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护理安全 东方国际管理学院029 85420150 1 WHO启动 保护病人安全的九条指导原则 1 指导原则涉及防止混淆药物名称的措施 2 指导原则涉及防止混淆病人的措施 3 指导原则建议不同医疗机构或医务人员在交接病人时加强沟通 确保整个过程顺畅无误 2 WHO启动 保护病人安全的九条指导原则 4 指导原则涉及确保手术部位和手术程序正确的措施 5 指导原则建议加强对输液过程的控制 建立药物剂量 单位和名称的统一标准 以及防止混用某些药液 3 WHO启动 保护病人安全的九条指导原则 6 指导原则建议确保病人病情变化过程中准确用药7 指导原则涉及防止使用导管或注射器时发生失误的措施 4 WHO启动 保护病人安全的九条指导原则 8 指导原则涉及防止重复使用注射工具 9 指导原则涉及清洁保健 要求医疗机构确保医务人员随时清洁双手 防止病菌传播 5 联盟主席兼英格兰最高卫生官LiamDonaldson爵士说 现在全球卫生系统都把病人安全放在首要位置 病人安全措施计划工作处理了和病人的风险相关的几个重要方面 针对全球居高不下的医疗伤害事件 九项措施中所包含的明了简洁的举措被证明是切实有效的 6 2005年 卫生部发起 医院管理年 活动 以病人为中心以提高医疗服务质量为主题 7 2006年工作目标和重点要求 一 提高医疗质量 保障医疗安全 提高医疗服务的安全性和有效性 加强护士管理提高护理质量保证患者安全 8 护理安全一直贯穿于护理活动的始终护理安全是护理质量的基础 是优质服务的关键护理安全是评价护理质量最敏感 最有效的指标护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节 9 护理安全组织在行动 许多医院成立护理安全组织 行使安全巡视检查与教育指导职能 预防各种护理不安全事件的发生 把各种不安全的因素 控制在实施护理措施之前 控制在护理技术操作之前 10 护理安全组织在行动 控制在下一次护理过程之前 消灭在本次护理过程之中 从而达到护理安全的目的 已形成了护理界的共识 11 护理安全是什么 是指护理服务全过程中 不因护理失误或过失而使病人的机体组织 生理功能 心理健康受到损害 甚至发生残疾或死亡 12 护理安全的最终目标 病人安全 13 别让医院杀了你 你知道一年有多少人可能因医疗错误而白白丧命 据估计 救人的医疗业很可能是隐形的第9大杀手 14 别让医院杀了你 美国每年约有4万4千 9万8千人因可避免的医疗错误而丧命 相当于每3天就有2架搭载400人的波音747客机 失事坠毁 全机罹难 比美国的第8大死因还高 亦即比因车祸 乳癌 爱滋病而死的人数还多 举国哗然 15 别让医院杀了你 走进医院 期待医疗人员能治好你的病 没想到病没治好 还可能使病情更加重甚至赔上性命 你能想象得到吗 16 病人安全吗 给病人输错血制品医生将本应鼻饲的药液开成病人静脉推注的医嘱护士将雾化吸入的药液给病人静脉推注给病人口服过期 变质甚至是从地上拣起的药物诸如此类 17 病人安全不是一个新概念 早在1859年南丁格尔就曾经说过 医院首先具备的条件就是不伤害生病的人 这是非常重要的一个原则 Firstdonoharm 18 病人安全是一个全球性的问题 病人安全问题正引起世界范围的高度重视2001年引起病人安全就炒得很热 且在国外已成立了 病人安全机构 19 病人安全是一个全球性的问题 WHO于2004年10月宣布成立 病人安全世界联盟 旨在减少因安全问题导致的疾病 伤害和死亡 20 病人安全是什么 对于健康照护过程中引起的不良结果或损害所采取的避免 预防与改善措施 这些不良的结果或伤害包含了错误 偏差与意外 21 什么是错误 error 错误通常包括以下两种状况 执行的错误 errorofexecution 未能依照原先的规划完成计划书中的行动计划书的错误 errorofplanning 使用了不正确的计划去达到目的错误不一定造成伤害 22 什么是医疗过失 