急胰腺炎的护理查房 - 副本PPT课件.ppt

急性胰腺炎的护理查房 六楼邵春英 1 1 急性胰腺炎相关知识介绍 2 病历汇报 3 护理问题及措施 4 问题讨论 主要内容 2 解剖 概念 诊断 病因与发病机制 基本内容 临床表现 急性胰腺炎 治疗 3 胰腺解剖位置 4 5 6 概念 急性胰腺炎 是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 临床主要表现 急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血和尿淀粉酶增高 重症常继发感染 腹膜炎和休克等多种并发症 7 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 急性 持续中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶 正常值三倍 急性胰腺炎典型影像学改变 符合任意两项即可诊断 诊断 8 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 胆石症与胆道感染50 酗酒 暴饮暴食 障碍代谢 病因 急性胰腺炎 手术与创伤 胰管阻塞 感染和药物 急性胰腺炎的病因很多 我国以胆道疾病为常见病因 西方国家则以大量饮酒引起者多见 9 发病机制 各种病因导致胰管内压力增高 酶原被激活 活化的胰酶对胰腺自身进行消化 严重者胰腺微循环障碍 10 1 Oddi括约肌 2 胆管胰管共同通路 3 胆管下端结石嵌顿 1 2 3 4 4 胆囊结石 急性胰腺炎的发病机理 11 相关辅助检查 白细胞计数多有白细胞增多及中性粒细胞核左移 淀粉酶测定血清淀粉酶一般在起病后6 12小时开始上升 48小时后开始下降 历时3 5天 一般超过正常值的3倍可确诊 淀粉酶升高程度与病情严重性并不一致 出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏 血清淀粉酶值正常或低于正常 尿淀粉酶升高较晚 在发病后12 14小时开始升高 下降缓慢 持续1 2周 淀粉酶数值受尿量影响 血清脂肪酶测定常在病后24 72小时开始升高 持续7 10天 对病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值 且特异性较高 12 C反应蛋白测定C反应蛋白 CRP 是组织损伤和炎症的非特异性标志物 在胰腺坏死时CRP明显升高 有助于监测急性胰腺炎的严重性 5 影像学检查B超与CT扫描 其他检查严重病例有血糖上升 血钙降低 若低于1 5mmol l则预后不良 相关辅助检查 13 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 急性胰腺炎的临床表现 症状 恶心呕吐 腹胀 低血压或休克 腹痛 发热 水电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 14 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 急性胰腺炎的临床表现 体征 肠鸣音减弱 腹胀 压痛 反跳痛 肌紧张 低钙手足抽搐 腹水移动性浊音 Grey Turner征 Cullen征 15 治疗原则 去除病因 控制炎症1 监护2 器官支持 液体复苏 呼吸功能支持 肠功能的维护 连续性血液净化3 减少胰腺分泌 禁食水 胃肠减压 生长抑素药物等4 镇痛 16 治疗原则 5 预防和抗感染 肠源性感染6 营养支持7 急诊内镜或手术去除病因8 并发症的预防 继发感染 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿 ARDS 急性肾衰 休克 感染等 17 1 病历汇报 2 护理问题及措施 3 问题讨论 主要内容 18 病历汇报 患者 褚桂琴 女 80岁 主因腹痛 腹胀半天入院于2019 2 1016 49入院前半天无明显诱因出现上腹疼痛胀满症状 症状持续不能缓解 伴恶心 呕吐1次 呕吐物为胃内容物 