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广东省中医院广州中医药大学第二附属医院广东省中医药科学院周华友 安全 合理输血及评估 1 输血是一把 双刃剑 可以 治病 救人也可 致病 害人 输血目标 安全 合理 有效 2 众所周知 当血液及其制品被合理利用时可以挽救很多人的生命 然而 尽管临床输血医学获得了长足的进步 仍然无法保证输血的绝对安全 输血所致的免疫反应和输血传播性疾病等输血并发症仍然不时有报道 甚至可引发死亡的严重后果 伊丽莎白医院输血手册 前言 3 WHO安全输血战略目标 建立国家协调的采供血网络和质量体系 从低危人群中的无偿献血者采血 严格筛选检测血液 合理用血 减少不必要的输血 下一个目标 Hemovigilance 4 输血安全性及评估环节 输血传播性疾病输血免疫 非免疫因素损害法律法规人为差错患者因素输血疗效 5 卫生部 血站基本标准 和中华人民共和国国家标准GB18467 2001 献血者健康检查要求 血型 HbHBsAg HCV Ab HIV Ab 梅毒ALT以上项目必须初检和复检 血液检测及风险 6 患者输血前检测及风险 输血四项 HBsAg HCV Ab HIV Ab 梅毒输血八项 两对半 5项 HCV Ab HIV Ab 梅毒检测方法 1 ELISA 2 化学发光法 3 其他方法问题 有无必要 统一标准 有纠纷时谁确认 等等 7 1 医院检测方法与血站检测方法不一致 2 患者窗口期问题 3 检测费用问题 4 检测目的 为医生 为患者 患者检测与不检测的风险 8 输血传播性疾病及风险评估 HIV 1 HIV 2HTLV I HTLV II肝炎病毒HBV HCV HDV HEV HGV HAVNonA EHV巨细胞病毒 EB病毒细小病毒B19新出现的输血相关病毒朊病毒prion 新克 雅氏病 WNVSARS Con 等等 9 常规血液检测的窗口期 抗 HIV1 222天抗 HCV72天HBsAg约50天 10 HIV病毒感染过程和窗口期 11 HCV病毒感染过程和窗口期 12 HBV病毒感染过程和窗口期 13 ViralcomplicationsofTransfusion HIV1 21per14 2millionHTLV1per1 05millionHCV1per1 43millionHBV1per72 000CMAJ2003 169 767 773 14 RiskofTransfusion TransmittedInfections 1 DoddRYetal Transfusion 2002 42 975 92 O BrienSFetal Transfusion 2007 47 316 25 15 Risksofbloodtransfusion PerunitofbloodU S A Minorallergicreactions1 100Viralhepatitis A B C D G 1 50 000Hemolyticreactions1 6 000Fatalhemolyticreactions1 600 000HIVinfection1 420 000 HTLV I II1 200 000Bacterialinfections1 2 500Acutelunginjury1 500 000Anaphylacticshock1 500 000GraftVs hostdiseaseRareImmunosuppression1 1 16 InfectiouscomplicationsofTransfusion BacterialContamination isincreasinglyrecognized Bacteriafromdonorskin Damagedpack Frozenproductthawedincontaminatedwaterbath 17 BacterialInfections Riskofbacterialsepsisinredcellsandplatelet1 3000unitstransfusedSepsisdevelopsin1 25 000unitsofplateletsand1 250 000unitsofRBCstransfusedBacterialdetectionperformedearlywillmisslateinfection platelets Pathogeninactivation isthattheanswer 18 血液制品的危险度 高危制品凝血因子制品较安全制品红细胞安全制品白蛋白其他经病毒灭活处理的制品临床血液成分制品的安全性白细胞 冷沉淀 血浆 血小板 红细胞 19 输血不良反应事件分析 SHOT报告 64 1 11 9 11 5 2 6 6 3 0 8 2 3 0 4 20 TransfusionErrors Mistransfusion estimated1 14 000RBCunitsintheUS11 28 000RBCunitsintheUK2 10 labelingerror1 1 000samples 25 laberrorRemainder clinicalsettingFatalityexceedsHIV relatedtransmissionby4 