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儿童保健管理 淮南市妇幼保健院黄书锦 2020 3 19 1 儿童保健管理 全国儿童保健工作规范 对于乡 镇 卫生院 社区卫生服务中心的要求是 1 开展与机构职责 功能相适应的儿童保健健康教育和技术服务 2 掌握辖区内儿童健康基本情况 完成辖区内各项儿童保健服务与健康数据的收集 上报和反馈 对村卫生室 社区卫生服务站的儿童保健服务 信息收集 相关监测等工作进行指导和质量控制 3 接受妇幼保健机构的技术指导 培训和工作评估 2 儿童保健管理 我们现在正在做的儿童保健管理 不仅被纳入国家基本公共卫生服务项目 同时被纳入民生工程提高妇女儿童健康水平项目 可见国家对此项工作的重视 3 儿童保健管理 目录 一 儿童体格发育及评价二 婴幼儿喂养指导三 儿童各阶段保健管理四 儿童营养与健康五 体弱儿管理工作六 儿童中医药健康管理服务七 儿检卡的填写 信息上报工作 4 一 儿童体格发育及评价 5 儿童体格发育及评价 概念 儿童体格生长 指儿童身体各器官和系统的长大和形态变化 有相应的测量值 是机体量的改变 发育 是细胞 组织 器官功能的分化与成熟 是机体质的变化 生长和发育二者密不可分 共同表示机体的动态变化 6 儿童体格发育及评价 影响儿童生长发育的因素 内因 生物因素 遗传 性别 内分泌 如 甲减 外因 环境因素 营养 疾病 环境 7 小儿生长发育规律 8 小儿生长发育规律 特点1 头尾规律 头 快 躯干 四肢 近端 远端 2 连续性和阶段性 生长高峰有两段 1岁 青春期 3 发育速度不一致 神经系统发育最快 生殖系统发育最慢 4 个体差异 9 小儿生长发育规律 体格生长的规律 体重 出生后出现生理性体重减轻 约占3 9 10天后恢复正常 1 6月 体重 出生体重 月龄 0 77 12月 体重 出生体重 6 0 7 月龄 6 0 42 12岁 体重 年龄 2 8 10 小儿生长发育规律 体格生长的规律 2 身长出生时 50cm 1岁 75cm 2岁 85cm 2岁 身长 年龄 7 70 11 小儿生长发育规律 体格生长的规律 3 头围出生时 34cm1岁 46cm2岁 48cm5岁 50cm10岁 52cm成人 54 58cm 12 小儿生长发育规律 体格生长的规律 4 胸围出生时 33cm 头围 1岁 46cm 头围 1岁 头围 13 生长发育常用指标及其测量 14 生长发育常用指标及其测量 1 体重 使用杆秤或电子秤 禁用弹簧秤 要求精确到小数点后2位 15 生长发育常用指标及其测量 2 身长 分卧式 3岁以内 和立式 3岁以上量身高 要求精确到小数点后1位 16 生长发育常用指标及其测量 3 头围 右侧眉弓上缘 右耳上方 枕骨最高处 左耳上方 左侧眉弓上缘 17 生长发育常用指标及其测量 4 胸围 右乳头下缘 右腋下 肩胛骨下缘 左腋下 左乳头下缘 测量时要求小儿呼吸平稳 18 生长发育常用指标及其测量 5 皮下脂肪 腹壁 手捏尺测法 锁骨中线与脐平的交界线旁开各1 5cm 正常小儿皮下脂肪 0 8cm 19 骨骼的发育 20 骨骼的发育 1 颅骨 前囟 出生时斜径为1 5 2 0cm大小 1 1 5岁前囟闭合 最迟2岁闭合 后囟 出生时为倒三角 最迟6 8周闭合 21 骨骼的发育 2 脊柱 3月 能抬头 颈部脊柱前凸 出现颈曲 6月 会坐 出现第二个弯曲 胸部脊柱后凸 胸曲 1岁 能行走 出现第三个弯曲 腰部脊柱前凸 腰曲 