综述：肠内营养的临床合理应用.doc

肠内营养的临床应用摘要：通过搜集近年来关于肠内营养的临床应用和研究进展的文献，阐述肠内营养的概念、优点、分类、临床应用和并发症。结果发现，肠内营养无论在营养支持效果、费用、安全性和可行性都明显优于肠外营养。肠内营养支持并不只是单纯提供营养，更重要的是维持细胞基本功能，从而改善患者组织器官的功能，有利于病人康复。关键词：肠内营养，临床应用，并发症Clinical application of enteral nutritionStudent majoring in pharmacy yaqiong zhuTutors: feng wang, lina shangABSTRACT: Through collecting and searching documents and thesis of clinical application and development about enteral nutrition in recent years, the concept, advantages, categories, clinical applications and complications are clarified. The result is that no matter in the effect, cost, safety and feasibility, enteral nutrition is obviously superior to parenteral nutrition. The support of enteral nutrition is not only used in offering nutrition, but also maintaining basic function of cells, in order to improve the function of organs in patients, which is beneficial to their recovery.Key words: enteral nutrition, clinical application, complication前言：营养不良在住院患者中极为常见，可导致患者免疫功能受损，创口愈合延迟，肌力减退及心理障碍等多方问题，因而住院时间延长，比正常营养者延长至少五天，医药费用增加近50%1。肠内营养(EN)与肠外营养(PN)都是临床营养支持治疗的重要方法，在救治外科患者、改善围手术期营养、提高手术成功率、减少手术并发症等方面有着重要作用，被誉为近代医学的一大进展。但由于PN的长期应用引起肠粘膜萎缩，肠道形态和功能的异常，胆道系统功能的紊乱，以及机体免疫功能障碍等风险发生，且PN治疗应用不方便，价格昂贵，使得肠内营养在临床应用中越显重要2。近几年，EN支持在国际上已被普遍使用，并有大量资料证明，EN在应激反应和危重症疾病中起着重要的作用3。1.肠内营养的概念肠内营养是指通过口服或管饲给予营养液，用于补充机体所需要的全部或部分营养，管饲即将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食4。2.肠内营养的优势随着临床营养支持的发展，营养支持已由肠外营养转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养方式。EN与PN相比有以下优点5，6: (1)EN可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，促进肠粘膜细胞的增生、修复，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，减少肠源性感染的发生；(2)营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于蛋白质的合成和代谢调节；(3)刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝胆并发症的发生； (4)在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN患者体重的增长和氮潴留均优于PN；(5)手术或创伤后早期应用不仅可促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，防止肠粘膜的萎缩，而且还能预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移位，降低感染率。(6)技术操作与监测简单，并发症少，费用低。此外，空肠营养管的置入有利于吻合口水肿、防治术后胃空能性排空延迟综合征。3.肠内营养制剂的分类7,8(1)整蛋白型：用于胃肠道功能正常或接近正常的病人，如能全素，能全力(TPF)，瑞素(TP)(2)预消化型：用于胃肠功能障碍的病人，如短肽型百普力(SP)，氨基酸单体制剂维沃（AA）(3)特殊疾病饮食（如器官功能衰竭或治疗代谢缺陷症），如康全达，益菲佳，瑞代（TPF-D）4.肠内营养制剂的临床应用肠内营养已成为临床上治疗多种疾病和改善临床症状的一种必不可少的手段之一。不能通过口服获得足够营养或是营养不良的患者使用肠内营养可以改善预后，并可缩短病程9。肠内营养主要用于以下几种情况10：(1)营养不良患者的术前、后支持治疗；(2)严重的创伤、烧伤等高分解代谢的患者；(3)肿瘤导致的营养不良者；(4)胃肠道消化吸收功能不良者；(5)老年营养不良、畏食症；(6)中风、昏迷等管喂治疗的患者；(7)长期或严重的腹泻患者；(8)口腔、耳鼻喉科手术后需流质饮食的患者；(9)消化道及食道的手术中可置胃管或空肠造瘘管，从术后第3天起可以进行肠内营养，不仅能改善氮平衡，同时也有利于促进胃肠道功能与生理功能的恢复11。