to8 fold 21 输血不良反应的分类即发反应迟发反应免发热反应溶血反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关的血细胞或血浆蛋白应急性肺损伤同种异体免疫细菌污染反应含铁血黄素沉着症非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向输血相关性疾病性枸橼酸中毒反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞 22 403次输血反应分析 反应类型反应率 发热反应52 1 210 403 过敏反应42 6 172 403 溶血反应4 5 18 403 心负荷过重0 7 3 403 美国芝加哥医疗中心报告 23 各种血液成分的输血反应率 成分反应率 全血1 06白细胞6 49浓缩红细胞0 88洗涤或冰冻红细胞0 47血小板0 40血浆0 44 加拿大多伦多三所医院综合报告 24 法律法规要求安全输血 中华人民共和国献血法 1998年10月1日起施行 医疗机构临床用血管理办法 试行 1999 1 5卫生部卫医发 1999 6号文 临床输血技术规范 2000年10月1日起实施 中华人民共和国侵权责任法 自2010年7月1日起施行 25 患者输血利与弊的平衡 是否真正需要输血 输血感染爱滋病和其它并发症的几率有多高 有无其它可选择的治疗方式使我降低或免除血液输注的风险 互助献血可能会因为家庭成员压力导致给亲人被迫捐献血液 能不能不要亲属互助 费用多少 其他问题 26 输血控制环节及评估 输血前输血中输血后 27 ClinicalLaboratory SAFETYINTRANSFUSIONMEDICINE 28 Patientmisidentificationresultinginincorrectlyadministeredbloodunitsoccursat1of3points duringsamplecollection phlebotomy duringlaboratorytesting oratthetimeofbloodadministration Accordingtoa10 yearreviewofRBCadministrationinNewYorkState 56 oferrorsoccuroutsidethelaboratory and14 to20 theseerrorsoccurbeforethesamplearrivesatthelaboratory SAFETYINTRANSFUSIONMEDICINE LindenJVetal Transfusion2000 29 安全输血的关键节点控制 抽血前受血者的身份确认正确采集和标识血液标本血型鉴定 抗筛 交叉配血SOP受血者身份的核对 确保正确的血液成分给正确的患者 30 输血前期准备 1 医生与患者沟通 告知风险 2 签字 患者本人或家属签署 输血治疗同意书 放入病历归档 31 InformedConsent patientdecides Informationprovidedbyphysician 1 productdescription 2 Benefitandpotentialrisks 3 Alternativesifavailable includingrisksandbenefits 4 RisksofrefusingtransfusionOpportunityforquestionsandclarificationPatient sdocumentationofconsentorrefusal 32 应报告医院职能部门或主管领导同意 备案 并记入病历 患者意识不清 家属不在 又急需输血怎么办 33 ArecentsurveyintheUSindicatesthatonlyasmallpercentageofparticipatinginstitutions 8 1 wereusingabarcodesystemforpatientidentificationasof2007 anderrorswillstilloccurwithidentificationtechnologies GrimmE etal ArchPatholLabMed2010 SAFETYINTRANSFUSIONMEDICINE 34 1 稀有血型如RhD 2 疑难配血3 特殊要求的血液制品4 特殊血小板供者筛查 需要提前预约的情况 35 抽交叉配血 接到输血医嘱后 认真核对血型 必须核对血常规单血型 抽交叉配血时 备红帽EDTA水剂管贴上条码标签 采血样3 4ml 切忌从补液处采血 一次采集一人血样 禁止同时取两人血标本 受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的 抽血后将血样 申请单 输血处方一起由医护人员 非护工 送血库 双方进行逐步核对并填写受血者标本登记表 36 抽血 不合格血液标本的退检制度 37 实验室检测不规范 不做抗筛 不做反定 对血液制品不做血型复检 仪器设备没有按规定校准 不做质控 无质控程序 无相应的规程来处理疑难血型和血型不符时的处理程序 人员无资质 无上岗证 