腹膜透析欧洲最佳实践指南(EBPG)8、15.doc

腹膜透析欧洲最佳实践指南European Best Practice Guidelines（EBPG） for Peritoneal Dialysis海南农垦总医院肾内科指南1 腹膜透析开始时机 指南2 腹膜透析导管的置入和护理指南3 持续性非卧床腹膜透析指南4 腹膜透析液 指南5 自动化腹膜透析 指南6 腹膜透析充分性评估指南7 腹膜透析患者营养状况的评估指南8 腹膜透析和器官移植 指南1：肾功能测定及开始腹膜透析治疗时机指南1.1：专科就诊时机连续两次测量血肌酐，男性超过150毫摩尔/升（1.7毫克/升）或女性超过120毫摩尔/升（1.4毫克/升）或有其他慢性肾脏病的表现如蛋白尿，建议转肾脏专科诊治。由专科医师精确评估肾功能，决定何时开始肾替代治疗并进行饮食指导。（证据C级）不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。但应包括评估GFR。（证据水平B）指南1.2：肾功能测定肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。（证据水平B）指南1.3：专科就诊治疗指南1.3.1 保守治疗的目的应当是延缓肾功能衰竭的进展。措施包括减少蛋白尿；严格控制血压；预防水超负荷；治疗贫血；纠正肾性骨病和代谢性酸中毒；评估蛋白质 - 能量营养不良以进行积极的饮食指导。在糖尿病的患者，鼓励严格控制血糖。应予以考虑乙型肝炎疫苗接种。必须定期评估肾功能进展的各种因素。将有关肾脏替代治疗的各种建议和患者定期沟通交流。（证据C级）指南1.3.2 当肾小球滤过率下降到15 ml/min/1.73m2，应每月评估一次。特别注意控制高血压，液体超负荷，生化异常，营养不良。计划请外科行建立血管通路的手术。（证据C级）指南1.4：透析治疗时机确定当有以下一个或多个临床表现时，应行透析治疗：尿毒症的症状和体征；不能控制的高血压；进行性营养状况恶化。无论临床症状如何，当GFR6ml/min/1.73m2（肌酐清除率8 ml/min/1.73m2）应开始透析治疗。（证据C级）高危患者如糖尿病肾病建议早期开始透析治疗。为保证临床在GFR 80，腹膜炎发生率应低于24透析病人月1次。（证据C级）指南2.3 尽可能在导管置入至少2周后开始腹膜透析治疗。如果在此期间必需透析，可行仰卧位小剂量IPD治疗。（证据C级）指南2.4 建议用解剖法或腹腔镜进行腹膜透析导管的置入。特定病例可用Seldinger技术置入导管，效果相当。（证据水平A / B）指南2.5 术前预防性使用抗生素。（证据水平A）指南2.6 置管术后早期护理应包括出口完全愈合之前换药应无菌操作。无菌敷料使导管制动避免牵拉和损伤出口处。（证据C级）指南2.7 术后前两周至少每周换药一次，但在出口处渗血或疑有感染发生时应加强换药（证据C级）指南2.8 无论是在出口早期护理还是在出口完全愈合后都应保持干燥无菌。因此不应使用不透气敷料。建议切口愈合后每日换药。（证据C级）指南2.9 在出口处使用mupirocine或庆大霉素霜减少出口部位感染。（证据水平A）指南2.10 出口部位感染应依据ISPD指南及时治疗。（证据C级）不典型出口处感染可局部治疗。（证据C级）指南2.12 出口部位感染拔管指证：（i）每次腹膜炎发生由同一种病原微生物引起;（ii）如抗生素治疗失败;（iii）同一致病菌所致的出口反复感染。（证据C级）指南2.13 机械性并发症，如疝气，渗漏和梗阻，应依据ISPD指南治疗。（证据C级）指南3： 持续性非卧床腹膜透析（CAPD）指南3.1 建议使用双联系统，因其可更有效防止腹膜透析相关腹膜炎的发生。（证据水平A）指南3.2如果无可使用的双联系统，建议首选用Y型管道替代直管系统，因为Y型管道也可有效地防止腹膜炎的发生。（证据水平A）指南3.3 尽管没有确切的证据证明双联或Y管设置系统能够显著降低腹膜炎的发生率，但仍推荐病人使用双联或Y型管代替直管系统。（证据水平A / B）指南4：腹膜透析液指南4.1尽管以乳酸盐、碳酸氢盐为缓冲剂的腹膜透析液并尚未证明患者可有长期的临床获益，但仍推荐其作为腹透液的优先选择（证据C级）。最重要的原因是因为其含有较少葡萄糖降解产物（GDPS），生物相容性好于传统的以葡萄糖/乳酸为缓冲剂的腹透液（证据B级）。不过，也可能是经济/资源影响限制了其临床应用。（证据C级）指南4.2 7.5以icodextrin为缓冲剂的艾考糊精腹透液适用于液体超负荷患者、CAPD夜间留腹、APD日间留腹。建议codextrin每日一次，避免血浆麦芽糖和糖原体内过度聚集。（证据水平A）指南4.3 用氨基酸代替葡萄糖作为缓冲剂的氨基酸腹膜透析液适用于营养不良的PD患者旨在改善营养状况。氨基酸腹透液建议每天给药一次（4-6 h停留），以避免加重尿毒症的症状和代谢酸中毒。（证据水平B）指南4.4低钙腹透液应用于高钙血症患者。然而，应监测血清钙离子浓度避免低钙血症。（证据水平A）指南4.5低镁腹透液供甲状旁腺功能低下症患者使用。（证据水平B）指南4.6 碳酸氢盐腹透液用于代谢性酸中毒（静脉血清患者碳酸氢根29毫摩尔/升）。（证据水平A）指南5 自动化腹膜透析指南5.1 APD的适应症：（一）常规CAPD无法获得充分的超滤和溶质清除率的患者；（二）不能耐受过高的腹腔内压力;（三）病人的偏好。（证据水平B）指南5.2 尤其是在残余肾功能进行性下降时，应用APD加大透析剂量可达到充分的溶质清除。（证据水平B）指南5.3 潮式腹膜透析（TPD） 适于入液和出液疼痛的患者。TPD的另一个特点是腹透液缓慢交换以增加溶质透析效能，通过调低APD机器上的报警参数得以实现。（证据水平B）指南5.4 APD的模拟程序设定应在标准腹膜平衡试验的基础上建立最理想的透析模式。这要求收集24小时的腹膜透出液测定。（证据C级）指南6：腹膜透析的充分性评估指南6.1 腹膜透析的充分性评估目标应包括尿素清除和液体清除。（证据C级）指南6.2 这些靶目标是基于腹膜透析患者。尿量无明显减少和肾脏具有对尿素的清除能力可能更容易达到靶目标。（证据C级）指南6.3无尿患者腹膜透析KT/ Vurea的最低目标值是每周1.7（证据A级）；无尿患者腹膜超滤最低是1.0升/天。（证据B级）残余肾功能的存在可以弥补腹膜透析效能不足以实现达标。（证据C级）指南6.4 当KT/ Vurea不达标，建议患者认真评估容量状况、尿毒症症状和营养不良然后采取更恰当的治疗方式。（证据C级）指南6.5.部分APD的患者通过增加交换次数和缓慢的腹透液透出达到KT/ Vurea目标值，但可能致腹膜肌酐清除率不足。