硝酸甘油的使用PPT课件.ppt

抗心绞痛药 硝酸甘油 2020 3 19 1 心绞痛 心绞痛是冠心病的常见症状 是由于冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征 发作典型的特点为阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛 主要位于胸骨后方 可放射至心前区与左上肢 参照世界卫生组织的命名和诊断标准 分为 劳力性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 2020 3 19 2 劳力性心绞痛 特点是疼痛由劳累 情绪激动 饱餐或其他以增加心肌需氧量所诱发 休息或舌下含硝酸甘油可消失 包括最常见的稳定型 初发型和恶化型 亦称不稳定型 心绞痛 2020 3 19 3 自发性心绞痛 特点是疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系 与冠脉血流贮备量减少有关 疼痛时间长且重 不易为硝酸甘油缓解 包括卧位型 休息或熟睡时发生 变异型 为冠脉痉挛所诱发 中间综合征和梗死后心绞痛 2020 3 19 4 混合性心绞痛 由劳累性和自发性心绞痛混合出现 特点是在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生心绞痛 2020 3 19 5 硝酸甘油 硝酸甘油是硝酸脂类最常用药物 化学结构如下 CH2 O NO2CH2 O NO2CH2 O NO2三硝酸丙三脂NTG用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史 本药略具挥发性 由于起效快 确实 经济和方便 至今仍是防治心绞痛最常用药 2020 3 19 6 药理作用 NTG的基本作用是松弛平滑肌 尤其松弛血管平滑肌 改善体循环和冠脉循环 是防治心绞痛发作的药理学基础 药理作用 1 扩张外周血管 降低心肌耗氧量 舒张静脉血管 回心血量减少 心室壁肌张力降低 降低前负荷 降低心肌耗氧量 舒张较大动脉 外周血管扩张 降低心脏的射血阻抗 左室内压降低 室壁肌张力下降 心肌耗氧量下降 2020 3 19 7 药理作用 经实验测定 从心外膜到心内膜PO2呈梯度降低 说明心内膜易发生缺氧 静脉注射NTG后 在没有明显增加冠脉血流量的情况下 选择性增加心内膜下层PO2 增加缺血区供氧 2020 3 19 8 药理作用 2 改变心肌血流分布 改善缺血区供血 选择性扩张冠脉大的输送血管 促进血液从输送血管经侧支更多的流到缺血区 刺激侧支循环或使已有的侧支循环开放 增加缺血区血供 2020 3 19 9 2020 3 19 10 药理作用 降低左室充盈压 增加心内膜血供 NTG减少回心血量 左室舒张末压力降低 左室壁肌张力降低 心内膜血管阻力下降 心外膜流向心内膜缺血区血供增加 2020 3 19 11 体内过程 NTG舌下含化易经口腔黏膜吸收 且可以避免口服首关效应的影响 舌下含服的生物利用度为80 而口服仅为8 舌下给药约1 2分钟起效 5分钟达到最大效应 作用持续20 30分钟 主要在肝脏代谢 后经肾脏排出 NTG也可经皮肤吸收 用2 硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂皮肤或贴在胸部 可持续较长的有效浓度 2020 3 19 12 药物应用 各型心绞痛 首选在预计可能发作前 如胸前区出现压迫 紧张 烧灼感 情绪激动等 立即舌下含服硝酸甘油片 防止发作 对心绞痛发作患者 采用坐位含服 因为立位易引起体位性低血压 卧位回心血量增多而减弱降压效果 2020 3 19 13 药物应用 对急性心梗者 能降低心肌耗氧量 增加缺血区的供血 缩小梗死范围 但是血压过低者不宜使用 因为冠脉灌注压过低 冠脉流量减少 反而加重缺血 2020 3 19 14 2020 3 19 15 制剂及用法 片剂 0 3mg 片 0 5mg 片 0 6mg 片 成人一次用0 25 0 5mg舌下含服 每5分钟可重复1片 直至缓解疼痛 如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在 应立即就医 在活动或大便之前5 10分钟预防性使用 可避免诱发心绞痛 软膏 2 30g 管 涂抹于前臂或胸部皮肤 直径为1 5 3cm 用纱布或敷药纸覆盖 用作预防 贴膜剂 16mg 贴 每次一贴 贴在干燥无毛发处 喷雾剂 每瓶200次用量 0 4mg 次 用本品对着口腔喷1 2次 15分钟内不超过1 2mg 2020 3 19 16 制剂及用法 缓释片 胶囊 2 6mg 片 2 5mg 粒 1片 粒 次 2次 天 注射剂 5mg ml 支 用5 葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注 开始剂量为5ug min 最好用输液泵恒速输入 患者对本药的个体差异很大 静脉滴注无固定适合剂量 注意监测患者的血压脉搏和面部情况 根据病人反应逐渐增加用量 长期大量应用时 停药逐渐减量 给药速度掌握在10 20滴 分 避光输注 2020 3 19 17 不良反应 头痛 可于用药后立即发生 可为剧痛和呈持续性 偶可发生眩晕 虚弱 心悸和其他体位性低血压的表现 尤其在直立 制动患者 治疗剂量可发生明显的低血压反应 表现为恶心 呕吐 出汗 苍白 虚脱等 晕厥 面红 药疹 剥脱性皮炎均有报告 2020 3 19 18 不良反应 大剂量还可以引起高铁血红蛋白血症 静脉注射亚甲蓝 美蓝 解救 连续用药2 3周可出现耐药性 需调整给药次数和剂量 出现耐药性后必须增加用量 但又会增加不良反应 故而采用间歇给药法 停药1 2周 使耐受性消退 每天不用药的间歇期 8h 从最小有效量开始 2020 3 19 19 药物相互作用 乙醇可抑制硝酸甘油代谢而引起低血压 服药期间应禁酒 与降压药或血管扩张药合用 可增强降压作用 与乙酰胆碱 组胺及拟交感胺类药合用 疗效减弱 与西地那非合用 有协同舒血管作用 容易诱发心力衰竭和心肌梗死 阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除 并增强其血流动力学效应 使用长效硝酸盐可降低舌下含服用药的治疗作用 2020 3 19 20 注意事项 应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量 过量可能导致耐受现象 片剂用于舌下含服 不可吞服 小剂量可能发生严重低血压 尤其在直立位时 舌下含服用药时患者尽可能取坐位 以免因头晕而摔倒 应慎用于血容量不足或收缩压低的患者 诱发低血压时可合并心动过缓或心绞痛加重 2020 3 19 21 注意事项 可使肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化 可发生对血管作用和抗心绞痛作用的耐受性 如果出现视力模糊或口干 应停药 剂量过大可引起剧烈头痛 2020 3 19 22 药物过量 过量可引起严重低血压 心动过速 心动过缓 传导阻滞 心悸 循环衰竭导致死亡 晕厥 持续搏动性头痛 眩晕 视力障碍 颅内压增高 瘫痪和昏迷并抽搐 脸红与出汗 恶心与呕吐 腹部绞痛与腹泻 呼吸困难和高铁血红蛋白血症 2020 3 19 23 禁忌 禁用于心肌梗塞早期 有严重低血压及心动过速 严