水、电解质、酸碱代谢失衡病人护理PPT课件.ppt

水 电解质 酸碱代谢失衡病人的护理 1 2 体液的含量和分布 体液的含量受性别 年龄 胖瘦的影响 70 80 60 50 3 男女细胞内液约占体重的比例不同 4 体液中电解质分布 5 水平衡 6 电解质平衡 1 钠 Na 是细胞外主要的阳离子 占90 以上 1 钠在血清中正常值 135 150mmol L 2 成人每日需要氯化钠 6 10g 3 钠平衡靠肾 入多排多 入少排少 不入不排维持ECF渗透压及容量 4 钠的主要生理作用组成ECF的缓冲系统增加N M兴奋性 7 2 钾 K 是细胞内主要的阳离子 占98 1 钾在血清中的正常值3 5 5 5mmol L 2 成人每日需要氯化钾3 4g 3 钾平衡靠肾 多入多排 少入少排 不入也排 4 钾的主要生理作用维持ICF渗透压 维持N M兴奋性 而对心肌则相反 电解质平衡 8 体液平衡的调节下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 渗透压肾脏 血管紧张素 醛固酮 血容量 9 酸碱平衡及调节 10 体液中酸碱物质的来源 一 酸的来源1 挥发酸 CO2 H2O碳酸蛋白质分解代谢硫酸 磷酸 尿酸2 固定酸糖氧化三羧酸脂肪代谢 羟丁酸 乙酰乙酸 二 碱的来源1 有机酸盐酸 HCO3 2 氨基酸NH3 11 12 酸碱平衡的调节 血液的缓冲作用肺在酸碱平衡调节中的作用肾在酸碱平衡调节中的作用 13 缓冲系统 弱酸及其相对应的缓冲碱组成碳酸氢盐缓冲系统 H2CO3 HCO3 磷酸盐缓冲系统 H2PO4 HPO4 血浆蛋白缓冲系统 HPr Pr 血红蛋白缓冲系统 HHb Hb 氧合血红蛋白缓冲系统 HHbO2 HbO2 血液的缓冲作用 14 酸碱平衡 体液中的缓冲系统 HCO3 H2CO3 15 碳酸氢盐缓冲系统 1 可以缓冲所有的固定酸 不能缓冲挥发酸 2 缓冲能力强 是细胞外液中含量最高的缓冲系统 占血液缓冲总量的1 2以上 3 缓冲潜力大 能通过肺和肾对H2CO3 HCO3 调节使缓冲物质易于补充和排出 H2CO3 HCO3 肺 肾开放性调节 肺排出CO2 肾重吸收HCO3 16 肺在酸碱平衡调节中的作用 通过改变肺泡通气量控制CO2排出量以调节H2CO3的浓度PaO2 PaCO2 或pH 呼吸加深加快CO2排出增多 H2CO3 快 H2CO3 H2O CO2 17 肾在酸碱平衡调节中的作用 18 体液失衡的常见表现 容量失调 体液量呈等渗性改变 仅引起细胞外液量的改变 等渗性脱水 浓度失调 由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变 高渗 低渗 水中毒 成分失调 与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化 但不影响渗透压 19 第二节水 钠代谢紊乱 20 等渗性缺水 定义 水 钠等比例丢失 血清钠和细胞外液渗透压在正常范围内 血清钠在135 150mmol L间 又称急性缺水或混合性缺水 21 病因 消化液急性丢失肠瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤 22 1 ADH和醛固酮 血容量 血容量 血压 休克 病理生理 23 2 细胞外液 主要丢失细胞外液 组织液和血浆均减少 细胞内液量变化不大 病理生理 24 临床表现 脱水表现少尿 舌 皮肤干燥 恶心等不口渴低血容量表现丧失体重的5 休克表现 可伴有酸碱失衡丧失体重的6 7 25 诊断 病史症状实验室 血液浓缩尿比重增高血气分析血清电解质 26 治疗 原发病治疗补充等渗液或者平衡盐按丧失体重百分比补给如 生理盐水 乳酸钠 复方氯化钠碳酸氢钠等渗盐水 含Na 154mmol L 含Cl 103mmol L 27 低渗性脱水 定义 失钠多于失水 血清钠浓度 135mmol L 血浆渗透压 290mmol L 28 钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液肾脏失钠等渗性脱水时补水过多 病因 29 肾脏失钠 长期使用排钠性利尿剂 急性肾功能衰竭的多尿期 Addison病 