在门诊行腹部CT提示胰腺炎后收入我科 既往史 高血压病史6年 冠心病史数年 19 病历汇报 入院查体2019 2 10T 36 3 P73次 分R20次 分BP140 90 Hg 神志清楚 言语流利 皮肤黏膜完整 皮肤及巩膜无黄染 双下肢无水肿 肌力正常 患者腹胀 右上腹压痛 反跳痛 伴恶心 呕吐 有排气 排便 20 病历汇报 主要辅助检查急查血 血液分析白细胞升高22 27 109 L 4 10 中性粒细胞升高20 78 109 L 2 7 葡萄糖升高10 32mmol L 3 9 6 1 钙降低2 15mmol l 2 175 2 925 BNP升高255pg ml门诊腹部CT示 胰腺炎 胆囊结石 21 病历汇报 治疗措施1 禁食水 一级护理 2 药物治疗 补液奥美拉唑抑酸生长抑素类似物奥曲肽泵入抑制胰腺分泌左克 奥硝唑抗炎薄芝糖肽调整机体免疫功能谷胱甘肽保护肝脏胃复安止吐对症等治疗 22 2 10第1天 一级护理 禁食水 抑酸 抑制胰腺分泌 抗炎 改善微循环 调节免疫力 保肝 补液止吐等治疗 护理问题1 疼痛与腹胀 胰腺周围组织炎症有关护理措施1 嘱患者绝对卧床 降低机体代谢率 增加脏器血流量促进组织修复和体力恢复 必要时加床档防止坠床 2 严格禁食水 以减少食物刺激胰液分泌 并向患者讲解禁食的重要性 3 密切观察腹痛的性质 部位 持续时间 出现压痛 反跳痛 肌紧张等 及时报告医生 4 镇痛治疗 必要时肌注止痛药物 腹痛剧烈者可用盐酸哌替啶 并观察用药后的反应 诊疗经过 23 2 体液不足与炎性渗出 呕吐 禁食有关护理措施1 维持有效血容量建立有效静脉通路 每天液体入量在3000毫升以上 2 应用止吐药物3 防止低血容量休克 病情观察 1 严密监测生命体征 观察患者神志 尿量 皮肤黏膜的色泽 弹性有无变化 以判断失水程度 2 准确记录24小时出入量作为补液的依据 3 监测血 尿淀粉酶 血糖 电解质的测定 护理问题 24 护理问题 3 焦虑 恐惧与缺乏相关疾病的预防康复知识有关护理措施1 健康教育 向患者讲解疾病相关知识 疾病的诱因 疾病预防及预后 临床症状 治疗及护理措施等 2 心理护理 主动与患者多沟通 向患者讲解此病可治愈 鼓励其树立战胜疾病的信心 25 护理问题 护理措施1 绝对卧床休息 减少活动 减少体能消耗2 发热 呕吐时及时处理 减少能量消耗 3 加强营养支持 保证营养液输入 4 饮食护理患者如无腹疼及发热 白细胞计数和血 尿淀粉酶正常 肠蠕动恢复 有排气 排便 则可进少量米汤 面片汤等无脂流食 以后逐步过渡到低脂饮食 但什么时候进食 目前尚无明确标准 一般认为肠蠕动 胃肠功能恢复后 有排气 排便 血象及体温正常 自觉腹部疼痛及压痛消失后可以考虑进食 4 营养失调与禁食 炎症渗出 机体消耗大有关 26 护理问题 5 皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关 护理措施1 协助患者定时翻身 避免局部组织长期受压 定时观察受压部位皮肤情况 2 如患者出汗较多时及时擦干 温水擦浴 保持皮肤及会阴部的清洁 促进血液循环 3 保持被 服清洁干燥 如有潮湿及时更换 保持床单位平整 无碎屑 27 2 11第2天患者诉腹痛腹胀较昨日好转 未有恶心呕吐 禁食水 夜间睡眠可 焦虑恐惧感减轻 皮肤完好 血压138 90mmHg心率85次 分今日查化验尿淀粉酶电解质 肝功能 肾功能 增加消炎药物立健舒2 日静点 奥曲肽维持泵点 增加乌司他丁 今日未排便排气 给予开塞露应用 尿淀粉酶升高22780U L 0 1000 白蛋白降低34 4 35 55 钙降低1 83 2 175 2 925 钠降低133 135 145 磷降低0 84 0 9 1 34 护理问题水 电解质和酸碱平衡紊乱与禁食有关护理措施应该积极补充液体和电解质 给予葡萄糖酸钙氯化钠注射液静点2 疼痛与腹胀 胰腺周围组织炎症有关1 嘱患者绝对卧床 降低机体代谢率 增加脏器血流量促进组织修复和体力恢复 必要时加床档防止坠床 2 严格禁食水 以减少食物刺激胰液分泌 并向患者讲解禁食的重要性 3 密切观察腹痛的性质 部位 持续时间 出现压痛 反跳痛 肌紧张等 及时报告医生 