22 骨骼的发育 3 骨化中心 根据骨化中心出现的时间 数目 形态及其融合时间 可判断骨骼发育情况 左腕骨 6 8岁前腕部骨化中心数约为 年龄 岁 1 如果骨化中心出现的年龄差异较大 可考虑生长激素 甲状腺素 性激素等对生长发育的影响 23 骨骼的发育 4 牙齿 4 6月出牙 2 2 5岁出齐 乳牙20颗 牙数 月龄 4 6 6岁开始出恒牙 成人恒牙28 32颗 24 体格发育的评价 25 体格发育的评价 参数 身长 体重 头围 胸围 26 体格发育的评价 指标 年龄别体重 年龄别身高 身高别体重 27 体格发育的评价 评价方法 1 标准差法 六等分法 五等分法 X 2SDX 2SDX 1SDXX 1SDX 2SD X 2SD六等分法下中下中低中高中上上五等分法下中下正常 X 1SD 中上上 28 体格发育的评价 评价方法 2 指数法 体重指数 BMI 体重 kg 身长 高 m 2这是将身长 高 的平方设想为儿童的体积 它既反映一定体积的重量 又反映机体组织的密度 是评估婴幼儿营养状况的一个较好的指标 29 体格发育的评价 评价方法 3 纵向评价法 生长发育监测图 30 二 婴幼儿喂养指导 31 婴幼儿喂养指导 1 母乳喂养好处多 鼓励6个月内婴儿纯母乳喂养 在添加辅食的基础上继续母乳喂养至2岁 生后一小时之内三早 早接触 早吸吮 早开奶 按需母乳喂养 每天不少于8次 32 婴幼儿喂养指导 2 满6个月时开始添加辅食 过早添加辅食有什么危害 减少了母乳的摄入 导致营养素不足 增加患病的危险 增加哮喘和其他过敏性疾病的危险 增加母亲再次怀孕的危险 过迟添加辅食有什么危害 儿童没有得到所需的额外食物来满足其生长发育的需求 儿童生长发育减慢 儿童可能得不到足够的营养素 发生营养不良和营养缺乏 如因缺铁导致贫血 33 婴幼儿喂养指导 3 辅食添加作用 1 满足婴幼儿不断增长的营养需求 到6个月后 母乳提供的营养 包括能量 蛋白质 维生素和其他微量营养素 已不能完全满足婴儿生长发育对营养的需要 婴儿到6月龄以后就要逐渐添加非母乳类的辅助食品 包括蛋肉类 油脂类 蔬菜类和水果类食品 34 婴幼儿喂养指导 3 辅食添加作用 2 有助于婴幼儿过渡到家常饮食 适时添加辅食 对婴幼儿逐渐适应不同的食物 促进味觉发育 锻炼咀嚼 吞咽 消化功能 培养儿童良好的饮食习惯 避免挑食 偏食等都有重要的意义 适时添加多样化的食物 能帮助婴幼儿顺利实现从哺乳到家常饮食的过渡 35 婴幼儿喂养指导 3 辅食添加作用 3 促进婴幼儿心理行为发育 喂养方式的变化过程是婴幼儿心理和行为发育的重要过程 喂食 帮助孩子自己吃饭 以及与家人同桌吃饭等过程不仅可促进小儿精细动作和协调能力的发育 还有利于亲子关系的建立和孩子情感 认知 语言和交流能力的发育 36 婴幼儿喂养指导 4 辅食添加的原则 及时 频繁纯母乳喂养不能满足婴儿对能量和营养的需要时 就应该及时添加辅食 足够 辅食应该提供充足的营养素 以满足婴儿生长发育的营养需求 安全 辅食的制备和储存都应该保证清洁卫生 使用清洁的双手和容器 同时不用奶瓶和奶嘴喂食 适当 依据孩子食欲和吃饱的信号提供食物 并且做到进餐次数和喂养方法符合孩子年龄要求 37 婴幼儿喂养指导 5 注重膳食品种多样化注意补充含铁丰富的食物 肉类 铁丰富 动物血 动物肝脏 瘦肉 蛋黄锌丰富 牡蛎 动物肝脏 瘦肉 蛋黄 38 婴幼儿喂养指导 6 食物质地符合孩子发育水平6月 泥糊状食物 辅食厚度 可以用勺子舀起不滴落 7 9月 末状食物 香蕉 