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 失盐性肾炎 患者 受损的肾小管上皮对醛固酮反应性降低 30 病理生理 31 32 轻度血清钠为130mmol l每公斤体重缺Na0 5g尿中Na减少临床表现为疲乏 头晕 口渴不明显 临床表现 33 临床表现 中度血清钠为120mmol l左右每公斤体重缺NaCl0 5 0 75g尿中几乎不含钠表现为厌食 恶心 呕吐 视物模糊 脉压变小 起立时昏倒 心率加快 脉搏细弱 面容消瘦 34 临床表现 重度血清钠低于110mmol l每公斤体重缺NaCl0 75 1 25g 临床表现为表情淡漠 木僵 意识模糊 昏迷等神经症状 肌痉挛性抽搐 腱反射减弱或者消失 35 临床表现 36 诊断 血清钠检测 135mmol L尿液检测 尿比重 1 010尿钠 尿氯红细胞计数 红细胞比容 血尿素氮等 37 治疗 原则积极处理原发病分次补充高渗盐水或者含盐溶液随时检测 及时调整如5 GNS 等渗盐水 平衡盐 严重者 需要补充血容量 输入高渗盐 等渗或高渗盐水 38 低渗性缺水补钠公式 公式1日补充量 1 2丢失量 日生理需要量公式2需补钠量 mmol 142mmol L 血钠测得值 mmol L 体重 kg 0 6 女性0 5 39 17mmolNa 1g钠盐日需量 水量 2000ml氯化钠量 4 5g氯化钾量 3 4g高渗盐水滴速 100 150ml h晶胶比 3 2 1 40 例 某病人 女50kg 幽门梗阻 反复恶心 呕吐 手足麻木 测血清钠为130mmol L 该病人有哪种电解质失衡 补充失液量用哪种液体 41 高渗性缺水 失水多于失钠血清钠浓度 150mmol L 血浆渗透压 310mmol L 高渗性缺水 42 1 饮水不足 饮水不足 不能饮水 渴感障碍 水源断绝 病因 43 2 失水过多 单纯失水 经肺失水 经皮肤失水 经肾失水 低渗液丧失 胃肠道失液 大量出汗 低渗尿 病因 44 1 口渴感 2 ADH释放增多 细胞外液渗透压 失水 失钠 渴觉中枢 渴感 细胞外液渗透压 丘脑下部 肾重吸收水 尿量 ADH 病理生理 45 3 细胞内液中的水向细胞外转移高渗性脱水时 细胞内外液都有所减少 高渗性脱水时 细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显 发生休克者也少 46 4 早期或轻症患者 尿钠含量不减少 晚期或重症患者 尿钠含量减少 5 脑细胞脱水 脑体积缩小 脑压降低 脑出血 6 脱水热 脱水严重的病人 尤其是小儿 由于皮肤蒸发的水分减少 散热受到影响 引起的体温升高 47 高渗性缺水脱水程度 轻度失水量为体重的2 4 尿比重 1 020 患者粘膜干燥 汗少 皮肤弹性低 口渴 体重 48 高渗性缺水脱水程度 中度失水为体重的4 6 尿比重 1 025 临床表现为严重口渴 恶心 皮肤弹性缺乏 血液浓缩 心动过速 表情淡漠 少尿 49 高渗性缺水脱水程度 重度失水大于体重的6 临床表现为少尿或无尿 血压下降 脉搏快而弱 肾功能受损害 血浆肌酐和尿素氮升高 发生代酸 患者可出现狂躁 谵妄 昏迷等症状 体重 50 51 诊断 血清钠浓度 150mmol L尿比重 红细胞计数等 52 治疗 原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或非电解质液随时检测 及时调整适当补钠 补水为主补钠为辅 53 补液量计算 依据临床表现 估计失水量占体重的百分比 丧失1 体重 补液400 500ml依据血钠浓度 补水量 ml 血钠测得值 mmol L 血钠正常值 mmol L 体重 kg 4日补液量 1 2丢失量 日生理需要量 54 水中毒 总入水量超过排出量 血浆渗透压下降 循环着量增加 多见于在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的基础上 又输入过多的水分 55 病因 ADH分泌过多 包括引起下丘脑分泌ADH增多的原因如疼痛 恶心和情绪应激 肾上腺皮质功能低下 吗啡 氯磺丙脲等药物的作用 急 慢性肾功能衰竭少尿 无尿或严重心力衰竭或肝硬变 摄入水过多 手术后大量输注等渗葡萄糖液或过度用水灌肠等 56 1 细胞水肿2 