诊疗经过 28 2 12第3天 患者痛苦面容 诉腹胀明显 伴腹痛加重 伴恶心 无呕吐 给病危 禁食水 胃肠减压 夜间睡眠差 患者排气 排便 小便量偏少约500ml 血压130 80mmHg心率91次 分 复查电解质 血淀粉酶 血常规血脂血糖 血液分析白细胞升高20 74 109 L 4 10 中性粒细胞升高19 01 109 L 2 7 葡萄糖升高7 77mmol L 3 9 6 1 钙降低1 6mmol l 2 175 2 925 氯降低94 98 106 钠降低128 135 145 诊疗经过 29 护理问题1 疼痛与腹胀 胰腺周围组织炎症有关护理措施1 严格禁食水 以减少食物刺激胰液分泌 并向患者讲解禁食的重要性 2 持续胃肠减压 并保持引流通畅 减轻腹痛 腹胀 1 观察引流液的颜色 性质和量 告知患者防脱管的注意事项 2 禁食减压期间因减压时间较长 涉及班次较多 每个当班护士要有高度责任心 及时解除故障 保证引流通畅 诊疗经过 30 2 睡眠形态紊乱与腹痛腹胀有关护理措施嘱患者绝对卧床休息 降低机体代谢率 增加脏器血流量促进组织修复和体力恢复 协助病人取弯腰屈膝卧位以减轻疼痛 加床档防止坠床 必要时应用镇静安眠药物 3 焦虑与担心疾病康复有关做好心理护理 主动与患者多沟通 向患者讲解此病可治愈 鼓励其树立战胜疾病的信心 诊疗经过 护理问题 31 诊疗经过 4 潜在并发症 急性肾衰竭 感染及休克护理措施 严密监测病人的生命体征 神志与尿量 维持水 电解质 酸碱平衡 坚持 量出为入 的原则 观察腹痛 发热等的变化 如病人腹痛剧烈 全腹压痛 反跳痛和腹肌紧张 高热不退 手足抽搐或有休克现象 则提示急性出血坏死型胰腺炎 动态观察血 尿淀粉酶 电解质 血气变化以便综合评估病情 护理问题 32 感染护理 1 根据医嘱应用抗菌素 控制感染 2 导泻清洁肠道 减少肠腔内细菌生长 促进肠蠕动 有助于维护肠粘膜屏障 3 尽快恢复肠内营养 有助于肠粘膜修复 减少细菌移位 4 每日更换负压引流器并及时清理引流液 防止逆行感染 5 监测体温变化 若体温持续发热1周以上并伴有白细胞升高 应考虑胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染 33 1 立即建立1 2条静脉通路 补充血容量 恢复有效循环血量 2 改善组织灌注 取休克体位 应用血管活性药物 3 氧气吸入 保持呼吸道通畅 4 心电监测 准确记录24小时出入量 5 保暖 加床档 休克护理 34 2 13第4天患者神清 夜间间断睡眠 诉腹胀腹痛较昨日好转 胃肠减压引流液黄绿色约220ml 尿量约1500ml 夜间恶心给予胃复安10mg肌注 胃管脱出重置 患者上腹部及中下腹大面积发青 今日未排便 患者血压偏高170 100mmHg 心率100次 分 给予卡托普利及倍他乐克舌下含服 诉喘憋 给予甲强龙 速尿入壶 复查化验血淀粉酶 电解质 钙降低1 68 2 175 2 925 钠降低131 135 145 磷降低0 65 0 9 1 34 淀粉酶升高277U L 0 200 诊疗经过 35 水 电解质和酸碱平衡紊乱与禁食有关护理措施积极补充液体和电解质 给予浓氯化钠注射液静点 临时增加液体量输入 注意复查 2 有坠床的风险与血压高头晕有关应该双侧床档保护 持续应用 必须陪人陪护 护理人员加强巡视 3 有管路滑脱风险与固定不牢 患者不适有关应妥善固定胃管 宣教到位 告知患者及家属注意事项 加强病房巡视 诊疗经过 护理问题 36 2 14第5天患者神清 夜间睡眠可 恶心好转 仍有腹胀 腹痛好转 腹部拒按 胃肠减压固定良好 通畅 引流黄绿色液体约30ml 尿量约1100ml 今日行全腹部CT平扫 胰腺炎较前明显进展 出现胸腔积液 腹水 盆腔积液 血压150 90mmHg 心率115次 分 给予卡托普利舌下含服 上腹部及中下腹大面积发青可见瘀斑 复查电解质 血常规 尿淀粉酶 肝肾功能 钠 氯已恢复正常范围 尿淀粉酶已降至正常范围 患者两日未排大便 血液分析白细胞升高14 35 109 L 4 10 中性粒细胞升高12 85 109 L 2 7 血红蛋白112 120 160 葡萄糖升高12 