照护水准低于当时一般合格医护人员所预期的标准之下 法律上要素 存在医患契约关系医疗护理偏离了一般可接受的标准对病人造成明显的伤害该过失与伤害具有显著的因果关系医疗错误不一定等于医疗过失 23 什么是医疗不良事件 伤害所导致的而非原有的疾病 并因此造成病人死亡 延长住院时间 或在离院时仍有某种程度的残疾 例 不慎跌倒 医疗不良事件不一定就是医疗错误或医疗过失 24 病人安全迷思一 人谁无过错误无可避免 25 错误为什么发生 26 医疗错误如何发生 医疗不良事件或医疗疏忽是由一连串的失误造成 乳酪理论 27 医疗错误发生的模式 乳酪理论 28 医疗错误发生的模式 情境因素 潜在失误 诱发失误 29 醫療不良事件類型 全部 30 据美国权威杂志报道 每年約44 000 98 000的美國人因為醫療行為死亡 居當年十大死因第八位 高於乳癌 交通事故 愛滋病死亡的人數 國家花費 每年約170 290億美元 摘自台湾和信治癌中心护理部主任张黎露女士讲稿 31 人谁无过 美国医学研究机构IOM于1999年 Toerrishuman 的报告中就已指出 错误往往是来自于不良的系统设计 作业流程及工作条件等 促使工作人员出错或疏于发现错误 32 病人安全迷思二 医疗错误的发生大部分是人为的错误 33 事实是 医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成 乳酪理论 大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75 的医疗问题来自系统的失误 34 为何有医疗不良事件发 医疗行为有 不确定性 之特点医院有成本的考量 医护人员的工作负荷大某些医疗工作的特点需集中注意力 高度专业和长期处于紧张状态 使工作人员工作压力及心理负荷大 35 RootCauseAnalysis RCA 根本原因分析 台湾 张黎露女士 当不良事件发生时 医院必须了解造成事件发生的原因 并依原因设计改善措施 36 进行RCA的主要目标是要发掘 发生什么事 事情为什么会进行到如此地步如何可预防再发生类似事件 37 病人安全迷思三 流程的复杂性增加错误发生 38 事实是 简化流程考虑人性因素 39 病人安全迷思四 只要小心错误便不会发生在我身上 40 事实是 在控制环节时被分心使用错误的规则或是错误的成见当人类的workingmemory无法承担问题解决的负荷时 就会发生错误 41 案情 病员 女 76岁 咳嗽 憋气及发热2个月入院 初步诊断为慢性支气管炎并发感染 肺心病及肺气肿 入院后由护士甲为其静脉输液 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带 当完成静脉穿刺固定钟头后 由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住 所以忘记解下止血带 随后甲要去给自己的孩子喂奶 交护理员乙继续完成医嘱 乙先静脉推注药液 然后接上输液管进行补液 在输液过程中 病人多次提出 手臂疼及滴速太慢 等 乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致 并且解释说 因为病情的原因 静脉点滴的速度不宜过快 42 经过6个小时 输完了500毫升液体 由护士丙取下输液针头 发现局部轻度肿胀 以为是少量液体外渗所致 未予处理 静脉穿刺9个半小时后 因病员局部疼痛而做热敷时 家属才发现止血带还扎着 于是立即解下来并报告护理员乙 乙查看后嘱继续热敷 但并未报告医生 43 止血带松解后4个小时 护理员乙发现病人右前臂掌侧有2X2厘米水泡两个 误认为是热敷引起的烫伤 仍未报告和处理 又过了6个小时 右前臂高度肿胀 水泡增多而且手背发紫 护理员乙才向医生和院长报告 院长组织会诊决定转上级医院 因未联系到救护车暂行对症处理 两天后 病人右前臂远端2 3已呈紫色 只好乘拖拉机送往上级医院 为等待家属意见 转院后第三天才行右上臂中下1 3截肢术 术后伤口愈合良好 但因病人年老体弱加上中毒感染引起心 