脑神经细胞水肿和颅内压增高脑症状出现较早且突出 3 尿量增加 病理生理 A水肿细胞B正常细胞C裂孔细胞 57 急性重度水中毒 血钠 120mmol L 血浆渗透压 250mOsm kg H2O 主要引起脑神经细胞水肿和颅内压增高 对患者生命危害极大 各种神经精神症状出现较早 也可突然发生脑疝致心跳 呼吸骤停 此外 水中毒尚可能引起肺水肿或心力衰竭 水中毒有慢性和急性之分 轻度和慢性水中毒的症状也不明显 可有软弱无力 头痛 嗜睡 恶心 呕吐和肌肉挛痛 有时有唾液 泪液过多等 临床表现 58 治疗 1 防治原发病2 严格控制进水量3 促进体内水分排出 减轻脑细胞水肿 利尿剂 3 5 氯化钠溶液 密切注意心功能 59 护理诊断 体液不足与大量体液丢失有关体液过多与摄入超过排出有关有皮肤完整性受损的危险与微循环灌注改变有关有受伤的危险与感觉 意识障碍等有关 60 护理措施 一 维持适当的体液量1 体液量不足的护理补液治疗同时病因治疗边治疗 边观察 边调整静脉补液治疗不是唯一途径补液的注意事项 61 补液原则 补液原则 定量 定性 定时定量 包括生理需要量 已丧失量 继续丧失量 62 生理需要量A kg 100ml B kg 50ml C kg 20ml体重需水量A 第一个10kg 100ml kg d B 第二个10kg 50ml kg d C 其余体重kg 20ml kg d 成人 给水量2000 2500ml 日Nacl4 5g 日Kcl3 4g 日 63 已丧失量 等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算 补液量 血钠测定值 142 mmol L kg 常数 男4 女3 婴儿5 低渗性脱水须补钠 钠盐需要量 mmol 142 血钠测定值 kg 0 6 女性为0 5 氯化钠1g相当于Na 17mmol 64 继续丧失量 继续丧失量 指前一日因呕吐 胃肠吸引 体腔引流 气管切开 800 1200ml 大量出汗 湿透衬衣裤时约1000ml 体温每升高1 从皮肤丢失3 5ml kg 腹腔暴露 增加0 5L 2 3h等额外丢失的体液量 可通过查护理记录出入量表得知 65 补液原则 补液原则 定量 定性 定时定性 补液性质取决于失衡类型 等渗 平衡盐液 等渗盐水 高渗 补水为主 补钠为辅 低渗 补钠盐 66 补液原则 补液原则 定量 定性 定时定时 原则 先快后慢 一半前8h输完 另一半在16h均匀输入 第一天 生理需要量 1 2已丧失量第二天 生理需要量 1 2已丧失量 继续丧失量第三天 生理需要量 继续丧失量具体是 先快后慢 先盐后糖 先晶后胶 交替输注 纠酸补碱 尿畅补钾 酌情调整 预防并发症 67 疗效观察 记录液体出入量 保持输液通畅观察治疗反应 精神状态好转脱水征象纠正生命体征平稳辅助检查正常 尿量尿比重血常规血生化肝肾功心电图CVP心肺监测输液反应 68 护理措施 一 维持适当的体液量1 体液过多病人的护理加强病情观察及变化停止可能继续增加体液量的各种治疗 疼痛 失血 休克等病人补液切忌过量 过速 严格控制入水量按医嘱给予高渗液 利尿剂 必要时透析 69 护理措施 二 维持皮肤和粘膜的完整性加强病人皮肤粘膜的观察 加强生活护理 预防压疮 做好口腔护理 发现异常对症护理 70 护理措施 三 减少受伤的危险监测血压 防止体位性低血压建立适当安全的活动模式移除环境中的险物 加强安全防护措施 71 举例 一男性病人 30岁 体重50kg 因腹痛 呕吐3天 诊断为急机械性肠梗阻入院 体检 精神萎靡 眼眶轻度下陷 口唇干燥 皮肤弹性稍差 双颊潮红 呼吸深快 实验室检查 红细胞5 5 1012 L HCO3 12mmol L 尿呈酸性 入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml 该病人第一日补液总量 液体种类 72 1 日需量为2000ml 其中5 GNS500ml 5 10 GS1500ml 2 已失量病人呈中度脱水 根据病史及临床表现 该病人系等渗性脱水 故巳丢失量约占体重4 即2000ml 用等渗盐水或平衡盐溶液补充 脱水宜逐渐纠正 当日先输一半 3 日失量病人入院后 胃肠吸引抽出消化液1000ml 可用5 GNS1000ml补充 73 因此 