R20次 分 Bp120 80mmHg 遵医嘱转至内分泌 患者昏睡 留置尿管通畅 留置胃管通畅 患者日内排尿370ml 滴流已结束 58 出院护理记录书写的内容及层次注明 预约出院 出院指导的重要内容应记录 特殊用药 需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录 出院护理记录样例5 1110am预约明日出院 指导家庭自备氧气的应用注意事项 指导室内锻炼 床边活动防止摔倒等老年护理常识 患者及家属表示了解 59 护理记录要求提示 擅自离院 外出检查者要及时记录外出时间和返回时间患者体温超过37 5 每班都要记录直到体温正常为止 并写明如何处理及结果一级护理患者要记录心理变化 输液情况 病情观察 皮肤 护理 如翻身 术后指导饮食 功能锻炼等 60 护理记录要求提示 根据医嘱进行的治疗 如打止痛药 发烧患者物理降温 便秘患者应用开塞露等一定要记录 并要评价并记录处理后的结果患者拒绝治疗或护理 不听从护理人员劝告使用危险品 如热水袋 在记录上要写明 并告知医生 患者及家属需要签字 61 如何减轻护理记录书写负担 每日均要进行的护理观察项目 时间性的护理操作 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗 护理措施及效果 患者不适主诉 前次记录中不适主诉的转归 发生变化的生命体征 护理查体的阳性体征 针对病情变化或需要采取的治疗 护理措施及效果 针对患者现有问题的健康教育 告知的主要内容 合理运用法律 法规赋予的修改方式书写护理记录要有连续性 62 危重患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写内容包括 患者姓名 科别 床号 住院号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间应具体到分钟 63 要求 1 医生开出病危 病重医嘱后 护士应及时用 危重患者护理记录单 进行危重患者护理记录 2 详细准确记录生命体征 记录时间具体到小时 分钟 病情变化随时记录 病危者体