肾功能衰竭 于术后一周死亡 经医疗事故鉴定委员会鉴定 结论为一级医疗责任事故 44 影响护理安全的因素一 一 护理人员因素1 主要精力未放在护理工作上 对护士职业不热爱 工作中马马虎虎 责任心不强 导致对病人漠不关心 对病情的发展缺乏主动性和预见性 2 理论知识薄浅 操作技能差 无法对病人的病情变化作出准确的判断 从而不能及时报告医师 及时处理 延误了最佳抢救时机 45 影响护理安全的因素一 3 对药物性能 剂量 毒副作用 抢救对抗药物不知道 有的换算错误 导致用药不准确 4 极少数护士对解剖部位不熟悉 造成多次穿刺 胃管误入气管 尿管误入阴道等类似不该发生的现象 46 相应对策 应把护士素质与能力的培养 作为研究防范事故的核心 47 影响护理安全的因素二 二 物质因素1 设备方面 如果设备缺乏 性能不好 不配套或对新引进设备不了解 特别是急救物品器材不到位或故障 都会影响护理技术的正常发挥 影响抢救及治疗工作 造成不安全因素 48 影响护理安全的因素二 2 物品方面 护理物品质量差或数量不足 常见的现象有输液器的漏液 甚至导致过敏反应 3 药品方面 不能严格核对药品名称 有效期 质量 49 影响护理安全的因素三 三 环境因素1 设施及布局 医院的基础设施 病区物品配备和布局不当也潜在着不安全因素 如病室插线板的位置 地面过滑 床旁无护栏造成跌伤等 50 影响护理安全的因素三 2 环境污染 常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染 3 危险品管理 如氧气 毒麻限剧药品等潜在不安全因素 4 病区治安 如防火 防盗 防止犯罪活动等 51 如何促进病人安全 52 降低医疗错误的基本步骤 1 首先医院领导阶层必须重视病人安全 2 医院必须要求所有员工挑起维护病人安全的任务 53 降低医疗错误的基本步骤 3 当错误发生时医院的管理干部需负起责任 找出错误发生的原因 在系统或制度上做必要修正改变 4 医院不应处罚临床一线直接犯错误来汇报的人 54 焦点放在发生的事情或造成的结果好的定义问题是要呈现 做错了什么事 及 造成的结果 而不是直接放在 为什么会发生 55 临床常见的护理安全问题 56 1 与护士责任有关的护理安全问题 主要是指由于护士责任心不强 不按规章制度或操作流程办事 如 在操作过程中 不严格执行 三查七对 制度 出现给药错误 漏给药物等 这类问题最常见 也是危害性最大的安全问题 57 甲护士准备午休吃饭 甲护士与乙护士交班 告知乙护士A病人输注第 个单位的血品 并已准备好第二单位的血制品于工作车上 病人尿袋出现溶血现象 呼吸更喘而且血压呈现不稳定护士呼叫医师前來处理 由于病人情況持续恶化 于是医师在急救病人后将病人转往ICU继续观察与治疗 此时B病人的血已输完 乙护士將甲护士准备于工作车上之血制品給B病人输上 甲护士手中同时有兩位病人在输血 此时血库又送来 袋血 是属于其中A病人的 甲护士于是核对好血制品並准备于工作车上 甲护士午休回來时 发现备好的A病人的血不在工作车上 与乙护士确认后发現B病人正在输A病人的血 于是立即停止輸血并且通报主治医师 11 30 主治医师前来诊治病人由于病人是肺癌晚期 原本就较虚弱并且有呼吸窘迫的情形 此时生命征象尚称稳定 医师吩咐护士給予生理盐水静脉注射 12 00 12 10 12 30 12 36 13 00 13 15 June9 2006 范例 58 2 与护士技术有关的护理安全问题 这类问题主要是指由于护士技术或者经验不足 协作能力不强等对病人造成不安全的问题 如 在遇到紧急情况时 年轻护士因为经验不足 工作忙乱无序 静脉穿刺技术不佳 延误了病人的最佳抢救时机等 59 3 与护士语言或行为有关的护理安全问题 这类问题主要是指由于护士的语言或行为不当给病人造成生理心理上的不安全感和不安全的结果 如 护士服务态度恶劣 导致病人情绪激动 血压升高 甚至引起病情恶化等严重后果 60 4 与设备和环境有关的护理安全问题 这类问题涉及方面较多 如 环境污染 食物污染 医源性感染等不安全的后果 