68mmol L 3 9 6 1 白蛋白26 9g 35 55 钙降低1 94mmol l 2 175 2 925 磷降低0 51 1 1 1 6 镁降低0 77 0 8 1 2 诊疗经过 37 水 电解质和酸碱平衡紊乱与禁食有关积极补充液体和电解质 给予增加液体量输入 注意复查 2 有坠床的风险与血压高头晕有关应该双侧床档保护 持续应用 必须陪人陪护 护理人员加强巡视 3 有管路滑脱风险与固定不牢 患者不适有关应妥善固定胃管 宣教到位 告知患者及家属注意事项 加强病房巡视 诊疗经过 护理问题 38 2 15日第6天请外一科会诊 患者仍诉腹胀腹痛 偶有恶心 诉口干 蛋白偏低 遵医嘱给予人白蛋白输注 血压170 100mmHg给予卡托普利含服 床档保护应用 进一步营养支持 补充热量 补充蛋白质 维持内环境 今日给予蓖麻油润肠治疗 经胃管注入胃内 闭管2小时 胃肠减压固定良好 未有脱管发生 患者大便三次 黄褐色稀便 便后诉腹胀好转 给予患者口含水漱口 湿润口唇 口干症状好转 血压降至149 87mmHg 尿量约1500ml 今日查便常规潜血阳性红细胞5 0 1 潜在并发症消化道出血注意观察病情变化 补充血容量 诊疗经过 39 2 16第7天患者神清 诉有胸闷压气 遵医嘱临时给予消心痛卡托普利含服 甲强龙 速尿入壶 长期给予消心痛5mg3 日舌下含服 卡托普利25mg3 日舌下含服 今日腹痛好转 仍明显腹胀 重症胰腺炎进展期 继续抑酸 抑酶 补充蛋白 给予人白蛋白输注 尿4次 量约1000ml 引流液约200ml 每次小便活动后喘憋明显 遵医嘱给予保留导尿 床上活动动作幅度轻柔 防止感染 给予尿道口护理 膀胱冲洗 上腹部及中下腹大面积发青可见瘀斑 大便一次 心率115次 分 血压130 70mmHg 复查血常规 淀粉酶 肝肾功能 电解质 凝血 BNP 注意结果回报 诊疗经过 护理问题 40 2 17第8天患者神清 胃肠减压固定良好 活动后仍有喘憋 休息后缓解 黄色稀便两次 便后诉腹胀好转 血压150 80mmHg遵医嘱停依那普利 复查胸部CT 两侧胸腔积液较前无明显变化 尿量2200ml 尿管固定良好 化验回报 白蛋白32 5较前上升但仍低于正常 继续输蛋白治疗 钾3 1遵医嘱给予kcl20ml稀释注入胃内 钠132氯95钙2 07磷0 78镁1 92升高淀粉酶68肌红蛋白86 6升高 葡萄糖14 15白细胞21 78血红蛋白111D 二聚体2 65 0 1 BNP320APTT21 2 22 38 CRP102 12 0 10 mg L提示胰腺坏死 诊疗经过 41 1 活动物耐力与营养失调有关注意补充营养 积极补充液体和电解质 给予增加液体量的输入 减少活动强度 协助床上翻身减轻患者负担 2 水 电解质和酸碱平衡紊乱与禁食有关补充液体 调节电解质水平 遵医嘱给予纠正电解质水平 调节输液速度 3 潜在并发症 感染与长期留置尿管 胰腺周围组织炎症有关 每日进行尿道口护理 进行膀胱冲洗 抗炎治疗 诊疗经过 护理问题 42 2 18第9天患者睡眠可 精神可 喘憋好转 仍有腹胀 腹痛较前好转 胃管引流通畅 引流量250ml 尿管通畅 尿量约2900ml 腹部及中下腹大面积发青可见瘀斑 颜色较前变浅 仍给予KCL20ml稀释后注入胃内 补钾 给予转化糖电解质调节水电解质平衡 补液治疗 脂肪乳补充能量 停用奥曲肽 复查血糖 电解质 血常规 糖化血红蛋白 注意化验回报 诊疗经过 43 诊疗经过 护理问题 2 19第10天患者仍有腹胀不适 胸闷压气 翻身后加重 休息时可自行缓解 应用蓖麻油润肠 大便一次 尿量约2500ml 引流液320ml 心率120次 分 遵医嘱增加倍他乐克12 5mg2 日含服 瘀斑颜色减轻 危急值回报 白细胞30 45 109 L 4 10 胰腺炎感染严重 立健舒改为Q8 增加奥硝唑Q12静点 临时增加亚胺培南1 日静点 调整抗生素 抗感染治疗 钾3 7恢复正常钠128 135 145 氯94 98 106 钙1 85 2 175 2 925 葡萄糖16 08糖化血红蛋白6 8 3 2 6 1 44 感染1 根据医嘱应用抗菌素 控制感染 2 导泻清洁肠道 减少肠腔内细菌