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文档简介

护理文书书写规范 一 望京社区卫生服务中心李婧 1 随着社会进步和卫生事业的发展 医疗立法日益完善 普法教育不断深入 全民法律意识不断强化 病人对医院的要求越来越高 投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋势 医疗护理文件反应了病人患病和治疗的全过程 是临床工作的原始文件记录 是法律的证物和法律调解或裁决的客观依据 也是判断护理行为是否正确并合乎法律的有力证据 2 而我国社区护理服务尚处于起步阶段 虽然有 医疗事故处理条例 社区护理管理的指导意见 试行 社区护理文书书写规范 等法规 规范的指导 但仍需健全临床护理文书书写和管理制度 使社区护士和社区管理规范化 提高护理质量 3 一 护理文书书写基本要求1 护理文件书写应文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点和页码正确 书写过程中出现错别字时 应当用书写时的笔双线划在错别字上 就近写上正确字 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或除去原来的字迹 4 2 护理文件应当按照规定的内容书写 并由相应的护士注明日期签全名 试用期护士书写的护理记录 必须经过在本院执业的带教护士审阅 修改并签名 3 护理文件书写应当客观 真实 准确 及时 完整 护理记录书写均用蓝黑或黑色碳素笔 5 4 因抢救急危患者 未能及时书写护理记录的 当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 抢救护理记录要在当班完成 5 护理记录必须准确记录患者发病过程 生命体征变化 采取的抢救措施及死亡的具体时间 精确到分钟 并与医疗记录一致 抢救用药应写明药名 剂量和用法 6 6 使用规范汉字 简体字 异体字以 新华字典 为准 杜绝错别字 7 各种表格内容应逐项认真填写 每张记录纸张均需完整填写眉栏如病人姓名 年龄 性别 住院号 床号 页码 严禁涂改 8 凡药物皮试过敏者 应在医嘱单 体温单 交班报告中注明过敏药物的名称 7 二 护理记录单书写要求1 页面清洁 字体工整 表述准确 语句通顺 重点突出 涂改符合要求 无错别字 错字划 签全名 不能使用省略语 如 地米5mg入壶 0 9 NS 静点 2 记录客观 真实 准确 完整 使用医学术语 体现专科特点 符合护理常规要求 8 一 住院护理记录单书写要求1 危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化 时间具体到分钟 记录内容包括 病人主诉 症状 体征 处治措施和效果 以及特殊检查 治疗 护理措施等 2 护理级别书写次数要求记录一级1 2天记录一次二级3 4天记录一次三级5 6天记录一次如遇病情变化 有特殊检查治疗 饮食种类改变随时记录注 评估时相应时间栏内应记录生命体征 9 3 首次护理记录应与当班完成 出院时有小结 附 一级护理 a 严格卧床休息 协助生活需要 使患者舒适 b 尽量减少会客和谈话 c 注意特殊药物治疗效果及反应 d 体温
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