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动脉穿刺技术 1 动脉穿刺的目的 抽取动脉血进行化验检查 主要做动脉血气分析和动脉乳酸浓度测定 动脉穿刺插管 用于重度休克经动脉注射高渗葡萄糖及输血等 以提高冠状动脉灌注量及增加有效循环血量 施行某些特殊检查如选择性动脉造影及左心室造影等 危重及大手术后病人进行创伤性血压监测等 施行某些治疗如动脉注射抗癌药物行区域性化疗 2 适应证 1 重大手术 体外循环下心内直视手术 大血管手术 脑膜瘤 嗜铬细胞瘤切除术以及术中拟行控制性降压者 2 危重病人 如严重休克 心功能不全 严重高血压 心肌梗塞等血流动力学不稳定者 3 需反复动脉采血者 3 禁忌证 1 Allen s试验阳性者 2 局部皮肤感染者应改用其它部位 4 穿刺途径 首选桡动脉 其次为足背动脉 股动脉 5 1 桡动脉 常用左侧 在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动 施行桡动脉穿刺前应做Allen s试验 判断尺动脉是否通畅 如尺动脉供血不良 则不宜作桡动脉穿刺测压 Allen s试验 1 患者举手握拳以驱血 同时压迫尺桡动脉 2 将手放下 自然伸开手掌 3 松开尺动脉 6秒内手掌色泽回复 指示尺动脉通畅 掌浅弓完好 8秒至15秒可疑 15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍 2 足背动脉 是胫前动脉的延续 在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下 穿刺前需了解胫后动脉供血情况 即压迫足背动脉后 压迫拇趾甲数秒钟 使大拇趾变苍白 解除对趾甲的压迫 若颜色迅速变红 表示侧支循环良好 如侧支循环不佳 不宜行足背动脉穿刺置管 3 股动脉 位于腹股沟韧带中点下 外侧是股神经 内侧是股静脉 6 常见并发症及预防 主要并发症为血栓形成和动脉栓塞 其预防措施包括 1 Allen s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管 2 注意无菌操作 3 尽量减轻动脉损伤 4 排尽空气 5 发现血块应抽出 不可注入 6 经常用肝素盐水冲洗 7 发现血栓形成和远端肢体有缺血时 须立即拨除测压导管 必要时可手术探查 取出血块 7 操作过程 常规穿刺超声引导下穿刺 8 常规穿刺 9 穿刺用具 多采用聚四氯乙烯套管针 成人用20号 儿童用22号 新生儿用24号 股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针 10 插管技术 1 经皮穿刺置管 1 病人仰卧 左上肢外展于托手驾上 腕部垫一纱布卷 2 消毒铺巾 清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉 3 术者用左手食 中指摸清桡动脉搏动 右手持套管针 针干与皮肤呈30度角 针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出 压低针干与皮肤呈10度角 将外套管置入血管腔内约2 5 3 5cm 4 拨除内针 有明显搏动性血流自导管喷出 即可接测压延长管 5 若针已穿透动脉后壁 可拨除内针 缓慢将外套管针退至血液喷出处 保持与血管行向一致 捻转推进导管 血流通畅则接测压延长管 11 2 直视穿刺插管 遇有桡动脉搏动微弱 休克 低心排和经皮穿刺失败者 1 腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm长纵切口 2 显露动脉后在动脉下安置一根丝线 仅作远端血流阻断和牵引用 3 直接用外套管穿刺针穿刺 4 移除牵引线 缝合皮肤 12 测压装置 1 弹簧血压表测压 穿刺针与充满肝素盐水的动脉延长管 三通及血压表相连 可直接读取平均动脉压值 2 换能器测压 将导管与换能器相连 换能器可将压力转换成电信号 经放大显示在监护仪上使压力波形 收缩压 舒张压和平均动脉压以数字形式显示 13 