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麻醉权限申报申请表（ 年）姓名年龄职务职称任职时间科室专业申报麻醉级别工作情况科室授权小组考核意见科主任意 见 签字： 年 月 日医务科审 核年 月 日质量管理委员会审核年 月 日麻醉医师申请授权表申请科室申请人申请时间麻醉名称申请理由： 签名： 年 月 日科主任意见： 签名： 年 月 日医疗授权委员会意见： 签名： 年 月 日院领导意见： 签名： 年 月 日 医院麻醉医师资格准入申请表姓名： 专业： 职称： 取得职称年限： 年麻醉病人的（ASA）病情分级麻醉病人病情分类可否独立完成例数麻醉病人病情分类可否独立完成例数级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；是 否 级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；是 否 级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段的患者；是 否 级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。是 否 级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；是 否 级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术的患者。是 否 特殊手术麻醉及操作技术名称可否独立完成独立完成例数名称可否独立完成独立完成例数心脏、大血管手术麻醉是 否 颅内动脉瘤手术麻醉是 否 巨大脑膜瘤手术麻醉是 否 脑干手术麻醉是 否 肾上腺手术麻醉是 否 多发严重创伤手术麻醉是 否 休克病人麻醉是 否 高位颈髓手术麻醉是 否 器官移植手术麻醉是 否 高龄病人麻醉是 否 新生儿麻醉是 否 控制性降压是 否 低温麻醉是 否 有创血管穿刺术是 否 心肺脑复苏是 否 外科手术分级分类可否独立完成独立完成例数分类可否独立完成独立完成例数一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；是 否 二（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；是 否 三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；是 否 四（甲）级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。是 否 新开展的项目、科研手术：说明：根据关于医师执业注册中执业范围的暂行规定（卫医发2001169号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情
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