无专业处理复杂血清学检测的能力 试验无记录 或记录乱涂改 38 紧急输血配血时间及风险评估 方案1 直接发O型血 相容性输血 时间 3分钟方案2 盐水法正反定型 同型血 时间 5分钟方案3 盐水法正反定型 盐水法交叉 时间 8分钟方案4 盐水法正反定型 主侧凝聚胺法 时间 10分钟方案5 卡式ABO正反定型 主侧凝聚胺法 时间 15分钟方案6 卡式ABO正反定型 卡式主侧 时间 30分钟方案7 卡式ABO正反定型 抗体筛查 卡式主侧 时间 35分钟 39 发血者与取血者必须进行 三查八对一确认 准确无误后 取血者在 血液出库记录本 上签上全名 方可将血液发出三查 一查单子 输血申请单与配血报告单 二查血袋 外观和质量 三查有效期 血液及制品有效期 取血环节 40 八对一对姓名二对性别三对病案号四对科室五对床号六对血型七对配血试验结果八对血液种类和剂量 41 一确认 面对面签名确认 42 输血前查对方法 1 取血后到病房前必须取病历 经两人同时逐项查对 2 两名护士携带病历到病人床边再次核对 并询问病人血型 证实无误后方可输注 3 在交叉配血单和输血执行单上双签名 并记录时间 43 44 输血后 将交叉配血单存入病历 归档 血袋用双层黄色胶袋包好 并注明床号 姓名 日期 时间 血袋保存保存24h对有输血反应的患者 应做好相应的处理血标本按规定在冰箱中保存7天 45 输血袋处理方法 46 环节控制经验 严格的质量管理体系 ISO15189 全员参与的质量意识经常性输血知识与相关法律法规培训输血纳入处方管理 进医教部病例质控是否符合 临床输血技术规范 有没有合理的临床需求 病例中有无记载 输血后要有疗效评价 进入病例 输血科实行双审制度有制度 更要落实出现差错后要开临床与医技的经验分享会完善的输血科 血库 LIS 47 血液成分的安全供应 正确的血液制品给对的患者在正确的时间在正确的情况下恰当的处方遵照指南 正当的临床状况有标准可利用在可接受范围内 什么是最优输血方案 BrianMcLelland 2008 48 合理输血 大陆香港台湾 49 卫生部 2000 卫医发184号文 临床输血技术规范 输血指征 50 手术 创伤输血 输红细胞 Hbg L 100可以不输 70 100据贫血程度 心肺代偿 年龄等定 70应考虑输 51 血小板 PT 109 L 100可以不输 50 100据有无自发出血 伤口渗血 50应考虑输 术中不可控出血 确定血小板功能低下 不受上述限制 52 输全血 急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者 或患者有在持续活动性出血 估计失血量超过自身血容量30 53 输新鲜冰冻血浆 PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫渗血急性大出血 输大量库存血或浓缩红细胞后 出血量或输血量相当于自身血量 病史或临床表现先天或获得性凝血障碍紧急对抗华法令的抗凝作用 54 内科输血 输红细胞 慢性贫血伴缺氧症状Hb 60g L或HCT 0 2 可考虑输血 55 输血小板 PLT 109 L 50一般不需输 10 50据出血情况决定 可考虑输 5立即输 预防性输注不可滥用 56 输机采白细胞 中性粒 0 5 109 L 并发细菌感染 抗菌素可以控制 权衡利弊 57 输全血 急性出血 Hb及血容量迅速下降并缺氧Hb 70g L 或HCT 0 22 出现失血性休克时考虑输注但晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克主要输血方案 58 全血 红细胞 香港 一 用量 取决于临床情况 成人 2单位 400ml全血或200ml压积红 一般提升Hb10g L 二 指针 尚无普遍接受的指针 主要依赖于临床判断 一些常见的指针如下 1 Hb65Y的老人 患心血管或呼吸系统疾病的患者 59 全血 台湾 用血原则 大量出血且失血量大于全身血量之30 以上者 必要条件 输血后 二十四小时之内应有血红蛋白 Hb 或血比容 Hct 检验报告 输血反应检查 应具备 60 红细胞 台湾 一 用血原则 1 正在出血之病患且有下列情况之一者 1 血压下降 且脉搏每分钟大于一百次 2 失血超过全身血量15 3 Hb小于100g L或血比容小于30 2 慢性疾病病患贫血 属下列情况之一者 1 Hb小于80g L或血比容小于24 2 已排定手术且手术前Hb小于100g L或血比容小于30 二 必要条件 输血后 二十四小时之内应有Hb或血比容之检验报告 三 输血反应检查 应具备 61 用量 成人 8 12U 随机供体 每单位提升血小板数7 10 109 L 儿童 2u 10kg体重 血小板 香港 62 血小板 香港 指针 Plt 10 109 L 病情稳定患者 但常常不包括ITP SLE TTP和HUS Plt 20 109 L 发热或败血症患者 Plt 50 109 L 弥漫性微血管 黏膜出血 Plt 70 109 L 大出血或浸入性操作前 Plt 100 109 L 心肺旁路手术后急性出血 视网膜或CNS出血 手术 Plt 50 109 L 情况稳定的早产儿 Plt 100 109 L 早产患儿 怀疑血小板功能不全伴急性出血或侵入性操作前 