护理表格书写PPT课件.ppt

五种护理表格书写规范 活龙坪乡中心卫生院护理部 1 护理文书书写 护理文书是医疗文书的一部分 是医院和患者重要的档案资料 也是医学护理学科研 教学和有关法律上的重要资料之一 完整准确的护理記录是诊断 治疗 护理的重要依据 有着重要的价值 因此 护理人員一定要认真做好各项护理文书的书写和記录 护理文书包括 体温单 护理记录单 医嘱单 交班报告 病室日志 五种 2 体温单书写 楣栏項目书写内容 1 用蓝黑墨水笔填写 患者姓名 性別 年龄 科室 床号 入院时间 住院号 2 日期栏用蓝黑墨水笔填写 每页第一日应写年 月 日 其余只填日 如在其中遇到新的月份或年度 应写明月 日或年 月 日 3 体温单单书写 3 住院天数用蓝黑墨水笔填写 手术或分娩后日数 次日为术 或分娩 后第一日 填写 1 以后依次类推 填写至14天 此期间如有第二次手术 应在手术当日填写手术 0 次日为术后第一日 填写 1 以后依次类推 填写至14天 4 在体温单42 40 之間相应時间格内 用蓝黑墨水笔纵行填写入院 转科 手术 分娩 出院 死亡 特殊用药 如果时间与体温单上的整点时间不相符时 填写在靠近侧的时间栏内 如十三时入院 则填写在十四时 体温不升时在35 以下填写 4 体温单单书写 体温单书写注意事項 1 新入院患者体温 脉搏和呼吸每日至少記录4次 如住院3天后无异常变化可改为每日記录一次 2 发热病人每4小时记录一次 体温正常3天后可改为每日記录一次 3 血压于入院时记录一次 以后根据医嘱和需要测量记录 4 体重为每周记录一次 5 护理文书书写 一般患者护理记录具体记录内容 1 患者的病情及动态变化 包括病人的生命体征 主诉 症状 体征 神志 心理 情绪 饮食 睡眠 大小便和活动等 2 特殊治疗 护理的措施和效果 3 患者的突发事件 如坠床 留置针脱落 失踪 自杀及伤人倾向 请假或未请假外出未归等 4 根据医嘱记录出入液量 6 护理文书书写 危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录 危重患者护理记录 应当根据相应专科的护理特点书写 内容包括患者的姓名 科别 住院病历号 床位号 页码 记录日期 时间 病情观察 护理措施和效果 护士签名等 7 护理文书书写 危重患者护理记录单具体记录内容1 患者的病情变化 包括生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 主诉 症状 体征 2 患者的意识分为 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 不能写神志不清 心理状况 瞳孔 双侧是否等大等圆 直径约2 5mm 对光反射灵敏度 饮食 睡眠 大小便 是否有失禁 出入液体量 3 患者的卧位 皮肤 各种导管的护理及活动等的变化等 8 几种情况下护理记录单的记录内容 1 患者入院后首次护理记录的内容 入院时间 方式 生命体征 主要病情 主诉 症状 体征 护理级别 饮食 主要治疗原则和处置情况 2 患者入院不足24小时出院或死亡者 应记录住院时间内的病情变化 护理经过 抢救措施 出院或死亡的时间等 9 几种情况下护理记录单的记录内容 3 患者转科时 转出科室要有简短的小结 转入科室应延续原护理记录单进行记录 4 患者出院时 应记录治疗及护理后的疾病转归 10 手术护理记录单 手术护理記录单是巡迴护士对手术患者在手术过程中对护理情況及所用器械 敷料的記录 应当在手术结束后即时完成 手术护理记录应当另页书写 内容包括患者姓名 住院病历号 手术日期 手术名称 术中护理情況 所用各种器械和敷料数量的清点核对 巡迴和手术器械护士签名 术前访视情况等 11 如何书写护理记录单 1 运用护理程序对患者的病情 心理状况进行全面评估 客观真实的记录你所做的 2 了解标准 执行标准 自觉的用标准进行自我质量控制 3 加强专业知识及相关知识的学习 拓宽知识面 掌握病情变化的规律 增强观察病情变化的能力 12 如何书写护理记录单 4 加强责任心 经常巡视病房 与病人进行沟通 了解病人的生理及心理反应 5 提高法律和自我保护意识 认真的对待护理记录单的书写 6 加强语言文字修养 提高写作能力 13 记录要求 1 护理记录单所有项目均用蓝黑墨水笔书写 2 一般患者和危重病人首次记录 均应在当班完成 不能交下一班或责任护士补充记录 3 护理记录原则上患者病情变化随时记录4 病情记录要客观 真实 及时完整 内容简明扼要 准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程 5 记录时要使用医学术语 14 记录要求 6 书写字体应工整 语句通顺 页面清洁 书写中出现错误时应用同色笔在错误字上画双线 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原有字迹 7 护士长应经常检查护理记录单的书写质量并进行必要的修改 修改后用红笔签名 并注明修改日期 8 未注册护士不能书写护理记录单 特殊情况下书写的记录应由注册护士或护士长审修签名 9 实习学生应在老师的指导下书写 并经老师审阅修改后签名 15 记录要求 10 抢救护理记录应按时间顺序准确的记录患者的生命体征 实施的具体抢救措施 停止抢救时间等 如不能随时记录的必须在抢救工作结束后6小时内据实补记 记录时间应具体到分钟 11 以上所有记录均应具体到分钟 16 交班报告书写 1 眉栏部分用蓝黑墨水笔填写完整 包括科室 日期 页码 时间患者总数 入院 出院 转出 转入 手术 分娩 初生 病危 病重 死亡 2 书写顺序 先写离开患者 出院 转出 死亡 再写进入患者 入院 转入 最后写本班重点患者 手术 分娩 危 重患者 出院患者与入院患者之间要空一格 3 统一格式 出院患者要写床号 姓名 因什么病 诊断 治愈或好转或未愈于何时出院 如 2床 李四 因阑尾炎治愈于10 00出院 普通患者入院要写 新 床号 姓名 性别 年龄 因什么病 诊断 于何时入院 4 对危 重患者首先要在第一栏写生命体征 再在下一栏写意识 病情动态 特殊治疗及护理措施 交代下一班要严密观察的病情变化情况 在诊断栏写出诊断 新 手术 分娩 危 重 等字样 17 病室日志的书写 眉栏部分要填写完整包括 科室 日期 具体内容 实际开放床位 一个科室要统一 原有人数 入院人数 他科转入 出院人数包括 死亡人数 转往他科 今天留院人数 入院患者只填写床号和姓名 出院患者要填写床号 姓名 治疗效果 治愈 好转 未愈 死亡 非病人注明 已产 未产 出院 住院天数 转入病人要填写床号 姓名 何科转入 转出病人要填写床号 姓名转往何科 填表人要签全名 18 医嘱单的书写 医嘱单分为长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱 长期医嘱有效时间在24小时以上 至医生停止方为失效 临时医嘱有效时间为24小时内 有的需要立即执行 一般只执行一次长期备用医嘱 如 哌替啶50mg肌注 q6h 临时备用医嘱为12小时内有效 如 测血压q2h 4 医嘱处理原则 1 先执行 后转抄 2 先急后缓 3 先临时 后长期 4 执行时间以24小时计 午夜12时后则写第二天的时间如 0 20 5 医生一般不得下达口头医嘱 在抢救 手术过程中需要向护士下达口头医嘱