土豆块等细粒食物 10 12月 碎状 丁块状 指状食物 减少以后喂养困难的风险 1岁以后 家庭食物 可以吃家庭成员同样类型的食物 食物额外加油 不加糖盐调味品 39 婴幼儿喂养指导 7 顺应性喂养 强调喂养过程中父母和婴幼儿之间的互动 鼓励婴幼儿发出饥饿和饱足信号 并给予及时 恰当的回应 让婴幼儿逐步学会独立进食 并获得长期健康的营养及维持适宜的生长 40 婴幼儿喂养指导 8 进餐规则 避免进食时注意力分散 电视 玩具 与家人共同进餐满1周岁后可尝试淡口味的家庭食物与家人一致的一日三餐 加3次点心一次进餐时间不宜超过20分钟 41 婴幼儿喂养指导 9 注意食品安全 42 婴幼儿喂养指导 儿童过敏 43 婴幼儿喂养指导 WHO 世界卫生组织 已将过敏性疾病列为21世纪最严重的公共卫生问题之一 大气污染 药物 吸烟 尘螨 宠物 过度清洁等环境因素都可能造成儿童过敏 剖宫产会增加过敏风险 44 婴幼儿喂养指导 常见的过敏症状 皮肤症状 特应性湿疹 特应性皮炎 瘙痒 皮疹 水肿 干燥 胃肠道症状 腹泻 直肠出血 呕吐 拒食 反流 便秘 腹痛 呼吸道症状 喘息 哮喘 咳嗽 鼻炎 45 婴幼儿喂养指导 几种最常见的过敏食物 牛奶 鸡蛋 花生 坚果 鱼 大豆 小麦等 46 婴幼儿喂养指导 预防 孕期 回避可预见的过敏风险 如剖宫产 二手烟等 哺乳期 尽量母乳喂养 不能母乳喂养时 选择经临床验证的适度水解配方奶粉 辅食添加期 对于过敏高风险婴儿 延迟引入可能引起过敏的食物 47 三 儿童各阶段保健管理 48 儿童各阶段保健管理 对象 0 6岁儿童 重点是新生儿 婴儿 幼儿 49 儿童各阶段保健管理 内容 按照国家基本公共卫生服务规范的要求 1 6岁儿童健康管理随访流程包括 新生儿家庭随访 新生儿满月健康管理 婴幼儿健康管理 3 6 8 12 18 24 30月龄 以及学龄前儿童健康管理 3 4 5 6岁 共13次随访服务 50 儿童各阶段保健管理 新生儿期 0 28天 指导保暖 喂养 防止感染 护理 询问家族史和围产期情况新生儿一般情况 出生体重 身长 喂养 睡眠 大小便 黄疸 脐带 预防接种情况 是否接种了乙肝疫苗和卡介苗 询问是否已做新生儿代谢性疾病筛查和听力筛查 51 儿童各阶段保健管理 新生儿期 0 28天 指导保暖 喂养 防止感染 护理 皮肤 色素异常 黄疸 生理 病理 湿疹 炎症等 头部 畸形 血肿等异常 眼 耳 鼻 口腔检查 胸部 胸廓是否有畸形 心肺听诊是否有异常 52 儿童各阶段保健管理 新生儿期 0 28天 指导保暖 喂养 防止感染 护理 腹部 有无肝脾肿大 脐部脐带脱落情况 肛门 外生殖器 主要注意疝 隐睾等 脊柱和四肢 检查畸形 骨折 重点要检查臀部皮纹和大腿前部皮纹是否对称 及早发现发育性髋关节发育不良 DDH 如先天性髋关节脱位 53 儿童各阶段保健管理 54 儿童各阶段保健管理 婴儿期 28天 1岁 指导合理喂养 预防感染 接种疫苗 体格锻炼 早教 头部 外形 方颅等 牙齿 颗数 耳 听力检查 胸部 佝偻病 腹部 肝脾触诊 肛门 外生殖器 主要注意疝 隐睾等 脊柱四肢 检查脊柱侧弯 后凸 O 型腿 X 型腿 55 儿童各阶段保健管理 幼儿期 1 3岁 指导营养 语言训练 养成良好生活习惯 预防意外 主要检查传染性疾病 沙眼 龋齿等 意外伤害 跌伤 烧烫伤 窒息 中毒 溺水 交通意外伤害 用电意外 动物伤害以及虐待等其他伤害 要做到防患于未然 保护儿童安全 56 四 儿童营养与健康 57 儿童营养与健康 我国儿童营养现状 