因此建议对这些患者除追求KT/ Vurea1.7目标外还应关注腹透液45 l/week/1.73m2所达到的腹膜Ccr（证据C级）指南7：腹膜透析患者营养状况的评估指南7.1建议所有腹膜透析的患者均应得到个体化的营养指导。（证据C级）指南7.2建议每6个月使用量表进行营养状况的评估。（证据C级）对腹膜透析病人血清白蛋白仅是一个临床上有用的评估患者蛋白质/能量的指标。（证据水平B）推荐使用主观综合性营养评估法（SGA），标准化的蛋白质总氮呈现率（nPNA）和估算每日蛋白质摄入（DPI）。（证据C级）指南7.3 一般建议膳食蛋白质摄入量目标至少应达到 1.01.2 g/（kgd）。所有病人不低于0.8克/公斤/天。平均nPNA为1克/公斤/天，根据病人的年龄和体力活动可进行调整。（证据C级）指南7.4在非肥胖患者（BMI27 kg/m2）中，膳食能量摄入量应在35千卡/公斤/天，考虑到腹膜对葡萄糖的吸收，根据年龄调整和计算能量摄入。在营养不良患者，能量和蛋白质摄入量应采用理想体重计算。（证据C级）指南7.5 纠正代谢性酸中毒（静脉碳酸氢钠25毫摩尔/升）。（证据水平A）指南7.6当PD患者发生营养不良时，建议评估透析的充分性并进行处方的调整，除外非透析因素和诸如微炎症状态的其他原因。（证据C级）指南8：腹膜透析和器官移植指南8.1.腹膜透析是肾移植前较佳的肾替代治疗方法。因而不应该被将其视为移植的禁忌症。（证据水平B）指南8.2.当肾移植术后出现移植肾功能延迟恢复时可继续腹膜透析治疗。（证据水平B）指南8.3 尽管移植肾功能完全正常，腹膜透析导管可以继续在腹腔保留3-4个月；然而，仍推荐移植成功后早期拔管。（证据水平B）指南8.4对移植的病人腹膜炎和出口感染推荐依据ISPD指南治疗。因感染需拔管的指证放宽。（证据水平B） European Best Practice Guidelines for Peritoneal DialysisVolume 20 suppl 9 December 2005 窗体顶端Prefaceo Raymond T. Krediet ando On behalf of the European Best Practice Guideline working group on Peritoneal DialysisPreface Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix1 doi:10.1093/ndt/gfi1114 o Full Text (PDF)o PermissionsArticles 1 General guidelines Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix2 doi:10.1093/ndt/gfi1115 o Full Text (PDF)o Permissions 2 The initiation of dialysis Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix3-ix7 doi:10.1093/ndt/gfi1116 o Full Text (PDF)o Permissions 3 Peritoneal access Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix8-ix12 doi:10.1093/ndt/gfi1117 o Full Text (PDF)o Permissions 4 Continuous ambulatory peritoneal dialysis delivery systems Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix13-ix15 doi:10.1093/ndt/gfi1118 o Full Text (PDF)o Permissions 5 Peritoneal dialysis solutions Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix16-ix20 doi:10.1093/ndt/gfi1119 o Full Text (PDF)o Permissions 6 Automated peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix21-ix23 doi:10.1093/ndt/gfi1120 o Full Text (PDF)o Permissions 7 Adequacy of peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix24-ix27 doi:10.1093/ndt/gfi1121 o Full Text (PDF)o Permissions 8 Nutrition in peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix28-ix33 doi:10.1093/ndt/gfi1122 o Full Text (PDF)o Permissions 9 PD and transplantation Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix34-ix35 doi:10.1093/ndt/gfi1123 o Full Text (PDF)o PermissionsBibliographyNephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix36-ix37 doi:10.1093/ndt/gfi1124 o Full Text (PDF)o Permissions窗体底端European Renal Best Practice (ERBP)Website: /guidelines1.htm Guideline Development Process: 1. Workgroup selection 2. Generation of questions to guide literature search 3. Evidence review by extensive literature search using Medline and Embase 4. Critical apprais