网络视频 14 超声引导下穿刺 15 三种穿刺技术 静态技术实时横断面技术实时纵断面技术 16 静态技术 在穿刺区进行消毒之前 先用超声明确目标血管 确定目标血管的深度 走行和可压缩性 搏动性 标记最佳穿刺点 然后进行盲穿 17 实时横断面技术 用非主导手将探头横断放置于已经准备好穿刺的位置 辩认静脉 动脉及邻近组织结构移动探头 调节图像的深度和聚集的位置 便血管在屏幕图像的中央 标记血管穿刺点的位置在探头的中点 血管走行的前方进行局麻用主导手将带有注射器的穿刺针刺入已经局麻好的穿刺点 针与皮肤的角度要比盲穿时更陡 以一定的角度和位置进针 确保针尖刺在超声图像中的血管内 不可超越超声图像平面横断面法常常不能显示穿刺针 但可以利用针的彗星尾征来确定针的位置 如果对穿刺针的位置有疑问疑问 则轻微调整探头的角度 直到能看到穿刺针的位置 18 19 20 实时横断面技术 用这种比较陡的进针角度进行穿刺的最大危险是不慎刺穿血管壁 通过以下的方法可避免 慢慢地进针 其速度比盲穿要更慢在实时超声监控下进针观察随着穿刺针接近静脉前壁 静脉前壁内侧面出现的篷样隆起 当针进到静脉内 篷样隆起将消失 横断面技术下 超声甚至看不到针在静脉内 只能看到针尖 或它的伪像 通过抽吸静脉血来确定穿刺针的位置一旦穿刺针进入到静脉腔内 缩小穿刺针与皮肤的角度 注意要确保针尖保留在静脉腔内 21 22 实时横断面技术 置入导丝 移去注射器 超声能够显示静脉腔内的导丝 采用横断面和纵断面扫查法 跟踪导丝行进的过程 确保导丝没有纽结移去探头 插入导管 采用X线来确认插管的位置 23 24 实时纵断面技术 用非主导手将探头横断放置于已经准备好穿刺的位置 辩认静脉 动脉及邻近组织结构 移动探头 调节图像的深度和聚集的位置 便静脉在屏幕图像的中央 标记静脉穿刺点的位置 在探头的下方进行局麻 同盲穿一样 穿刺针以小的角度刺入 这样在超声图像上容易看到穿刺针 25 实时纵断面技术 实时纵断面技术最大缺点是探头不慎移动会造成图像平面与静脉和针的图像平面不平行 由此可能会导致穿剌针穿通静脉壁 甚至穿入到动脉内 穿刺针刺入血管后 置入导丝 移去注射器 超声能够显示静脉腔内的导丝 移去探头 插入导管 采用X线来确认插管的位置 26 27 横断面技术与纵断面技术比较 横断面技术 以较陡的角度进针相对较容易 多数医生采用这种方法很难在超声图像上看到穿刺针 是利用彗星尾征来辨认针尖的位置如果探头平面与穿刺针不相交 有穿通的危险 28 横断面技术与纵断面技术比较 纵断面技术 以小的角度进针更容易看到穿刺针如果探头的平面与静脉或穿刺针的平面不平行 穿刺针有穿通静脉的危险 29 最安全的方法 联合使用以上三种穿刺技术最安全先不消毒 用静态技术确认待穿刺血管及其周围解剖特点随后采用横断面技术进针最后采用纵断面技术观察导丝 30 31 32 动脉穿刺技术讨论 适应证禁忌证22G动脉留置针的特征步骤并发症动脉留置针的护理 33 适应证 反复动脉采血者有创动脉压监测 34 禁忌证 Allen s试验 视频有创动脉测压 35 22G动脉留置针的特征 长度 25mm内径 0 9mm鞘沿与针尖距离 1mm鞘的体积 0 016ml 36 37 步骤 病人仰卧 左上肢外展于托手驾上 腕部垫一纱布卷 消毒铺巾 清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉 术者用左手食 中指摸清桡动脉搏动 右手持套管针 针干与皮肤呈30度角 针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出 压低针干与皮肤呈10度角 将外套管置入血管腔内 拨除内针 有明显搏动性血流自导管喷出 即可接肝素帽 若针已穿透动脉后壁 可拨除内针 缓慢将外套管针退至血液喷出处 保持与血管行向一致 捻转推进导管 血流通畅则接肝素帽 38 并发症及预防 血栓形成和动脉栓塞预防措施包括 Allen s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管注意无菌操作尽量减轻动脉损伤排尽空气发现血块应抽出 不可注入经常用肝素盐水冲洗发现血栓