怀疑血小板缺乏伴急性出血或大量输血后 63 血小板 台湾 一 用血原则 血小板计数小于20 000 ul预防性之输血 血小板计数小于80 000 ul 且于十二小时之内准备行手术之病患 心脏手术后有出血现象时 血小板计数正常但病患本身血小板功能异常 例如服用Aspirin Trancillin或Persantine之病患有出血现象时 或有内因性血小板功能异常者 血小板计数小于50 000 ul而有出血之现象时 二 必要条件 应有输血小板前后二十四小时之血小板计数检验报告 三 输血反应检查 应具备 64 新鲜冰冻血浆 香港 用量 成人 4 8u 儿童 12 15ml kg d 适应症 1 TTP 2 大量输血或术间急性出血 疑凝血因子缺乏 3 华法林过量的及时纠正 出血或即将手术 4 PT APTT 1 5 对照 伴急性出血或侵入性手术前出现下列情况 单个凝血因子缺乏 不包括血友病A B DIC 肝衰竭 65 新鲜冰冻血浆 台湾 一 用血原则 1 PT大于17 12秒 对照组 2 PTT大于55秒 3 PT大于对照组2 5秒 无法以VitaminK校正者 且病人正在出血或正接受侵入性检查及手术者 4 二十四小时之内接受相当全身血量之血液输血患者 5 心脏手术后有出血现象 或大手术后有出血现象 一时无法取得PT PTT报告者 时 6 治疗先天性免疫缺乏症患者 7 治疗ThromboticThrombocytopeniaPurpura病患 二 必要条件 应有PT PTT或其它凝血有关之检查三 输血反应检查 应具备 66 血浆CMV阴性细胞制品 香港 用量 成人 4 8u 儿童 12 15ml kg d 适应症 出生体重 1200g的新生儿 母亲CMV 或情况不明 CMV 的孕妇和她们的胎儿 接受血清CMV 供体组织的CMV 患者 allo BMT或实体器官移植 CMV 的潜在BMT受体 67 冷冻血浆 台湾 一 用血原则 1 血浆交换治疗 血液透析或其它患者用以维持血压 2 Protein LossNephropathy enteropathy及急慢性肝病病患血清中白蛋白浓度小于2 5gm dl与利尿剂并用以增加排尿者 3 烧伤病患 二十四小时后 补充流失体液 4 治疗急性低血压休克或腹腔穿刺后之低血压 5 治疗稳定性凝血因子缺乏之患者 6 低蛋白血症 Hypoproteinemia 血清中TotalProtein小于5 2gm dl Albumin小于2 5gm dl者 且有水肿或休克者 二 必要条件 1 血压下降正常的20 或收缩压小于100mmHg 2 每周应追踪检查血清TotalProtein及Albumin 三 输血反应检查 应具备 68 冷沉淀 香港 6 30u d 取决于临床情况下 不同疾病靶因子的水平vW病 存在DDAVP或因子浓度不够 明显的纤维蛋白原缺乏 1g L 功能不全 明显的FVIII因子缺乏 69 冷冻沉淀品 台湾 一 用血原则 1 第八凝血因子小于正常的30 者 如HemophiliaA 2 VonWillebrand sDisease有出血或接受手术者 3 纤维蛋白原浓度小于100mg dl者 4 心脏手术后有出血现象 但输新鲜冷冻血浆无法医治者 5 第十三凝血因子缺乏者 二 必要条件 输血前及输血后十二小时之内应测定第八凝血因子 纤维蛋白原及第十三凝血因子 三 输血反应检查 应具备 70 一个临床医师在基于于其它考虑时也可以给予患者血液及其制品 但必须在患者的病历中写明原由 为了评价输注的效果 输完后做适当的实验室检查是必须的 伊丽莎白医院 71 输血疗效评估 全血及红细胞血小板白细胞新鲜冰冻血浆 72 全血及红细胞疗效评估 急性贫血全血 体重 0 7 预计增加Hct 2000 7 成人血容量约占体重的7 200 1单位全血 预计增加 预计值 现有值慢性贫血100ml红细胞使血红蛋白增加6g L 成人患者要增加20 30g L 可输400ml 贫血症状改善 73 血小板疗效评估 1U约含2 1010个血小板 10U即是2 1011 成人一次输注量 至少需要10u以上 输注的血小板起到止血作用 外周血要保持一定数量的血小板预防出血 如果输注量少起不到止血作用 也不会升高血小板数量 输注前可用下列公式计算血小板输注量 输入的血小板数预计增加值 0 67循环血容量 ml 1030 67是系数 正常情况下输入的血小板约1 3在脾脏贮留 2 3在血液循环中 74 血小板疗效评估 恢复率 用百分值 表示 输后血小板增加值 血容量恢复率 100 输入的血小板总数输注后1小时恢复率 15 20 可认为输注无效 75 血小板疗效评估 校正血小板计数增加值 CCI 输后血小板增加值 体表面积 m2 CCI 输入的血小板总数 1011 CCI1小时 7 5 24小时 4 5 为输注无效 76 血小板输注效果评估 治疗性输血 控制出血预防性输血 提高循环量正常值 7到25 20 到70 77 CCI和输血后恢复 78 血小板输注无效因素及评估 临床 脾肿大感染发热出血DIC静脉闭塞性疾病TTP 药物相关 两性霉素万古霉素环丙沙星肝素免疫性 抗 HLA抗体抗 血小板抗体ABO未配型 79 白细胞输注疗效评估 评价输注效果主要是观察临床疗效 包括感染是否控制 体温是否下降等 因为输入的粒细胞在血液循环中迅速地分布到循