营养不良较少 营养过剩较多 主要表现在 1 营养摄入不均衡 2 营养缺乏症较严重 佝偻病 维生素A缺乏等 3 营养过剩导致的疾病增多 肥胖引起的一系列低龄高血压 糖尿病 心血管疾病等 58 儿童营养与健康 维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病 59 儿童营养与健康 维生素D缺乏性佝偻病 病因 生物学因素 1 维生素D摄入不足 2 紫外线照射不足 日照时间不足 户外活动缺乏 3 生长过速 双多胎 早产儿体内钙磷储备不足 生后生长较快需要足够的维生素D 生长过速的正常儿所需维生素D的量也比较大 一旦维生素D缺乏 极易发生佝偻病 60 儿童营养与健康 维生素D缺乏性佝偻病 病因 生物学因素 4 食物中钙 磷含量不足或比例不适宜 人乳钙 磷比例为2 1 易于吸收 牛奶含钙 磷虽多 但磷过高 吸收较差 所以牛奶喂养儿的佝偻病发病率高于母乳喂养儿 母乳中维生素D含量低 也可能会发生维生素D缺乏 5 钙 磷吸收减少 过多的谷类食物中含大量植酸 可与小肠中的钙 磷结合形成不溶性植酸钙 不易吸收 6 疾病的影响和药物的影响 61 儿童营养与健康 维生素D缺乏性佝偻病 病因 社会因素 1 缺乏营养知识 2 错误的审美观 如怕孩子晒黑 3 社会环境因素 62 儿童营养与健康 维生素D缺乏性佝偻病 临床表现 头部 囟门增大或闭合月龄延迟 胸部 肋串珠 肋软沟 鸡胸 漏斗胸 四肢 7 8月龄后 上肢出现 手镯 腕关节X线检查变化 下肢出现 O 型腿或 X 型腿 其他畸形 脊柱后弯 偶有侧弯 骨盆变形等 63 儿童营养与健康 维生素D缺乏性佝偻病 诊断和治疗 要根据年龄 病史 症状 体征 生化检查 摄片等 作出确诊并及时治疗 64 儿童营养与健康 维生素D缺乏性佝偻病 预防 1 重点为1岁以内婴儿 2 原则 抓早 抓小 抓彻底 3 要加强宣传工作 增加儿童户外活动 合理膳食 科学喂养 65 儿童营养与健康 缺铁性贫血 缺铁性贫血 66 儿童营养与健康 缺铁性贫血 病因 1 胎内储铁不足 2 食物中摄入铁量不足 3 生长发育过快引起铁需要量增大 4 疾病引起铁消耗或丢失过多 67 儿童营养与健康 缺铁性贫血 临床表现 皮肤黏膜渐苍白 体力差 易疲劳 不活泼 不爱动 食欲减退 精神萎靡 生长发育减缓 神经系统出现烦躁 注意力不集中 反应迟钝 记忆力差 智力减退等症状 心血管系统出现呼吸急促 脉速等症状 免疫功能减低 易发生各种感染 68 儿童营养与健康 缺铁性贫血 诊断和治疗 血红蛋白 Hb 降低为诊断贫血的必须指标 6月龄 6岁 110g L Hb值90 109g L为轻度贫血 Hb值60 89g L为中度贫血 Hb值 60g L为重度贫血 轻度贫血患儿 查找原因 对其家长进行喂养指导及药物治疗 一个月后复查 恢复正常者 继续服药4 6周 复查仍未改善或进行性加重者 建议转诊 中重度贫血患儿建议转诊 69 儿童营养与健康 缺铁性贫血 预防 重点补充含铁饮食 合理营养膳食 预防小儿疾病 定期体格检查和血常规检查 营养包 儿童营养包是以食物基质为基础 包含了高密度的多种维生素及矿物质的辅食营养素补充品 包括维生素A 维生素B族 维生素C 维生素D 叶酸 钙 铁 锌等 70 儿童营养与健康 单纯性肥胖症 单纯性肥胖症 71 儿童营养与健康 单纯性肥胖症 病因 1 遗传因素 2 饮食结构 3 缺乏体力劳动 4 家庭环境因素 5 喂养方式 6 自然环境因素 7 社会因素 心理因素 