该病人入院后第一日补液总量为3000ml 其中等渗盐水约为1500ml 5 10 葡萄糖液约1500ml 第二天总量4000ml 盐水2500ml 糖水1500ml上述液体全部在24小时内输完 应先输含钠溶液1000ml 随后间隔输以葡萄糖液 开始6 8小时 可输入总量的1 2 其余以均匀速度在另外16小时内输完 待尿量每小时40ml以上时 可补给10 KCI30ml 加入静脉输液中 缓慢滴入 74 钾代谢异常 血清 K 3 5 5 5mmol L 75 钾的生理功能 1 维持新陈代谢 2 参与渗透压和酸碱平衡的调节 3维持细胞膜静息电位和神经肌肉和心肌的正常兴奋性 76 1 激素 胰岛素 儿茶酚胺2 细胞外液的K 浓度3 酸碱平衡 影响钾在细胞内外转移的因素 77 低钾血症hypokalemia 血清钾的浓度低于3 5mmol L 78 病因 1 摄入少 禁食补钾不足2 排出多 呕吐 持续胃肠减压 肠瘘 长期使用排钾利尿剂3 钾在体内的分布异常 碱中毒 79 摄入不足 decreasedK intake 钾来源减少 不吃也排 低钾血症 80 失钾过多 肾外途径的过度失钾 肾失钾 排钾性利尿剂肾小管性酸中毒皮质激素 醛固酮 Cusing sdisease镁缺失 经胃肠道 腹泻 呕吐 胃肠减压等经皮肤 大量发汗 81 钾的跨细胞分布异常 钾向细胞内转移 某些毒物 钡中毒 棉籽油等 82 碱中毒 alkalosis H 血 K 肾小管 83 临床表现 1 肌无力 最早 四肢无力 呼吸肌 躯干 腱反射减弱或消失 软瘫2 胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 麻痹性肠梗阻3 心脏功能异常 传导阻滞和心律失常4 碱中毒 反常性酸性尿 84 低钾血症时心电图的改变 自律性 房性 室性期前收缩传导性 P R间期延长复极延缓 T波低平 出现U波ST段降低 QT延长 U波出现 85 处理原则 1 治疗原发病2 补充钾盐 轻度缺钾 尽量口服补钾 口服10 KCl 10ml tid 或补达秀1gbid 重度缺钾或不能口服补钾者 静脉补钾 10 KCl 86 护理措施 1 鼓励多进食含钾丰富的食物 肉类 牛奶 香蕉 橘子等2 按医嘱补钾 并观察其效果 87 补钾时的注意事项 1 尽量口服 2 见尿补钾 40ml h或500ml 日 3 浓度适宜 0 3 4 滴入勿快 20 40mmol h 60滴 分 5 控制总量 60 80mmol 日 3 6克 日 6 禁止静脉推注 88 高钾血症hyperkalemia 概念 Concept 血清 K 5 5mmol L 89 病因 1 排出少 尿毒症2 入多 大量输库存血3 钾的分解代谢增强 缺氧 损伤 大面积烧伤4 分布异常 酸中毒 90 临床表现 1 轻度 神志淡漠 感觉异常 四肢无力 软瘫等严重 微循环障碍 皮肤苍白 青紫 湿冷 低血压 2 心脏损害 心跳缓慢 心律不齐 心跳骤停 91 处理原则 1 迅速降低血钾浓度 1 停止钾的摄入 2 使K 转入细胞内静脉输注5 碳酸氢钠静脉输入25 葡萄糖100 200ml 胰岛素 3 血液透析 腹膜透析 4 口服或直肠灌注阳离子交换树脂 少用 2 防治心律失常 心跳骤停 10 葡萄糖酸钙10mliv3 治疗原发病 92 护理措施 1 采取有效措施 降低血钾浓度 2 协助其他治疗准备 血液透析3 加强血钾的监测4 改善患者的活动耐力5 做好并发症的预防和护理 93 酸碱平衡失调 94 95 酸碱平衡的调节 血液的缓冲作用肺在酸碱平衡调节中的作用肾在酸碱平衡调节中的作用 96 缓冲系统 弱酸及其相对应的缓冲碱组成碳酸氢盐缓冲系统 H2CO3 HCO3 磷酸盐缓冲系统 H2PO4 HPO4 血浆蛋白缓冲系统 HPr Pr 血红蛋白缓冲系统 HHb Hb 氧合血红蛋白缓冲系统 HHbO2 HbO2 血液的缓冲作用 97 肺在酸碱平衡调节中的作用 通过改变肺泡通气量控制CO2排出量以调节H2CO3的浓度PaO2 PaCO2 或pH 呼吸加深加快CO2排出增多 H2CO3 快 H2CO3 H2O CO2 98 肾在酸碱平衡调节中的作用 99 单纯性酸碱平衡紊乱 呼吸性因素 PaCO2原发性 PaCO2原发性 代谢性因素 HCO3 原发性 HCO3 原发性 