肠内营养制剂在临床上应用广泛，特别是在消化道手术、危重患者及老年患者的治疗中发挥了重要作用。4.1 EN在消化道手术患者中的应用：胃肠道肿瘤患者不能摄入营养而引起营养障碍，对其手术耐受及预后产生不利影响。围手术期的营养支持，可有效改善机体的营养状况，降低术后并发症的发生率，提高机体的免疫力，促进伤口愈合，缩短平均住院时间12,13。中华医学会肠外肠内营养学会（CISPEN）关于围手术期应用肠内营养指南的推荐意见14是：(1)对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段；(2)有营养风险的患者，大手术前应给予1014 d营养支持；(3)对于有营养支持指征的患者，经由肠内营养无法满足能量需要(23周的肠内营养，如严重头部外伤患者，首选经皮内镜下胃造口术作为管饲途径。有研究表明，术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便回复蠕动，约12小时就能吸收营养物质15,16。因此，只要肠道有功能，能安全使用肠内营养时，就首选EN17。术后早期给予肠内营养，营养物质可经门静脉吸收，有利于肝脏的蛋白合成与代谢调节，同时由于肠道黏膜摄取了足够的营养底物，也不易萎缩。肠内营养此时的作用不仅仅是维持患者的营养状况，更重要的是维持机体内器官的各种生理功能，同时防止菌群失调所致的肠源性感染。4.2 EN在危重患者中的应用危重患者一般机体多处于应激状态，代谢率较正常时明显增高，蛋白质分解代谢增强，出现负氮平衡和低蛋白血症等营养不良状况，会导致疾病恶性循环，并易发生严重感染和多脏器功能障碍综合征，对预后有明显影响18。危重患者早期应用肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，并且有助于改善肠道黏膜的结构和功能，维持肠道的完整性，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率。临床研究表明，延迟营养支持将导致危重患者迅速出现营养不良，且难以被之后的营养支持纠正。所以对于连续57 d无法通过经口摄食达到营养需求的危重患者，应当及时给予营养支持。此外，给予危重患者肠内营养时，应注意调整好“三度”，即掌握营养液输注速度、浓度及温度19。4.3 EN在老年患者中的应用由于部分老年患者存在吞咽困难、严重营养不良、免疫力降低等情况，对患者本身疾病的治疗有不利影响，因此肠内营养在老年患者中应用也比较广泛。 欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)肠内营养指南对于老年人给予肠内营养的途径进行了总结，ESPEN指南认为虽然老年患者接受经口进食的营养补充比较困难，也耗费时间，但是此种方式对老年患者生理和心理康复均有益处，所以不推荐仅为了方便操作和节省人力而对老年患者进行管饲喂养。对于预期肠内营养时间将4周者，推荐使用经皮内镜胃造瘘，在经皮内镜胃造瘘后3h即可开始进行肠内营养20。5.肠内营养的并发症EN并发症相对容易处理，但若处理不当也会增加患者痛苦，影响临床疗效。目前已发现的EN并发症主要有：5.1机械性并发症主要指由于残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔引起的喂养导管堵塞。所以应选择颗粒小、混悬性好、沉淀少或无沉淀的EN制剂，或按说明比例配置，使用前有些制剂可用纱布过滤21。发生堵塞后经冲洗管腔多可通畅，也可用导丝疏通管腔，定期更换喂养管可有效预防这一并发症的发生22。5.2感染性并发症主要指在给予EN过程中，营养液误吸或营养液在胃内潴留反流入气道所致的吸人性肺炎，为肠内营养的严重并发症之一。多发生于胃排空不良及腹胀的患者，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的患者。因此在输入肠内营养液时，需注意检查胃潴留情况，一旦胃潴留液100 ml，应暂停营养液输入24 h，然后逐步调整输入量并注意复查，另可配合使用胃动力药物。一旦发生营养液误吸应及时停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，并彻底清理呼吸道，必要时可适当应用抗生素防止肺部感染。对于胃肠功能不佳而易发生误吸的高危患者，可采用鼻空肠置管23。5.3胃肠性并发症肠内营养过程中胃肠性并发症最常见，主要表现为腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状。由于危重患者胃肠蠕动功能下降，肠内营养液气味难闻、脂肪比例含量过高、脂肪吸收障碍、患者乳糖不耐受、营养液输注速度过快、营养液温度过低等原因均可引起此类并发症。可以采用如胃肠泵、置鼻肠管、降低营养液输注速度、适当提高营养液温度等措施予以纠正。必要时可给予胃肠动力药，促进胃肠蠕动以减少腹胀、呕吐的发生，或是给予收敛剂和止泻剂改善腹泻症状24,25。患者发生便秘通常与肠内营养液中膳食纤维含量过低有关，添加适量膳食纤维可以改善便秘症状。5.4代谢性并发症长期性肠内营养机体易产生依赖，突然停用可导致低血糖，应缓慢停止。危重患者多数存在应激性高血糖，因此在使用肠内营养时更易并发高血糖。如果忽视高血糖的控制，将不利于患者的恢复，严重者还会发生呼吸衰竭，这类患者可给予外源性胰岛素使血糖维持在正常水平26。糖尿病和其他胰腺疾病患者应用普通肠内营养可导致高血糖，应改用低糖饮食，加用胰岛素或口服降糖药。6.结语2O世纪9O年代肠内营养越来越被重视，无论是理论还是技术、制剂都取得了较大的发展。随着人们对营养支持认识的增长，肠内营养已成为外科临床营养支持的首选途径，已被人们广泛认同。在选择营养支持方法上新的观点认为：肠内营养与肠