72 儿童营养与健康 单纯性肥胖症 诊断 身高别体重 在儿童中使用同性别身高 长 别标准体重值对肥胖进行诊断和分度是国内目前常用的方法 15 为超重 20 为轻度肥胖 30 为中度肥胖 50 为重度肥胖 73 儿童营养与健康 单纯性肥胖症 治疗 1 饮食调整 确定合适的总热量摄入量 有选择地进食或避免进食某些食物 合理的餐次分配和良好的饮食习惯 2 运动处方 肥胖儿童选择体育运动形式应遵循安全 有趣味 价格便宜 便于长期坚持并能有效减少脂肪的原则 3 行为矫正 加强沟通 心理治疗 4 药物治疗 目前对青少年减肥一般不主张借助药物 74 五 体弱儿管理工作 75 体弱儿管理工作 管理对象 1 早产儿 出生时胎龄为28周到未满37周的新生儿 2 双胎 多胎 3 先天性心脏病 4 活动期佝偻病 5 中度贫血 血红蛋白小于90克 升 重度贫血 血红蛋白小于60克 升 76 体弱儿管理工作 管理对象 6 出生低体重儿 出生时体重小于2500克 7 低体重 指年龄别体重低于同年龄同性别组X 2SD以下 即中重度低体重 在X 1 2SD之间为轻度低体重 对3岁以下幼儿需要管理 8 消瘦 指身高别体重低于同性别同身高组X 2SD以下 即中重度消瘦 在X 1 2SD之间为轻度消瘦 对3岁以下幼儿需要管理 77 体弱儿管理工作 管理对象 9 生长迟缓 指年龄别身高低于同性别同身高组X 2SD以下 即中重度 10 肥胖 指身高别体重大于同性别同身高组的20 或X 2SD以上 11 反复呼吸道感染 每月呼吸道感染1次 连续3个月或每月呼吸道感染2次 78 体弱儿管理工作 管理方法 实行首诊负责制 对筛查出的体弱儿及时列入专案管理 每月检查一次 可根据病情增加或减少检查次数 对没有条件来门诊检查者应由接诊单位的儿保医生进行随访 对每例体弱儿要分析病因 制订正确的治疗方案 在体弱儿专科门诊进行矫治 应给予药物治疗 营养指导等针对性干预措施 同时做好体弱儿登记 如病情无明显好转 应及时转送上级医疗保健单位作进一步诊断与治疗 79 体弱儿管理工作 管理方法 体弱儿在接受系统保健治疗后 症状和阳性体征减轻或消失 符合体弱儿好转或痊愈指标应及时结案 按要求详细登记各项表格 80 体弱儿管理工作 附 心脏听诊 81 体弱儿管理工作 心脏听诊 一 心脏瓣膜听诊区 五个区 1 二尖瓣听诊区正常情况下位于心尖部 左锁骨中线第五肋间处 心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区2 肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间处3 主动脉瓣区 两个胸骨右缘第二肋间为第一听诊区 主动脉瓣听诊区 胸骨左缘第三 四肋间为主动脉瓣第二听诊区 主动脉瓣关闭不全 4 三尖瓣区 在胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处 82 体弱儿管理工作 心脏听诊 听诊顺序 二尖瓣区开始 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 83 体弱儿管理工作 心脏听诊 84 体弱儿管理工作 心脏听诊 心律 正常人的心律基本是规则的 窦性心律不齐常见于健康青少年和儿童 心率 正常人的心率为60 100次 分钟 3岁以下婴幼儿心律可以 100次 分钟 如果 150次 分钟 为病理异常 心音 正常心音有4个 通常听到的是S1和S2 85 体弱儿管