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 100 临床上要判断病人有无酸碱失衡 主要依据血气分析结果 101 酸碱平衡的常用指标 1 pH2 PaCO23 SB AB4 BB5 BE 102 1 pH 正常人动脉血pH为 7 35 7 45 意义 pH 7 35 酸中毒pH 7 45 碱中毒pH正常 不排除酸碱平衡紊乱 0 03 40mmHg 7 40 24mmol L pH Pka lg HCO3 H2CO3 6 1 lg 103 2 PaCO2 概念 动脉血CO2分压 PaCO2 是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值 40mmHg 35 45 呼吸指标 意义 PaCO2 46mmHg 呼吸性酸中毒 PaCO2 33mmHg 呼吸性碱中毒 104 3 SB AB 标准碳酸氢盐 SB 是全血在标准条件下 温度在37 38 血红蛋白氧饱和度为100 用PaCO240mmHg的气体平衡 所测得的血浆HCO3 的含量 实际碳酸氢盐 AB 是指隔绝空气的血液标本 在实际PaCO2 实际体温和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3 的浓度 正常 AB SB 24mmol L 22 27mmol L 意义 受呼吸和代谢两方面因素影响 AB与SB的差值反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响 AB SB 呼酸或代偿后代碱AB SB 呼碱或代偿后代酸 105 4 BB 缓冲碱 BB 是指血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和 包括HCO3 Hb HbO2 Pr HPO4 代谢指标 正常值 48mmol L 45 52mmol L 5 BE 碱剩余 BE 标准条件下用酸或碱滴定全血标本至pH为7 40时所需的酸或碱的量 代谢指标 正常值 3 0 3 0mmol L 106 一 代谢性酸中毒metabolicacidosis 体内HCO3 丢失过多或酸性物质生成过多 临床最常见 107 原因 1 代谢性产酸太多或摄入过多 缺血 缺氧 乳酸 酮酸2 急性肾功能衰竭 排H 过程受阻3 高氯性酸中毒4 机体丧失碳酸氢根 肠瘘 胆瘘 胰瘘 108 肠瘘 胆瘘 胰瘘者易发生代酸 109 机体的代偿调节1 血浆的缓冲与细胞内外离子交换 2 肺脏的调节 3 肾脏代偿 加强泌H 泌NH4 与回吸收HCO3 4 血气 pH正常 代偿性 失代偿性 CO2CP AB SB BB BE负值增大 PaCO2 继发 对机体的影响1 心血管系统 致死性室性心律失常 高血钾 心肌收缩力降低 血管对儿茶酚胺的反应性降低 2 中枢神经系统功能障碍 表现为意识障碍 昏迷 最终可因呼吸和血管运动中枢麻痹而死亡 110 临床表现 1 呼吸 加深加快 50次 分 呼吸有力 呼气中带酮味 最突出的表现 2 循环系统 面潮红 心率加快 血压偏低3 神经系统 昏迷 神志不清 腱反射减弱或消失 111 实验室检查 1 动脉血气分析pH 7 35 HCO3 PaCO2正常或轻度 BB 缓冲碱 BE 剩余碱 负值大2 尿pH 3 血清钾 112 处理原则 1 治疗原发病2 纠正HCO3 的不足补充5 NaHCO3 HCO3 10mmol L时 首先补充5 NaHCO3100 250ml 2 4小时后复查血气分析结果 113 注意 纠酸时应在2小时内先给1 2需要量 通常不可过快地提高血浆HCO3 超过16mmol L 以免发生手足搐搦 惊厥和神志改变 酸中毒时 离子化钙增多 病人缺钙也可不出现抽搐 但纠酸后 血钙下降 可发生手足搐搦 应及时补钙 过速纠酸还可致低钾 应随时纠治 114 二 代谢性碱中毒 体内HCO3 增多所致 原因 1 酸性胃液 H 丢失过多 持续性呕吐 长期胃肠减压2 碱性物质摄入过多3 低血钾性碱中毒4 低氯性碱中毒 利尿剂的作用 排氯 115 机体的代偿调节1 血浆缓冲 能力较弱 2 肺的代偿 H 抑制呼吸中枢 呼吸减弱减慢 CO2呼出减少 NaHCO3 H2CO3的浓度比接近