61 建构以病人安全为中心的医疗环境 62 病人安全护理的目标 1 提升病人身份辨认的正确性 2 改善医疗服务者之间的有效沟通 3 提高用药安全 4 促进输液辅助的使用安全 5 降低院内感染的风险 6 增加临床警示系统的效应 7 减少病人因跌倒造成的伤害可能性 63 1 提升病人身份辨认的正确性 A 给药或输注血品或抽血时 使用至少两种病人辨认的方法 注 台湾地区不可以是病床号 B 在开始任何侵入性的治疗或手术前 需执行最后的确认程序以确定正确的病人 正确的术式和正确的部位 并且采取主动 非被动的沟通方式 64 可以接受的身份辨别方法包括 病人姓名给予的身份识别号码病人的职位电话号码其他病人特殊的辨别方式但是有些时候 并无法使用以上的方式辨别病人 65 病人就诊过程中执行检验检查几乎是必要的诊断过程之一 因此如何执行正确的检验品质也是提升病人安全重要的一个环节 66 安全正确的检验环境过程包括以下重要步骤 1 病人正确2 检验正确3 检验分析正确4 报告资讯正确 67 2 改善医疗服务者之间的有效沟通 1 执行口头或电话医嘱或以电话报告重要检查结果 需复读 最好有第二人一起听电话 以确保收到并执行正确的讯息2 不要依赖记忆复制所有医疗记录 68 3 提高用药安全 A 病人床边不可存放高浓度电解质 包括KCL 浓NACL等 B 每年定期检查和确认院内使用药品清单中 外观相似或发音相似的药品清单 例 凯时和凯斯 尽可能减少此类药物并采取行动预防错误发生 69 推广安全用药措施 1 执行调剂之场所应井然有序 光线充足 免受干扰现噪音2 药物的标示 包装与储藏应标准化3 针对高危险药物建立使用规范或指引并与使用者适时沟通4 尺可能使用单一剂量调剂 摘自台湾张黎露女士讲稿 70 4 促进输液辅助器材及设备的使用安全 如 输液泵的正确使用 定期维修和检测 71 5 降低院内感染的危险 请大家牢牢记住 时时提醒请洗手 72 6 增加临床警示系统的效应 小心台阶 小心地滑 73 7 减少病人因跌倒造成的伤害 评估病人 定期确认每一个病人跌倒的可能风险 包括病人因用药物而发生的危险 并针对确认的风险及时采取预防或改善的措施 74 7 减少病人因跌倒造成的伤害 有文献统计 每年有三分之一65岁以上的老年人 二分之一80岁以上的老年人都经历过跌倒事件 许多国家已经或正在把住院病人跌倒作为临床护理质控的显性指标 评估住院病人跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策 75 护理安全文化的精髓 八个观点预防为主安全第一安全超前安全是效益安全是质量安全也是生产力风险最小化安全管理科学化 三种意识自我保护保险防范防患未然 76 护理安全文化的多种形式 三交三接三清三交 书面交班 口头交班 床边交班三接 病情交接 治疗护理交接 抢救器械使用交接三清 口头讲清 书面写清 床边看清一日三省省今日工作完成否省有何护理成效省有何经验教训 77 如何做好护理安全预防 防患于未然 常抓教育 强化安全意识 医疗护理安全是医院管理永恒的主题 查对制度是护理安全的法宝 节假日的护理安全预防 建立 备班制 提高护理质量管理 护理规章制度是护理安全的基本保证 提高自身技能 从根本上防止护理差错或事故的发生 78 如何做好护理安全预防 防患于未然 抓好优质服务 把 以人为本 思想贯彻到护理工作点滴之中三有三无三有 说话要有 有称谓语有问候语有致谢语三无 行事杜绝 无语言无称谓无表情 79 如何做好护理安全预防 防患于未然 提高护理文书的书写质量 具有保证病人安全和自我保护的意识 要用法律的思维书写各种护理记录 注 一定是客观描述而非主观判断 依法正确行使病人的权利 如落实告知义务中潜在的危险因素 避免健康教育不到位引发医患纠纷 还有知情同意权 隐私权等 80 建构 以病人安全为中心 的医疗环境牢固树立 安全第一 的工作理念警钟长鸣 81 护理人力和病人安全 研究结果显示 当住院病人获得较高的护理时数时 即有较好的照顾品质 较短的医院停留时间 较少的院内感染发生病人 护士的比例